ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

NY.Y POST SC DENGAN INDIKISAI HbsAg

DI RUANG NIFAS 1 RSUD Dr.H. MOCH ANSARI SALE BANJARMASIN

TAHUN 2019

OLEH :

NOVITA KARINA, S.Kep

NIM 19.31.1322

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

TAHUN 2019-2020

1
 2

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

NY.Y POST SC DENGAN INDIKISAI HbsAg

DI RUANG NIFAS 1 RSUD Dr.H. MOCH ANSARI SALE BANJARMASIN

TAHUN 2019

OLEH :

NOVITA KARINA, S.Kep

NIM 19.31.1322

Banjarmasin, Desember 2019

MENGETAHUI :

Clinical Teacher Clinical Instructure

(Eka Yusvinasari.,S.Kep.,Ns) (Nurdina.,S.Kep.,Ns)

 3

LEMBAR KONSULTASI

No Hari/tanggal Saran Paraf

 4

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN POST SC

DI RUANG MERPATI RS IDAMAN BANJARBARU

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. U
Umur : 31 tahun
Status marital : Menikah
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar, Indonesia
Alamat : Komp. Mantuil Raya blok 13 no 73
Tanggal masuk RS : 26 Desember 2019
Tanggal pengkajian : 27 desember 2019
NO CM :4406xx
Diagnosa medis : G2P1A0 42 Mgg Inpartu fase laten

B. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.H
Umur : 3Tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Komp. Mantuil Raya blok 13 no 73

C. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama.
Pasien mengatakan nyeri luka bagian post operasinya.
P : luka post op sc
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
 5

S : nyeri sedang (4), skala nyeri 1-10

T : nyeri hilang timbul, dengan durasi tidak menentu
2. Riwayat penyakit sekarang.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 desember 2019
Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka post operasinya.
Panjang luka ±10cm tampak tertupup perban, Sebelumnya
pasien masuk IGD dengan keluhan mules-mules, keluar lendir
darah, kala II tidak ada kemajuan, dan pasien positif HbsAg.
kemudian di sarankan oleh dokter unuk melakukan sc.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakatn ini adalah kehamilan kedua nya.
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarga bapak nya
memiliki riwayat hipertensi.
5. Riwayat obserti dan genikologi
a. Riwayat kehamilan yang lalu
Pasien mengatakan kalau ini adalah kehamilannya yang
kedua dan pasien mengatankan bahwa klien tidak pernah
mengalami keguguran, pasien juga mengatakan mengalami
penambahan berat badan selama masa kehamilan, pasien
rutin melakukan pemeriksaan kehamilan
 6

b. Riwayat persalinan

no tgl partus umur jenis penolong jenis masalah

hamil partus kelami hamil lahir nifas bayi keadaan
1 24 40 Normal Bidan Perempuan Pasien rutin Tida Baik Hidup Hidup
September minggu melakukan k
pemeriksaan
2014 cacat
kehamilan
2 26 42 Sc Dokter Perempuan Sering Tidak Baik Hidup Hidup
desember Minggu Indikasi pusing dan Cacat
2019 HbsAg Mual-mual

c. Riwayat persalinan sekarang

Pasien melakukan persalian secara sc pada tanggal 26 Desember 2019
pukul 08.56 WITA dan selesai pada 10.46 WITA operasi berlangsung
selama 1 jam selama persalinan tidak ada komplikasi,
APGAR SKOR
A :2
P :2
G :2
A :2
R :2
d. Riwayat genikologi
1) Riwayat menstuasi
Pasien mengatakan kalau siklus haidnya normal (silkus 28hari)
lama haid biasanya 3-5 hari sipat darah berwaran merah tua dan
ada sedikit gumpalan , pasien mengatakan kalau ia sering nyeri
selama haid tetapi hanya pada hari pertama sampai hari kedua haid.

2) Riwayat pernikahan
Pasien menikah 1 kali dengan suaminya yang sekarang 8 Tahun
yang lalu
 7

3) Riwayat keluarga berencana

Pasien mengatakan setelah menikah mengunakan alat kontrasepsi
suntik 3 bulan. Pasien mengatakan setelah melahirkan akan
mengunakan alat kontasepsi pil KB dan rencan memiliki anak
hanya 2.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : lemah
Tingkat kesadaran : Compos mentis (4.5,6)
TTV
a. TD : 110/70mmHg
b. N : 89x/menit
c. R : 19x/menit
d. T : 36,4◦c

2. Kepala :
 Inspeksi :
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, tidak ada trauma ,
tidak ada terdapat ketombe dan kutu di kulit kepala, warna rambut
pasien hitam, distribusi rambut merata, dan bentuk kepala bulat
serta rambut tampak panjang .

