ASUHAN KEPERAWATAN

RSUD Dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Ds. L, Kuala Kapuas
No. Medical Record : 02.52.XX
Tanggal Masuk : 19 November 2019
Tanggal Pengkajian : 21 November 2019
Diagnosa Medis : Stroke Infark

B. IdentitasPenanggungJawab
Nama : Tn. D
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Ds. L, Kuala Kapuas

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Kelemahan
2. Riawayat Penyakit Sekarang :
P: Keluarga Klien mengatakan pada hari Sabtu tanggal 16/11/2019
pasien sakit kepala, muntah 1x, kemudian terjatuh saat sedang
duduk. Kemudian keluarga membawa klien ke Puskesmas L,
 selama 3 hari klien di rawat. Karena tidak ada perubahan, klien
kemudian dirujuk ke RS Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala
Kapuas.
Q : Klien tidak mampu untuk menggerakan tangan dan kaki bagian
kiri. Menurut keluarga klien, kelemahan klien ini semakin berat
terjadi 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
R : Keluarga klien mengatakan kelemahan tubuh yang sangat
Nampak terlihat di tubuh bagian sebelah kiri
S : Skala otot klien
1 4
1 4
T : Keluarga klien mengatakan kelemahan ini terjadi sudah 6
bulan yang lalu, tetapi semakin berat sejak 5 hari yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan, klien memang memiliki riwayat
Hipertensi, klien rutin meminum obat hipertensi yang diberikan
oleh perawat di desa klien. Selama klien mengalami kelemahan,
klien tidak pernah berobat ke Puskesmas karena jauh.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Menurut keluarga klien dalam keluargannya ada yang menderita
hipertensi yaitu orang tua klien dan klien memiliki 5 orang anak
dan anak pertama Ny.M menderita hipertensi. Keluarga
mengatakan tidak mengetahui apakah di keluarganya ada yang
menderita diabetes mellitus.

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Selama

Sakit Sakit

1 Nutrisi
a.BB dan TB Tidak terkaji Tidak Terkaji
b.Diet
 Nasi, ikan, Diet susu
sayur
c.Kemampuan
- mengunyah

- menelan
Klien mampu
- bantuan total mengunyah Tidak mampu
Sebagian mengunyah
Klien mampu
menelan Tidak mampu
d.Frekuensi menelan
e.Porsi makan Sebagian, klien
disuapi oleh Bantuan total
f.Makanan yang keluarga
menimbulkan alergi
g.Makanan yang
disukai 3x / hari
1 porsi
6x / hari
200 cc
Tidak ada

Tidak ada
Sayur
kecambah
Tidak terkaji

2 Cairan
a.Intake
- oral
* Jenis
* Jumlah
Air putih Air putih
Cc / hari
- intravena Tidak tentu 150-200 cc/hari
* Jenis
* Jumlah
Cc / hari
-
- NaCl 0,9%
1000 cc/24 jam

3 Eliminasi
 a.BAB
* Frekuensi 2 hari sekali Tidak ada
* Konsistensi Lunak Tidak ada
* Warna Kuning Tidak ada
* Keluhan Tidak ada -
* Bantuan total/ Sebagian -
Sebagian
b.BAK
* Frekuensi 4-5 x/ hari Tidak terkaji
* Warna Putih Kuning muda
kekuning-
kuningan
Tidak terkaji
* Jumlah Tidak ada Tidak terkaji

Sebagian
* Keluhan Tidak ada
* Bantuan total
/ sebagian Total

4 Istirahat Tidur
a.Mulai tidur Siang sekitar Tidak terkaji
jam 11-12.
Dan malam
sekitar jam
7.30 malam
b.Lama tidur
Sekitar 8-9 jam
c.Kesulitan sehari
Tidak terkaji
memulai tidur
Tidak ada
d.Gangguan
tidur
e.Kebiasaan Tidak terkaji
sebelum tidur Tidak ada