 Palpasi:
Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, nyeri tekan (-), tidak
adanya perubahan kontur tengkorak, atau diskontinuitas
tengkorak.

3. Mata
Kedua mata tampak simetris, pergerakan bola mata simetris,tidak
ada benjolan/odema, distribusi bulu alis merata. Di sekitar
 8

kelopak mata terdapat kantung mata. Konjungtiva anemis (-),

sklera berwarna putih.

4. Telinga
Kebersihan cukup, kedua daun telinga pasien tampak simetris,
tidak ada terdapat lesi atau bekas luka pada telinga dan sekitarnya,
tidak ada terdapat darah atau sekret yang keluar di daun telinga
pasien.

5. Hidung
Bentuk hidung normal, fungsi hidung baik klien dapat
membedakan aroma, tidak ada polif, tidak ada secret.

6. Mulut dan Tenggorokan

Keadaan mulut bersih, Warna bibir tampak kecoklatan merah
muda, tampak kering (pecah-pecah), tidak tampak sianosis, posisi
lidah tepat ada di tengah, fungsi mengunyah baik klien dapat
membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit dan asam,
lidah berwarna merah muda.

7. Leher
 Inspeksi:
Leher tampak simetris, tidak ada terdapat bekas luka pada leher,
tidak ada pergeseran trakea, tidak ada pembesaran kelenjar
gondok, tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid
 Palpasi:
Trakea tidak bergeser dan saat di palpasi tidak terasa nyeri, dan
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Dada
 Inspeksi:
Dada tampak simetris, pergerakan dinding dada simetris,
 9

 Palpasi:
Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara pasien,
taktil primitus bergetar sama kiri dan kanan,
 Pertusi
pertusi sonor kiri dan kanan sama
auskultasi
tidak ada bunyi nafas tambahan, nafas vesikuler, bunyi jantung s1
dan s2 tunggal .
payudara : puting susu tampak menunjol, payudara klien tampak
bersih, ASI keluar masih sedikit

9. Abdomen
 Inspeksi
Abdomen pasien tampak rata dan tampak ada luka post op sc
dengan panjang 10 cm,
P : luka post op sc
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
S : nyeri sedang (4), skala nyeri 1-10
T : nyeri hilang timbul, dengan durasi tidak menentu
 Palpasi
ada nyeri tekan pada abdomen, uterus teraba keras
 Auskultasi
Bising usus 10x/mnt

10. Genetalia
Vulva klien mengeluarkan darah, terpasang pembalut dan
terpasang DC
11. Kulit
Warna kulit sawo mateng, kulit tampak bersih dan lembab. Tugor
kulit lembab, tekstur kulit halus, tidak ada odem.
 10

12. Kuku
Kuku tampak bersih, tidak panjang, CRT 1 detik

13. Ekstremitas
ROM pasien baik, pasien belum bisa berjalan, miring kiri kanan
dan duduk dikarenakan masih dalam masa observasi dan karena
adanya nyeri pada bagian post sc. kemampuan mengenggam kuat,
otot ekstremitas bagian atas kiri dan kanan baik.
Skala Kekuatan Otot

5 5
5 5

14. Pola aktifitas sehari –hari

Aktifitas Sebelum Hamil Ketika Hamil

1. Makan
- Frekuensi 1-3 kali 1-3 kali
- Jumlah 1 porsi ½ porsi
- Jenis Nasi+ Lauk + sayur Nasi + sayur +
Lauk
2. Minum
- Kwantitas Tidak menentu Sering (6-10 Gelas)
- Jenis Air putih Air putih
3. BAK
- Frekuensi 1-2 kali sehari 1-2 kali sehari
- Warna Kuning Kuning ke orienan

4. BAB
- Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
- Warna Kuning Kuning
5. Mandi
- Frekuensi 2-3 kali sehari 2-3 kali sehari
- Gosok Ggigi 2-3 kali sehari 2-3 kali sehari
 11

6. Tidur
- Frekuensi 2 kali sehari Tidak menentu
- Siang : 14.00-16.00
- Malam 22.00-05.00
- Gangguan Tidak ada Rasa tidak nyaman

Skala Aktivitas

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan Minum 
Mandi 
Eliminasi (BAK&BAB) 
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Pindah 
Ambulasi 
Ket :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4. Tergantung total

15. Aspek psikososial dan spiritual

a. Persepsi pasien
Pasien mengatakan bahwa ia sangat senang telah memiliki anak
perempuan dan bayi nya yang baru lahir, Pasien terlihat pasrah dengan
kondisi kesehatanya yang mengalami perubahan. Pasien mengatakan
hanya bisa bersabar.

b. Konsep diri
Pasien adalah seorang perempuan pasien senang menjadi seorang ibu,
pasien merasa bahagian telah memiliki seorang anak.
 12

c. Hubungan komunikasi
Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan keluarga.
Komunikasi pasien dengan perawat dan dokter pun cukup aktif.

d. Data Spiritual
Pasien mengatakan kalau dirumahnya ia selalu melakukan ibadah lima
waktu secara rutin saat sakit pasien beribadah dan berdoa di tempat
tidur.

e. Perubahan psiologis
Pasien terlihat pasrah dengan kondisi kesehatanya yang mengalami
perubahan. Klien mengatakan hanya bisa bersabar dan berusaha untuk
cepat sembuh supaya dapat mengendong anaknya

f. Tingkat pengetahuan tentang perawatan nifas

Pasien mengatakan mengetahui tentang perawatan nifas dari ibu
pasien dan pasien juga msih belajar tentang perawatan nifas.

Pemeriksaan penunjang
Hasil lab
darah lenkap
Hemogoblin 12,8 12.0-16.0 g/dl
 13

Lekosit 12.2 (+) 3-15 ribu/ul

Hematokrit 37.9 36.0-48.0 %
Eritrosit 4.75 4-5 Juta/ul
MED 3.1 2-15 %
Limfosit 13,6 20-40 %
Granula 87,3 40-60 %
Trombosit 184 150-400 Ribu/ul
MCV 79,8 79-99 fL
PDW 17.4(+) 9-17 Fl
NEUT% 76(+) 50-70 %
NEUT# 9.3 2-7.7 10^3/Ul

Therapy Injeksi
Ceftriaxone 2x1
Keterolac 3x30
As.Mefenamat 3x1
Rl 24 tpm

II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : agen injuri Nyeri Akut

Pasien mengatakan nyeri luka bagian post fisik (luka
operasinya. post op)
P : luka post op sc
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
S : nyeri sedang (4), skala nyeri 1-10
T : nyeri hilang timbul, dengan durasi tidak
menentu.

DO
1. Pasien tampak meringis
2. Panjang luka post SC 10 cm
3. Terdapat nyeri tekan abdomen

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 14

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (luka post op sc)

IV. NCP (NURSING CARE PLANNING)

No DX NOC NIC
Keperawatan (OUT COME) (NURSING INTERVENTION
CLASIFICATION)
1 Nyeri akut setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara
berhubungan keperawatan selama 1x24 jam komprehensif, termasuk
dengan agen diharapkan nyeri teratasi, lokasi, frekuensi, kualitas, dan
injuri fisik (luka dengan factor presipitasi
post op) criteria hasil : 2. Kaji tipe dan sumber nyeri
Indikator Ir Er untuk menentukan intervensi
 Kualitas 3 5 3. Observasi reaksi nonverbal
nyeri dari ketidaknyamanan
 Frekuensi 3 5 4. Gunakan teknik komunikasi
nyeri tarapeutik untuk mengetahui
 Mengeluh 3 5 pengalaman nyeri pasien
adanya nyeri 5. Ajarkan pasien teknik
keterangan relaksasi untuk mengontrol
1. Keluhan ekstrim nyeri (non farmakologis :
2. Keluhan berat relaksasi)
3. Keluhan sedang 6. Kolaborasi dengan dokter
4. Keluhan ringan untuk pemberian analgetik
5. Tidak ada keluhan

V. IMPLEMENTSI

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Nyeri akut Selasa 27 Desember 2019 S:
berhubungan 08.15 WITA - Pasien mengatakan nyeri pada
dengan agen bagian perut bawah pada jahitan
injuri fisik (luka 1. Mengkaji nyeri secara post sc, nyeri hilang timbul.
post sc) komprehensif, termasuk - Pasien mengatakan susah
lokasi, frekuensi, menggerkan kaki nya karena
kualitas, dan factor rasa nyerinya
presipitasi. - Pasien mengatakan nyeri nya
Hasil : Nyeri pada seperti ditusuk-tusuk (nyut-
bagian jahitan post sc, nyutan)
frekuensi tidak menentu, O :
 15