Tidak terkaji
 Berdoa
Tidak terkaji

5 Personal Hygiene
2x / hari 1x/ hari (diseka)
a.Mandi

b.Gosok gigi
c.Cuci rambut 2x/ hari Tidak ada
d.Gunting kuku
2x seminggu Tidak ada
e.Ganti pakaian 1x seminggu/2 Tidak ada
minggu
2x sehari
2 hari sekali

6 Aktivitas
a.Mobilitas fisik Aktivitas Aktivitas sehari
sehari hari hari dibantu total
klien bisa oleh keluarga dan
melakukan perawat
aktivitas
sendiri, tetapi
tetap dibantu
sebagian oleh
keluarga
Tidak pernah
Tidak pernah

Tidak pernah
-
b.Olahraga
c.Rekreasi

E. Data Psikologis
Kondisi klien lemah. Klien hanya berbicara satu dua kata jika ditanya
dan kurang jelas. Saat ditanyakan apakah klien merasa sakit, klien
hanya menjawab iya.
F. Data Sosial
Anak klien mengatakan sebelum sakit, di rumah klien dapat
berkomunikasi baik dengan keluarga, maupun tetangga. Saat ini klien
kurang mampu berkomunikasi menggunakan bahasa verbal dan non
verbal dengan keluarga, perawat dan dokter, saat bicara satu dua kata,
Nampak lidah pelo sebelah kiri.

G. Data Spiritual
Klien beragama islam dan taat melakukan ibadah sholat. Selama
dirumah sakit klien tidak dapat melakukan ibadah sholat.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : pasien tampak lemah
2. Tanda tanda vital :
a. Tekanan darah : 150/ 80 Mmhg
b. Nadi : 76 x/ menit
c. Respirasi : 26 x/ menit
d. Temperatur : 36,70C
e. Saturasi oksigen : 98 % ( dengan O2 nasal kanal 2 lpm )
3. Kesadaran :
a. Kualitatif : Apatis
b. Kuantitatif : GCS E 3 V 4 M 5 Total : 13
4. Kepala dan muka
Pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi :
Kepala bersih,bentuk kepala dan muka simetris,distribusi
rambut banyak,warna rambut hitam dan setengah beruban.
b. Palpasi :
Keadaan rambut kuat, tidak teraba massa, nyeri tidak ada, tidak
tedapat tumor atau bekas luka.
5. Kulit
a. Inspeksi :
 Warna kulit coklat, terdapat luka darah beku kecil dijari
telunjuk kiri, edema tidak ada dan tidak ada tanda tanda
peradangan.