kualitas seperti distusuk- 1. Pasien tampak meringis

tusuk. 2. P : luka post sc
2. menggunakan teknik Q : nyeri seperti disayat-
komunikasi tarapeutik sayat
untuk mengetahui R : perut bagian bawah
pengalaman nyeri pasien S : nyeri sedang (5), skala
3. Mengkaaji tipe dan nyeri 1-10
sumber nyeri untuk T : nyari hilang timbul,
menentukan intervensi A : maslah belum teratasi
Hasil : bagian perut Indikator Ir Er
bawah pada jahitan post  Kualitas nyeri 3 5
sc  Frekuensi nyeri 3 5
4. mengbservasi reaksi  Mengeluh 3 5
nonverbal dari adanya nyeri
ketidaknyamanan keterangan
Hasil : Pasien sesekali P : lanjutkan intervensi 1,3,4
meringis, dan nampak dan
tidak nyaman, tangan  Anjurkan untuk aktivitas
sambil mengelus2 perut ringan seperti menonton
bagian bawah. fliem dan mendengarkan
5. Mengajarkan pasien musik/lagu rohani untuk
teknik relaksasi untuk mnegalihkan rasa nyeri
mengontrol nyeri (non  Memonitor ttv pasien
farmakologis : relaksasi)  Memberikan terapi sesuai
Hasil : pasien mengikuti instruksi dokter
intruksi dari perawat.
6. Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
analgetik
Hasil : pemberian obat
Ketorolac inj. Tiap 8 jam
 16

CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Intervensi Catatan Perkembangan

Keperawatan Paraf
1 Nyeri akut Jum’at, 27 Desember 2019 S:
berhubungan 10.25 WITA - Pasien mengatakan masih
dengan agen 1. Mengkaji nyeri secara merasakan nyeri pada bagian
injuri fisik (luka komprehensif, termasuk post sc nya
lokasi, frekuensi,
post op) - Pasien mengatakan bila nyeri
kualitas, dan factor
presipitasi ada pasien mengucap
2. Memonitor TTV pasien istighfar dalam hatinya
TD : 100/70
O:
T : 36.2
RR: 20x/menit 1. Pasien masih tampak
HR : 68x/menit meringis
3. Mengbservasi reaksi
2. P : luka post sc
nonverbal dari
ketidaknyamanan Q : nyeri seperti ditusuk-
Hasil : Pasien sesekali tusuk
masih meringis kesakitan R : perut bagian bawah
4. Mengajarkan pasien
teknik relaksasi untuk S : nyeri sedang (5)
mengontrol nyeri (non T : nyari hilang timbul dan
farmakologis : relaksasi) tidak menentu
Hasil : pasien mengikuti
intruksi dari perawat. A : maslah belum teratasi
5. Menganjurkan pasien Indikator Ir Er
untuk menonton  Kualitas 3 5
fliem/mendengarkan nyeri 3 5
musik untuk mengalihkan  Frekuensi 3 5
rasa nyeri nyeri
 Mengeluh
6. Berkolaborasi dengan adanya nyeri
dokter untuk pemberian P : intervensi dilanjutkan
analgetik
Hasil : pemberian obat
Ketorolac inj. Tiap 8 jam
2 Nyeri akut Jum’at, 27 Desember 2019 S:
berhubungan 12.45 WITA Pasien mengatakan nyeri nya
dengan agen 1.Mengkaji nyeri secara sudah berkurang
injuri fisik (luka komprehensif, termasuk Pasien mnengatakan nyeri tidak
 17

post op) lokasi, frekuensi, kualitas, terlalu berasa saat pasien duduk
dan factor presipitasi denga posisi semi fowler
2.Memonitor TTV pasien
O:
TD : 120/90
T : 36.4 Pasien tampak lebih nyaman
RR: 18x/menit P : luka post sc
HR : 63x/menit
Q : nyeri seperti masih seperti
3.Mengbservasi reaksi
nonverbal dari ditusuk-tusuk
ketidaknyamanan R : perut bagian bawah
Hasil : Pasien tampak lebih
S : nyeri ringan (2)
tenang
4.Mengajarkan pasien teknik T : nyari hilang timbul durasi 2-
relaksasi untuk mengontrol 3 menit
nyeri (non farmakologis :
relaksasi)
Hasil : pasien mengikuti A : masalah belum teratasi
intruksi dari perawat. Indikator Ir Er
5.Menganjurkan pasien  Kualitas 4 5
untuk menonton nyeri
fliem/mendengarkan musik  Frekuensi 4 5
untuk mengalihkan rasa nyeri
nyeri  Mengeluh 4 5
6.Berkolaborasi dengan adanya nyeri
dokter untuk pemberian
analgetik
P : intervensi dilanjutkan
Hasil : pemberian obat
Ketorolac inj. Tiap 8 jam