b. Palpasi :
Turgor kulit baik, CRT <2 dtk, tidak ada nyeri tekan dikulit.
6. Mata
a. Inspeksi :
Bola mata simetris,peregrakan bola mata tidak dapat dinilai,
ada reflek pupil terhadap cahaya, kornea terlihat keruh,
konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterikserta tidak
tampak tanda – tanda peradangan pada kedua mata klien.
b. Palpasi :
Tidak teraba ada penekanan pada bola mata, tidak ada nyeri
tekan pada kedua mata
7. Hidung
a. Inspeksi :
Letak hidung tampak simetris, tidak ada peradangan pada
daerah hidung, fungsi penciuman sulit dinilai, serumen hidung
tdak terlihat, tidak terdapat cairan keluar dari rongga hidung,
tidak ada polip, kllien bernafas menggunakan alat bantu
oksigen 2lpm dengan nasal kanul.
b. Palpasi :
Tidak teraba nyeri tekan didaerah sekitar hidung
8. Telinga
a. Inspeksi :
Letak telinga dan daun telinga simetris, tidak terdapat
peradangan dikedua telinga, fungsi pendengaran sulit dinilai,
serumen tampak sedikit, tidak terlihat ada cairan dikedua
telinga klien, dan klien tidak menggunakan alat bantu dengar.
b. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dikedua telinga
9. Mulut dan gigi
a. Inspeksi :
Bibir klien berwarna pucat, tampak kering, mulut tampak
kotor, terdapat caries di gigi klien, gusi baik dan tidak telihat
ada perdarahan, lidah baik, fungsi pengecapan sulit dinilai.
10. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk leher klien simetris, tidak tampak ada pembengkakan
dan jaringan parut pada daerah leher klien,tidak teraba masa,
distensi vena jugularis tidak ada, klien tidak bisa menggerakan
lehernya.
b. Palpasi :
Tidak terdapat benjolan pada leher, tidak ada pembengkakan
kelenjar limfe dan tiroid.
11. Dada
a. Inspeksi :
Bentuk dada simetris, gerakan dinding dada normal, klien tidak
terlihat sesak, tidak ada batuk, frekuensi pernafasan 26 x /
menit, tidak ada penggunaaan oto-oto pernafasan
b. Palpasi :
Pergerakan dinding dada simetris. Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi :
Hipersonor di seluruh lapang dada
d. Auskultasi :
Irama paru vesikuler, ronchi ( - ), whezzing ( - ), suara s1 dan
s2 tunggal.
12. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk abdomen simetris, tidak ada edema, tidak ada luka dan
tidak ada asites
b. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan abdomen
 c. Perkusi :
Timpani, kembung tidak ada
d. Auskultasi :
Peristaltik normal, bising usus 4x/menit
13. Genetalia
a. Inspeksi :
Genetalia bersih, tidak terdapat lesi dan tidak terpasang
cateter,klien BAK spontan dengan popok
b. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan didaerah pubis
14. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi :
Terlihat ada keterbatasan gerak anggota gerak atas dan bawah
pada ekstremitas kiri, edema tidak ada
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi, klien terpasang cairan
infus NaCL di ekstremitas atas kiri.
b. Palpasi :
Tidak ada nteri tekan pada daerah eketremitas atas dan bawah.
Skala otot :
1 4
1 4

Keterangan :
1 = Paralisis sempurna
2 = Tidak ada gerakan,kontraksi otot dapat dilihat
3 = Gerakan otot penuh melawan gravitasi
4 = Gerakan normal melawan gravitasi
5 = Gerakan penuh normal melawan gravitasi dan tahanan
6 = Kekuatan otot normal
II. Data Penunjang
A. Laboratorium
Hasil laboratorium tanggal 20/ 11 / 2019
Darah Lengkap Kimia Darah Elektrolit

Hb 12.1 g / dl Ur 79 mg / dl Na + 139 mmol / L

WBC 6.90 10/ uL Cr 1.08 mg/dl K+ 5.2 mmol / L

RBC 3.83 10 / uL Kol 344 mg / dl Cl + 104 mmol / L

HCT 34,3 % Tgl 397 mg / dl

PLT 266 10 / uL HbA1c 11.8 %

B. Therapy
Infus NaCL 0,9 % 1500 cc / 24 jam ( 20 tpm makro )
Injeksi Citicholin 500 mg / 8 jam
Injeksi Mecobolamin 1x1 gr
P/ O :
Aspilet 1x100mg
CPG 1x75 mg
Atorvastatin 1x40mg
C. Fisioterapi / hari

III. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Gangguan aliran Inefektif perfusi

darah arteri dan jaringan
Keluarga klien vena cerebral
mengatakan ekestremitas
kirinya masih lemah
DO :
a. Klien tampak lemah
b. Hemiparise di
ekstremitas sebelah
 kanan
c. ADL sebagian dibantu
oleh keluarga dan
perawat
d. Bicara agak pelo ke
kiri

e. GCS: E3 V4 M5
apatis

2 DS: Penurunan Kerusakan

kekuatan otot mobilitas fisik
Keluarga klien mengeluh
badan sebelah kiri klien
lemah untuk diangkat
DO :
a. Klien tampak lemah
b. Hemiparise
ekstremitas kanan
c. Terpasang cairan
intravena di ektremitas
sebelah kiri
d. Skala otot :
1111 4444

1111 4444

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Inefektif perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan
aliran darah arteri dan vena
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot

V. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing

 Intervention
Classification)

1 Inefektif Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau ttv

perfusi keperawatan selama 2 x 24
2. Monitor
jaringan jam diharapkan perfusi
adanya
cerebral b/d jaringan cerebral efektif
peningkatan
gangguan
Kriteria hasil : TIK
aliran darah
arteri dan vena Indikator IR ER 3. Pantau status

a. Hemiparese 2 3 neurologis

berkurang/ 4. Berikan posisi

hilang kepala lebih
b. Mampu tinggi 30
melakukan derajat dan
1 2
ADL dalam posisi
c. Bicara anatomis
tidak pelo
5. Berikan obat
3 4 sesuai medikasi
:
Keterangan :

Inj. Citicholin
1.Keluhan ekstrim
500 mg / 8 jam
2. Keluhan berat
P/O :
3. Keluhan sedang
CPG 1 x 75 mg
4. Keluhan ringan

5. Tidak ada keluhan

2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji

mobilitas fisik keperawatan 2 x 24 jam kemampuan
b/d penurunan diharapakan mobilitas fisik klien dalam
kekuatan otot dalam rentang normal. mobilisasi

Kriteria hasil : 2. Pantau ttv

selama latihan
Mobility Level
dan sesudah
Indicator IR ER
a. Geraka 1 2 latihan

n Otot 3. Dampingi dan

b. Geraka bantu klien saat
n 1 2 mobilisasi dan
Sendi bantu penuhi
c. Ambula ADL klien
si 1 2
berjalan 1 2 4. Ajarkan klien

d. Ambu cara merubah

lasi posisi dan

kursi berikan

roda bantuan jika

Keterangan : diperlukan

1.Keluhan ekstrim 5. Kolaborasi

dengan ahli
2. Keluhan berat
terapi fisik
3. Keluhan sedang untuk
melakukan
4. Keluhan ringan
latihan ROM
5. Tidak ada keluhan dan ambulasi
kepada klien

6. Berikan alat
bantu apabila
klien
memerlukan.
VI. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan

1 Inefektif 1. Memantau ttv S:

perfusi
2. Memonitor Keluarga Klien mengatakan
jaringan
adanya kalau badan klien masih
serebral b/d
peningkatan lemah, tetapi tangan kanan
gangguan
TIK masih bisa bergerak sedikit.
aliran darah
arteri dan 3. Memantau O:
vena status
a. Klien masih tampak
neurologis
lemah
4. Memberikan
b. Hemiparese ekstremitas
posisi kepala
kiri
lebih tinggi 30
derajat dan c. ADL masih dibantu oleh
dalam posisi perawat dan keluarga
anatomis
A: Masalah belum teratasi
5. Memberikan
Indikator IR ER
obat sesuai
a. Hemiparese 3 3
medikasi :
berkurang/
Inj. Citicholin hilang
500 mg/8 jam b. Mampu
melakukan
P/O : 1 1
ADL
CPG 1 x 75 c. Bicara
mg tidak pelo
 3 3

P : Intervensi dilanjutkan

2 Kerusakan 1. Mengkaji S:
mobilitas fisik kemampuan
Keluarga Klien mengatakan
b/d penurunan klien dalam
kalau badan klien masih
kekuatan otot mobilisasi
lemah
2. Mendampingi
dan
membantu O:
memenuhi
1. Klien tampak lemah
ADL klien
2. Hemiparese ekstremitas
3. Membantu
kiri
klien merubah
posisi dan 3. Klien belum mampu
memeberikan mengikuti latihan yang
bantuan jika diberikan
diperlukan
A : Masalah belum teratasi
4. Berkolaborasi
dengan ahli
terapis fisik Indicator I ER
untuk R
a. Gerakan 1 2
melakukan
Otot
latihan ROM
b. Gerakan 1 2
dan ambulasi
Sendi
pada klien

c. Ambulasi 1 1
berjalan
 P : Intervensi dilanjutkan

VII. Catatan Perkembangan

No Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan

1 Jumat, Inefektif 1. Memantau ttv S:

22/11/ perfusi 1. Memonitor adanya
Keluarga klien
2019 jaringan peningkatan TIK
mengatakan badannya
serebral b/d 2. Memantau status
Jam: masih terasa lemah
gangguan neurologis
08.00 aliran darah 3. Memberikan O:
WIB arteri dan vena posisi kepala lebih
a. Klien masih tampak
tinggi 30 derajat
lemah
4. Memberikan obat
sesuai medikasi b. TTV stabil
Inj. Citicholin 500
TD: 140/96 Mmhg
mg/ iv
P/O CPG 1x 75 HR: 76x/mnt
mg
RR: 22x/mnt

S. 36,5 C

SpO2. 98 % dengan
O2 2 lpm

c. Kien dalam posisi

 head up 30 derajat

d. Kesadaran GCS 15

E4V5M6 afasia

A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

2 11.00 Kerusakan 1. Mengkaji S:

WIB mibiltas fisik kemampuan klien
Keluarga klien
b/d penurunan dalam mobiisasi
mengatakan ekstremitas
kekuatan otot
2. Memantau TTV kiri tidak bisa
selama latiham digerakkan
dan sesudah
O:
latihan
a. Klien tampak lemah
3. Mendampingi
klien saat b. Klien mampu
membantu mengangkat tangan
memenuhi ADL sebelah kiri
klien
c. TTV dalam rentang
4. Mengajarkan normal
keluarga klien cara
d. Klien latihan ROM
merubah posisi
pasif dengan
dan berikan
bantuan fisioterapis
bantuan bila perlu
dan perawat
 5. Berkolaborasi e. Skala otot
dengan ahli terapis
1111 4444
fisik untuk
melakukan latihan 1111 4444
ROM dan
ambulasi pada
klien f. Klien dalam posisi
semifowler
6. Memberikan alat
bantu apabila
diperlukan
A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

Sabtu, Inefektif 1. Memantau ttv S:

23/11/ perfusi 5. Memonitor adanya
Keluarga klien
2019 jaringan peningkatan TIK
mengatakan badannya
serebral b/d 6. Memantau status
Jam masih terasa lemah
gangguan neurologis
08.00
aliran darah 7. Memberikan O:
WIB
arteri dan vena posisi kepala lebih
e. Klien masih tampak
tinggi 30 derajat
lemah
8. Memberikan obat
sesuai medikasi f. TTV stabil
Inj. Citicholin 500
TD: 140/96 Mmhg
mg/ iv
P/O CPG 1x 75 HR: 76x/mnt
mg
RR: 22x/mnt

S. 36,5 C
 SpO2. 98 % dengan
O2 2 lpm

g. Kien dalam posisi

head up 30 derajat

h. Kesadaran GCS 15

E4V5M6 afasia

A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

Kerusakan 7. Mengkaji S:
mibiltas fisik kemampuan klien
Keluarga klien
b/d penurunan dalam mobiisasi
mengatakan ekstremitas
kekuatan otot
8. Memantau TTV kiri tidak bisa
selama latiham digerakkan
dan sesudah
O:
latihan
g. Klien tampak lemah
9. Mendampingi
klien saat h. Klien mampu
membantu mengangkat tangan
memenuhi ADL sebelah kiri
klien
i. TTV dalam rentang
10. Mengajarkan normal
keluarga klien cara
j. Klien latihan ROM
 merubah posisi pasif dengan
dan berikan bantuan fisioterapis
bantuan bila perlu dan perawat

11. Berkolaborasi k. Skala otot

dengan ahli terapis
1111 4444
fisik untuk
melakukan latihan 1111 4444
ROM dan
ambulasi pada
klien l. Klien dalam posisi
semifowler
12. Memberikan alat
bantu apabila
diperlukan
A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan