LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P PADA

GANGGUAN SISTEM INTEGUMENT ETCAUSE ULKUS DIABETIK

DI RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

Disusun Oleh :

Nama : Diah Setyaningsih

NIM : 1811020221

Kelas : 4D Keperawatan S1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDY KEPERAWATAN S1

 2020

A. Definisi Sistem Integumen

Sistem Integumen adalah sistem organ yang membedakan, memisahkan, melindungi, dan
menginformasikan hewan terhadap lingkungan sekitarnya. Sistem Integumen seringkali
merupakan bagian system organ yang terbesar yang mencangkup kulit, rambut, bulu, sisik, kuku,
kelenjar keringat dan produknya (keringat atau lender).
Sistem Integumen berasal dari bahasa Latin “Integumentum” yang berarti Penutup. System
integument terdiri dari organ terbesar dalam tubuh. System integument merupakan system organ
yang luar biasa melindungi struktur internal tubuh dari kerusakan, mencegah dehidrasi, lemak
took dan menghasilkan vitamin dan hormone. Hal ini juga membantu untuk mempertahankan
homeostasis dalam tubuh dengan membantu dalam pengaturan suhu tubuh dan keseimbangan air.

Sistem Integumen adalah garis pertama pertahanan tubuh terhadap bakteri, virus dan
mikroba lainnya. Hal ini juga membantu untuk membrerikan perlindungan dari radiasi ultraviolet
yang berbahaya. Kulit adalah organ sensorik dalam hal ini memiliki reseptor untuk mendeteksi
panas dan dingin, sentuhan, tekanan dan nyeri. Komponen kulit termasuk rambut, kuku, kelenjar
keringat, kelenjar minyak, pembuluh darah, pembuluh getah bening, syaraf dan otot. Mengenai
anatomi system menutupi kulit yang terdiri dari lapisan jaringan epitel (epidermis) yang
didukung oleh lapisan jaringan ikat (dermis) dan lapisan hang mendasari (hypodermis atau
subcutis)

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender, Ulkus juga dapat
disebut sebagai kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit. Adanya kuman
saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala
klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer. (Andyagreeni, 2010)
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Mellitus sebagai sebab utama
morbiditas, mortalitasserta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan
peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetic melalui pembentukan plak atherosclerosis pada
dinding pembuluh darah, (Zaidah, 2005).
B. Etiologi
Ada beberapa hal yang mempengaruhi terjadinya Ulkus Diabetik, yaitu :
 a. Neuropati Diabetik
Adalah kelainan urat saraf akibat DM karena tinggi kadar dalam darah yang bisa merusak
urat saraf penderita dan menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri pada kaki, sehingga
apabila penderita mengalami trauma kadang-kadang tidak terasa. Gejala-gejala Neuropati antara
lain Kesemutan, Rasa Panas, Rasa tebal ditelapak kaki, Kram, dan badan terasa sakit terutama
ketika malam hari.
b. Angiopati Diabetik (Penyempitan Pembuluh Darah)
Pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM mudah menyempit dan tersumbat
oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi di pembuluh darah sedang atau besar pada
tungkai maka tungkai akan mengalami gangren diabetik yaitu luka pada kaki yang merah
kehitaman dan berbau busuk. Adapun angiopati menyebabkan asupan nutrisi, oksigen serta
antibiotic terganggu yang menyebabkan kulit sulit sembuh.
c. Infeksi
Infeksi sering merupakan komplikasi akibat kurangnya aliran listrik neuropati.
(soeparman, 2000)
C. Anatomi Fisiologi Sistem Integumen

1. Kulit

Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut :

1. Pelindung (Proteksi)
 Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan-jaringan
tubuh disebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh-pengaruh luar seperti luka
dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari deselubungi dengan lapisan tipis
lemak, yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-
luka kecil, mencegah zat kimia dan bakteri masuk kedalam tubuh serta menghalau
rangsang-rangsang fisik seperti sinar ultraviolet dari matahari.
2. Penerima Rangsang
Kulit sangat peka terhadap berbagai rangsang sensorik yang berhubungan dengan
sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa
dirasakan melalui ujung-ujung syaraf sensori.
3. Pengatur Panas (Termoregulasi)
Kulit mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh kapiler serta
melalui respirasi yang keduanya dipengaruhi syaraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki
suhu tetap kira-kira 98,6 derajat Fahrenheit atau sekitar 36,5 derajat celcius. Ketika
terjadi perubahan pada suhu luar, darah dan kelenjar keringat kulit mengadakan
penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masing-masing. Pengatur panas adalah salah
satu fungsi kulit sebagai organ antara tubuh dan lingkungan. Panas akan hilang dengan
penguapan keringat.
4. Pengeluaran (Ekskresi)
Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat
yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium, dan zat
kimia lainnya. Kulit dapat menyimpan lemak didalam kelenjar lemak.
5. Penyerapan Terbatas
Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam lemak
dapat terserap ledalam kulit. Hormon yang terdapat pada krim muka dapat masuk melalui
kulit dan mempengaruhi lapisan kult pada tingkatan yang sangat tipis. Penyerapan terjadi
melalui muara kandung rambut dan masuk kedalam saluran kelenjar palit (sebacea),
merembes melalui dinding pembuluh darah kedalam peredaran darah kemudian ke
berbagai organ tubuh lainnya.
6. Penunjang Penampilan
 Fungsi yang terkait dengan kecantikan yaitu keadaan kulit yang tampak halus,
putih dan bersih akan dapat menunjang penampilan. Fungsi lain dari kulit yaitu dapat
mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot
penegak rambut.

Kulit terbagi menjadi 3 lapisan, yaitu :

A. Epidermis

Epidermis merupakan bagian kulit paling luar. Ketebalan epidermis berbeda-beda pada
berbagai bagian tubuh, yang paling tebal berukuran 1 mm misalnya telapak tangan dan telapak
kaki, sedangkan yang paling tipis berukuran o,1 mm yang terdapat pada kelopak mata, pipi, dahi
dan perut. Epidermis melekat erat pada dermis karena fungsional epidermis yaitu memperoleh
zat-zat makanan dan cairan antar sel dari plasma yang merembes melalui dinding-dinding
kapiller dermis ke dalam epidermis. Epidermis dibedakan atas lima lapisan antara lain :

1. Lapisan Tanduk (Stratum Corneum)

Merupakan lapisan epidermis yang paling atas, dan menutupi semua lapisan
epidermis lebih kedalam. Lapisan tanduk terdiri atas beberapa lapis sel pipih, tidak
memiliki inti, tidak mengalami proses metabolisme, tidak berwarna dan sangat sedikit
mengandung air. Pada telapak tangan dan telapak kaki jumlah baris keratinosit jauh lebih
banyak, karena dibagian ini lapisan tanduk jauh lebih tebal.
2. Lapisan Bening (Stratum Lucidum)
Disebut dengan lapisan Barrier, terletak tepat dibawah lapisan tanduk, dan
dianggap sebagai penyambung lapisan tanduk dengan lapisan berbutir.
3. Lapisan Berbulir (Stratum Granulosum)
Tersusun oleh sel-sel keratinosit yang berbentuk kumpatan yang mengandung
butir-butir didalam protoplasmanya, berbulir kasar dan berinti mengerut. Lapisan ini
tampak paling jelas pada kulit telapak tangan dan telapak kaki.
4. Lapisan Bertaju (Stratum Spinosum)
Disebut juga lapisan Malpighi, terdiri atas sel-sel yang saling berhubungan
dengan perantaraan jembatan-jembatan protoplasma berbentuk kubus. Jika sel-sel lapisan
saling berlepasan, maka seakan-akan selnya bertaju. Setiap sel berisi filament-filamen
 kecil yang terdiri atas serabut protein. Sel-sel pada lapisan taju normal, tersusun menjadi
beberapa baris.
5. Lapisan Benih (Stratum Germinativum atau Stratum Basale)
Merupakan lapisan terbawah epidermis, dibentuk oleh satu baris sel torak
(silinder) dengan kedudukan tegak lurus terhadap permukaan dermis. Alas sel-sel torak
ini bergerigi dan bersatu dengan lamina basalis dibawahnya. Pengaruh lamina basalis
cukup besar terhadap pengaturan metabolisme demo-epidermal dan fungsi-fungsi vital
kulit. Didalam lapisan ini sel-sel epidermis bertambah banyak melalui mitosis dan sel-sel
tadi bergeser ke lapisan-lapisan lebih atas, akhirnya menjadi sel tanduk. Didalam lapisan
benih terdapat pula sel-sel bening (Clear Cells, Melanoblas, atau Melanosit) pembuat
pigmen melanin kulit.

Didalam jaringan ini terdapat tipe-tipe sel Epidermis meliputi :

1. Keratinocytes
Substansi terbanyak dari sel-sel epidermis, karena Keratinocytes selalu
mengelupas pada permukaan epidermis, maka harus selalu digunakan. Pergantian
dilakukan oleh aktivitas mitosis dari lapisan basal (dimalam hari). Selama perjalanannya
ke luar menuju permukaan. Keratinocytes berdeferensiasi menjadi keratin filament dalam
sitoplasma. Proses dari basal sampai komeum selama 20-30 hari.
2. Melanocytes
Didapat dari ujung syaraf, memproduksi pigmen melanin yang memberikan
warna coklat pada kulit. Bentuknya silindris, bulat dan panjang, mengandung tirosinase
yang dihasilkan oleh REG, kemudian tirosinose tersebut diolah oleh Aparatus Golgi
menjadi oval granules (melanosomes). Ketika asam amino tirosin berpindah ke dalam
melanosomes, kemudian melanosomes berubah menjadi melanin.
3. Merkel Cells
Banyak terdapat pada daerah kulit yang sedikit rambut (fingertips, oral mucosa,
daerah dasar folikel rambut). Menyebar dilapisan stratum basal yang banyak
mengandung keratinocytes.
4. Langerhans Cells
 Disebut juga Dendritic Cells karena sering bekerja di daerah lapisan stratum spinosum.
Merupakan sel yang mengandung antibodi. Banyaknya 2-4% dari keseluruhan sel
epidermis. Selain itu, juga banyak terdapat dibagian dermis pada lubang mulut,
esophagus, dan vagina. Fungsi dari langerhans cells adalah untuk responisasi terhadap
imun karena mempunyai antibodi.

B. Dermis (Korium)

Kulit jangat atau Dermis menjadi tempat ujung syaraf perasa, tempat keberadaan
kandung rambut, kelenjar keringat, kenjar-kelenjar palit (sebacea) atau kelenjar minyak.
Pembuluh-pembuluh darah dan getah bening, dan otot penegak rambut (muskulus arektor
pili).
Sel-sel umbi rambut yang berada di dasar kandung rambut, terus menerus membelah
dalam membentuk batang rambut. Kelenjar palit yang menempel di saluran kandung rambut,
menghasilkan minyak yang mencapai permukaan kulit melalui muara kandung rambut. Kulit
jangat sering disebut kulit sebenarnya dan 95% kulit jangat membentuk kekebalan kulit.
Kekebalan rata-rata kulit jangat diperkirakan antara 1-2 mm dan yang paling tipis terdapat
dikelopak mata serta yang paling tebal terdapat di telapak tangan dan telapak kaki. Susunan
dasar kulit jangat terbentuk oleh serat-serat, matriks interfibrilar yang menyerupai selai dan
sel-sel.
Pada dasarnya dermis terdiri atas sekumpulan serat-serat elastic yang dapat membuat
kulit berkerut akan kembali ke bentuk semula dan serat protein ini yang disebut kolagen.
Serat-serat kolagen ini disebut juga jaringan penunjang, karena fungsinya dalam membentuk
jaringan-jaringan kulit yang menjaga kekeringan dan kelenturan kulit.

Di dalam lapisan kulit jangat terdapat dua macam kelenjar yaitu :

a. Kelenjar Keringat (Sudorifera)

Kelenjar keringat terdiri dari fundus (bagian yang melingkar) dan duet yaitu saluran
semacam pipa yang bermuara pada permukaan kulit membentuk pori-pori keringat. Ada 2 jenis
kelenjar keringat, yaitu :

- Kelenjar Keringat Ekrin

 - Kelenjar Keringat Apokrin

b. Kelenjar palit (Sebacea)

Kelenjar palit terletak pada bagian atas kulit jangat berdekatan dengan kandung rambut
terdiri dari gelembung-gelembung kecil yang bermuara ke dalam kandung rambut (folikel).

C. Hipodermis atau Subcutis

Lapisan ini terutama mengandung jaringan lemak, pembuluh darah dan limfe, syaraf-
syaraf yang berjalan sejajar dengan permukaan kulit. Cabang-cabang dari pembuluh-pembuluh
dan syaraf-syaraf menuju lapisan kulit jangat. Jaringan ikat bawah kulit berfungsi sebagai
bantalan atau penyangga benturan bagi organ-organ tubuh bagian dalam, membentuk kontur
tubuh dan sebagai cadangan makanan.

2. Derivat Kulit
a. Rambut
Rambut merupakan struktur berkeratin panjang yang berasal dari invaginasi epitel
epidermis. Rambut ditemukan diseluruh tubuh kecuali telapak tangan, telapak kaki, bibir, glans
penis, klitoris, dan labia minora. Pertumbuhan rambut pada daerah-daerah tubuh seperti kulit
kepala, muka, dan pubis sangat dipengaruhi tidak saja oleh hormone kelamin terutama androgen
tetapi juga oleh hormone adrenal dan hormone tiroid. Setiap rambut berkembang dari sebuah
invaginasi epidermal, yaitu folikel rambut yang selama masa pertumbuhannya mempunyai
pelebaran pada ujung yang disebut bulbus rambut.
Terdapat 2 jenis rambut :
- Rambut Terminal (Dapat panjang dan pendek)
- Rambut Velus (Pendek, halus dan lembut)
Rambut mempunyai beberapa fungsi yaitu :
- Melindungi kulit dari pengaruh buruk, seperti alis mata melindungi mata dari keringat
agar tidak mengalir ke mata, bulu hidung (vibrissae) untuk menyaring udara.
- Pengatur Suhu
- Pendorong penguapan keringat
- Indera peraba yang sensitiv
Rambut memiliki 2 fase, yaitu :
 - Fase Pertumbuhan (Anagen)
Kecepatan pertumbuhan rambut bervariasi dari rambut janggut yang tercepatkemudian diikuti
kulit kepala.
- Fase Istirahat (Telogen)
Berlangsung 4 bulan, rambut mengalami kerontokan 50- 100 helai rambut rontok dalam tiap
harinya. Gerak merinding jika terjadi trauma, stress yang disebut Piloereksi.
b. Kuku

Kuku tersusun atas protein yang mengeras disebut keratin. Fungsinya sebagai pelindung
ujung jari tangan dan jari kaki. Lempeng kuku (LK) berbentuk empat persegi panjang, keras,
cembung ke arah lateral dan dorsal, transparan, terletak di dorsalo paling distal. LK terbentuk
dari bahan tanduk yang tumbuh ke arah dorsal untuk waktu yang tidak terbatas.

D. Patofisiologi

Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes Mellitus adalah Ulkus
Diabetika. Ulkus Diabetika disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias yaitu :
Iskemik, Neuropati, dan Infeksi.

Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi
kronik yaitu Neuropati, yang akan menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya
penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan
kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit
kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi
Ulkus Diabetika.

Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam
jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen, Hal ini disebabkan adanya proses
makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh
hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis, dan poplitea, kaki
menjadi atrofi, dingin dan kaku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga
timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai (Price, 2007).
E. Pathway
Lampiran ; 2

Format Penilaian

Student Oral Case Analisis (SOCA)

Nama Mahasiswa : Diah Setyaningsih NIM : 1811020221

Keterangan
Nilai :
3. Cukup
1. Tidak mamapu mampu
2. Kurang mampu 4. Mampu

Nilai Bobot x

No Aspek Penilaian Bobot

1 2 3 4 Nilai
Review Kasus secara
1 umum
Kemampuan mahasiswa dalam menyusun
peta
konsep dan menjelaskan hubungan antara
diagnosis 25
dengan kondisi lainnya seperti; etiologi,
faktor
resiko dan faktor
predisposisi
Patofisiologi dan
2 Patogenesis
Kemampuan mahasiswa dalam menjelaskan
setiap
 mekanisme terjadinya suatu penyakit yang
ditandai
dengan timbulnya berbagai
gejala Dan tanda
20
penyakit serta kemampuan mahasiswa
dalam
menjelaskan perubahan berbagai struktur
tubuh
yang ditunjukkan dengan berbagai
pemeriksaan

penunjang

3 Diagnosis
Kemampuan mahasiswa salammembuat
diagnosis

keperawatan yang rasional didukung dengan

data- 15

data yang lengkap

Manajeman atau
4 Penatalaksanaan
Kemampua menjelaska
n mahasiswa dalam n
berbagai jenis intervensi keperawatan
dengan
menerapkan berbagai ilmu-
ilmu Dasar dan 20
kemampuan dalam menjelaskan terapi
yang
ditetapkan dokter baik yang bersifat
promotif,
preventif, kuratif maupun
rehabilitatif.
Komplikas
5 i
 Kemampua menjelaska
n mahasiswa dalam n 10

berbagai komplikasi yang mungkin

terjadi pada
pasien.

6 Prognosis
Kemampua menjelaska
n mahasiswa dalam n 10
prognosis dari penyakit pasien.

Jumlah 100

Purwokerto,.................................
Pembimbing Akademik
Nilai = Jumlah (bobot x nilai)
4
(...................................)
Lampiran 3

FORMAT DOKUMENTASI ASKEP 4 ASPEK

KASUS KELOLAAN IDIVIDU

Nama Mahasiswa/NIM/Kelas/Kelp :

1.1 Asuahan Keperawatan pada Ny.P dengan…….

Di ………………………….
Gangguan Sistem
A. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. P

Tempat/Tanggal Lahir : 28 Februari 1968

Umur : 52 Tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS : 27 April 2020

Sumber Informasi : Keluarga Pasien

Status Perkawinan : Menikah

B. Riwayat Kesehatan

- Keluhan Utama
Pasien datang ke RSMS via IGD dengan keluhan lemas dan terdapat luka dikaki kanan,
luka bernanah dan berdarah, bau, sudah dilakukan perawatan luka sejak 3 bulan yang lalu
tetapi tidak kunjung sembuh malah bertambah parah.

- Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. P datang ke RSMS via IGD dengan keluhan lemas dan terdapat luka dikaki kanan,
luka bernanah dan berdarah, bau, sudah dilakukan perawatan luka sejak 3 bulan yang lalu
 tetapi tidak kunjung sembuh malah bertambah parah. Luka makin luas, bengkak, keluar
darah dan nanah, berbau dan kehitaman dijari-jari kakinya. Ukuran luka pasien : panjang
5 cm lebar 3 cm, kedalaman 4 cm, tepi luka berbatas tegas, terdapat banyak jaringan
nekrotik didalam luka, eksudat banyak, bermau, warna kulit sekitar luka pucat dan
kehitaman, tampak oedema disekitar luka, terdapat undurasi dan tanel, luka sudah sejak 3
bulan lalu tetapi tidak kunjung sembuh.

- Riwayat Penyakit Dahulu

Ny. P menderita DM sejak 2 tahun lalu akan tetapi tidal berobat secara teratur. Pasien
mengalami penurunan berat badan sejak 2 tahun yang lalu.

- Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan mempunyai riwayat keturunan penyakit Diabetes Mellitus dan
Tekanan Darah tinggi dari Ibu Pasien yang mengalami hal yang sama dengan Pasien
(DM dan Ulkus di kakinya hingga meninggal dunia).

Genogram :

Pasien

Laki-Laki

Perempuan

Meninggal
C. DATA PENGKAJIAN 4 ASPEK KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian ……………. Waktu, ……………

1. 1.1 ASPEK BIOLOGIS

Data Subyektif -Pasien mengatakan senang minum Manis

Tgl -Pasien mengatakan merasa mual
27 April 2020 -Pasien mengatakan tidak nafsu makan

Data Obyektif -Mukosa bibir pasien tampak kering

Tgl -Konjungtiva pasien tampak anemis
27 April 2020 -Turgor kulit pasien tampak kurang elastic
-Pasien tampak mual selama dirumah sakit

1.2 ASPEK FISIK (HEAD TO TOE) dengan menggunakan teknik (IP2A) yaitu:

Data Subyektif -Pasien mengatakan aktivitasnya selalu dibantu oleh keluarga dan
Tgl tidak dapat beraktifitas sendiri.
27 April 2020 -Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari selalu dapat dilakukanya
dengan bantuan orang lain.
-Pasien mengatakan makanan sehari-hari disiapkan oleh anaknya

Data Obyektif -Inspeksi : Abdomen pasien tampak besar

-Auskultasi : Suara abdomen tampak redup,
-Perkusi : Bising Usus pasien terdengar < 15x/menit
-Palpasi : Pasien teraba terdapat gumpalan-gumpalan feses
-Pasien tampak dibantu keluarga saat melakukan aktivitas

Data Penunjang (Laboratorium)

N JENIS PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN INTERPRETASI

O HASIL
 NORMAL HASIL

1. Hb 12-16 g/dL 4,7 g/dL Kurang

2. Leukosit 4.800- 22.360 mm Tinggi

10.200/mm
3. GDS 70-130 mg/dL 82 mg/dL Normal

4. HbA1c < 5,7 % 10,9 % Diabetes/ Tinggi

5. Albumin 3,5-5,9 1,56 Kurang

Terapi Pengobatan :

N JENIS OBAT DOSIS JAM PEMBERIAN

O
TERAPI INSTRUKSI

1. Cefrazidime Inj 2 x 1 gr 12 jam sekali Pagi dan malam

2. Metronidazol Inj 3 x 500 mg 6 jam sekali Pagi, siang, malam

3. Ranitidin Inj 2 x 50 mg 2 x sehari Pagi dan malam

4. Ketorolak Inj 2 x 30 mg 2 x sehari Pagi dan malam

5. Albumin Vip 2x 1 x sehari Pagi

Hasil pemeriksan diagnostic lainnya (St-Scan, RO, USG dll)

 1. Aspek Psikologis (Nyeri, Hospitalisasi, Support System, dll)

Data Subjektif -Pasien mengtakan takut jika luka yang dialaminya bertambah
Tgl parah.
27 April 2020 -Pasien mengatakan ingin cepat dioperasi

Data Objektif -Pasien tampak ragu-ragu menjawab pertanyaan perawat.

Tgl -Pasien tampak putus asa dengan keadaan penyakitnya.
27 April 2020 -Keluarga pasien tampak mensuport kesembuhan pasien

1. Aspek Sosial

Data Subyektif -Pasien mengatakan malu karena kakinya luka, bau dan bernanah.
Tgl
27
April 2020

Data Obyektif -Pasien tampak sering diam dan banyak tidur ketika ada petugas.
Tgl -Pasien tampak ragu-ragu menjawab pertanyaan perawat.
27 -Pasien tampak putus asa dengan keadaan penyakitnya.
April 2020

2. Aspek Spiritual
- H (Hasil/ Sumber Kekuatan) : Pasien tampak mendapatkan sumber kekuatan dari
keluarganya.
- O (Organized Keagamaan) : Pasien mengatakan beragama Islam
- P (Personal Spiritual) : Pasien tampak putus asa dengan keadaanya
- E (Effect) : Pasien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah seperti orang sehat, pasien
mengatakan tidak bisa berwudlu.
 Data Subjektif -Pasien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah seperti orang
Tgl sehat
27 April 2020 -Pasien mengatakan tidak bisa berwudlu
-Pasien mengatakan Beragama Islam
Data Objektif -Pasien tampak putus asa dengan keadaanya
Tgl
27 April 2020

IV. Analisis Data (Bisa diperbanyak tersendiri, sesuai kebutuhan)

DATA SUBJEKTF DAN ETIOLOGI PROBLEM

OBJEKTIF
Ds : -Pasien mengatakan
senang minum Manis
-Pasien mengatakan merasa
mual
-Pasien mengatakan tidak
nafsu makan

Do : -Mukosa bibir pasien Asupan Diet Kurang Ketidakseimbangan

tampak kering Nutrisi
-Konjungtiva pasien tampak
anemis
-Turgor kulit pasien tampak
kurang elastic
 DATA SUBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
DAN OBJEKTIF
Ds : -Pasien mengatakan
aktivitasnya selalu
dibantu oleh keluarga dan
tidak dapat beraktifitas
sendiri.
-Pasien mengatakan
aktivitas sehari-hari Intoleran Aktivitas Hambatan Mobilitas Fisik
selalu dapat dilakukanya
dengan bantuan orang
lain.

Do : -Inspeksi :
Abdomen pasien tampak
besar
-Auskultasi : Suara
abdomen tampak redup,
-Perkusi : Bising Usus
pasien terdengar <
15x/menit
-Palpasi : Pasien teraba
terdapat gumpalan-
gumpalan feses
 DATA SUBJEKTF DAN ETIOLOGI PROBLEM
OBJEKTIF
Ds : -Pasien mengatakan malu
karena kakinya luka, bau dan
bernanah.
-Pasien mengtakan takut jika
luka yang dialaminya
bertambah parah.
-Pasien mengatakan ingin
cepat dioperasi

Do : -Pasien tampak ragu- Pola Ketidakberdayaan Harga Diri Rendah

ragu menjawab pertanyaan Situasional
perawat.
-Pasien tampak putus asa
dengan keadaan penyakitnya.

Prioritas Masalah Keperawatan dari 4 ASPEK Keperawatan Hasil Pengkajian/ Analisa Data:

1.

2.

3.

4.

5.
 V. PERENCANAAN

Nama :Ny. P Ruang : IGD Umur : 52 Tahun Dx medis: Ulkus Diabetik

Dx 1 :

Dx Data dari Analisa Data (Data yang Maladaptif) Tujuan/ Kriteria Hasil/ Indikator Rencana Tindakan NIC
(ONEC)
(NOC/SMART)

1. Dx 1 : Ketidakseimbangan Nutrisi b.d Asupan Indicator Awal Target O : Memonitor asupan kalori
TGL Diet Kurang d.d Tidak Nafsu Makan makanan harian
-Hasrat/ 2 4 N:
Ds : -Pasien mengatakan senang minum Manis Keinginan E:
-Pasien mengatakan merasa mual untuk makan 2 4 C:
-Pasien mengatakan tidak nafsu makan -Intake
Nutrisi 2 4
Do : -Mukosa bibir pasien tampak kering -Rangsangan
-Konjungtiva pasien tampak anemis untuk Makan
-Turgor kulit pasien tampak kurang elastic

Dx 2 : Hambatan Mobilitas Fisik b.d Intoleran Aktivitas d.d Aktifitas Terganggu

Dx Data dari Analisa Data (Data yang Maladaptif) Tujuan/ Kriteria Hasil/ Indikator Rencana Tindakan NIC
(ONEC)
(NOC/SMART)

1. Dx 2 : Hambatan Mobilitas Fisik b.d Intoleran Indicator Awal Target O : Memonitor perbaikan postur
TGL Aktivitas d.d Aktifitas Terganggu tubuh atau mekanika tubuh pasien
- 2 4 N : Membantu pasien untuk
Ds : -Pasien mengatakan aktivitasnya selalu Keseimbangan menghindari duduk dalam posisi
dibantu oleh keluarga dan tidak dapat -Kinerja 2 4 yang sama dalam jangka waktu
beraktifitas sendiri. pengaturan yang lama
-Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari selalu tubuh 1 5 E : Mengedukasi penggunaan
dapat dilakukanya dengan bantuan orang lain. -Bergerak matras atau tempat duduk atau
dengan mudah bantal yang lembut, jika
Do : -Inspeksi : Abdomen pasien tampak besar diindikasikan.
-Auskultasi : Suara dcccabdomen tampak C : Mengkolaborasikan dengan
redup, fisioterapis dalam
-Perkusi : Bising Usus pasien terdengar < mengembangkan peningkatan
15x/menit mekanika tubuh, sesuai indikasi
-Palpasi : Pasien teraba terdapat gumpalan-
gumpalan feses
-Pasien tampak dibantu keluarga saat
melakukan aktivitas.
Dx 3: Harga Diri Rendah Situasional b.d Ketidakberdayaan d.d Perasaan malu

Dx Data dari Analisa Data (Data yang Maladaptif) Tujuan/ Kriteria Hasil/ Indikator Rencana Tindakan NIC
(ONEC)
(NOC/SMART)

1. Dx 3 : Harga Diri Rendah Situasional b.d Indicator Awal Target O : Memonitor frekuensi
TGL Ketidakberdayaan d.d Perasaan malu verbalisasi terhadap diri
-Penerimaan 2 4 N : Membantu pasien untuk
Ds : -Pasien mengatakan malu karena kakinya terhadap menerima ketergantungan
luka, bau dan bernanah. keterbatasan terhadap orang lain, dengan tepat.
-Pasien mengtakan takut jika luka yang diri 1 4 E : Memberikan pengalaman yang
dialaminya bertambah parah. -Verbalisasi akan meningkatkan otonomi
-Pasien mengatakan ingin cepat dioperasi penerimaan 1 4 pasien, dengan tepat.
diri C:
Do : -Pasien tampak ragu-ragu menjawab -Gambaran
pertanyaan perawat. diri
-Pasien tampak putus asa dengan keadaan
penyakitnya.
 VI. IMPLEMENTASI

Nama : Ny.P Umur : 52 Tahun Ruang : IGD Dx medis : Ulkus Diabetik

Dx kep : Ketidakseimbangan Nutrisi b.d Asupan Diet Kurang d.d Tidak Nafsu Makan

NO HARI/ TGL/ IMPLEMENTASI PARAF

Dx WAKTU

1. Senin, -Bad making -Pasien

27 April 2020 -Memonitor TTV mencoba
-Mengajarkan teknik relaksasi, melakukan
distraksi, dan nafas dalam teknik relaksasi
-Memberikan terapi injeksi -Pasien tampak
-Memberikan edukasi pada Kooperatif
pasien

2. Selasa,
28 April 2020 -Memonitor TTV -Pasien tampak
-Mengajarkan teknik nafas mual ketika
dalam dan relaksasi diberi makan
-Memberikan obat injeksi -Pasien tampak Diah
-Memberi makan bergizi dan kooperatif saat
sehat pada pasien diberi edukasi
-Memberikan edukasi pada
pasien tentang pentingnya
3. Rabu, makan sehat dan bergizi
29 April 2020
-Memonitor TTV
-Bad making -Pasien tampak
-Memberikan obat injeksi pada nyaman setelah
pagi, siang dan malam hari dilakukan bad
sesuai dengan aturan pemberian making
obat -pasien tampak
-Menganjurkan keluarga untuk sesekali mau
membantu pemenuhan mencoba makan
kebutuhan ADL pasien -Keluarga
pasien tampak
memperhatikan
ketika diberi
pengarahan
Dx kep : Hamabatan Mobilitas Fisik b.d Intoleran Aktivitas d.d Aktivitas Terganggu

NO HARI/ TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx WAKTU

1. Senin, -Bad making Do : -Pasien

27 April 2020 -Memonitor TTV tampak
-Mengajarkan teknik relaksasi, kooperatif
distraksi, dan nafas dalam -pasien tampak
-Memberikan terapi injeksi memperhatikan
-Memberikan edukasi pada perawat saat
pasien diberikan
-Melakukan latihan gerak diatasedukasi
tempat tidur -pasien tampak
2. Selasa, mencoba teknik
28 April 2020 -Memonitor TTV nafas dalam dan
-Mengajarkan teknik nafas relaksasi
dalam dan relaksasi Do : -Pasien
-Memberikan obat injeksi tampak antusias Diah
-Mengobservasi keadaan luka saat diajarkan
-Mengajarkan latihan gerak latihan gerak
diatas tempat tidur -Pasien tampak
3. Rabu, -membersihkan luka sesekali
29 April 2020 menyeringai
-Memonitor TTV ketika luka
-Bad making dibersihkan
-Memberikan obat injeksi pada
pagi, siang dan malam hari
sesuai dengan aturan pemberian Do : -Pasien
obat tampak sesekali
-mengobservasi keadaan luka mencoba
-Membersihkan luka mengubah posisi
-Mengajarkan latihan gerak tidurnya sendiri
diatas tempat tidur -pasien tampak
-Memberikan edukasi pada kooperatif
pasien
Dx kep : Harga Diri Rendah Situasional b.d Ketidakberdayaan d.d Perasaan Malu

NO HARI/ TGL/ IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx WAKTU

1. Senin, -Bad making -Pasien tampak

27 April 2020 -Memonitor TTV terdiam
-Mengajarkan teknik relaksasi, -Pasien terlihat
distraksi, dan nafas dalam sedang tertidur
-Memberikan terapi injeksi ketika perawat
-Memberikan edukasi pada datang
pasien

2. Selasa, -Memonitor TTV

28 April 2020 -Mengajarkan teknik nafas -Pasien tampak
dalam dan relaksasi melakukan
-Memberikan obat injeksi teknik relaksasi
-Mengobservasi perasaan Klien -Pasien tampak Diah
-Mengajarkan latihan gerak antusias ketika
diatas tempat tidur diajarkan latihan
-Mengajak Pasien ngobrol gerak
-pasien tampak
3. Rabu, sesekali
29 April 2020 -Memonitor TTV menjawak
-Bad making ajakan ngobrol
-Memberikan obat injeksi pada perawat
pagi, siang dan malam hari
sesuai dengan aturan pemberian --Pasien tampak
obat lebih segar
-Memberikan edukasi pada -Pasien tampak
pasien antusias
mendengarkan
edukasi perawat
 VII. EVALUASI (SOAP)

Nama : Ny.P Umur : 52 Tahun Ruang : IGD Dx medis : Ulkus Diabetik

Dx kep :

No HARI/TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) PARAF

WAKTU
1. Senin, Awal (1 x 24 jam)
27 April 2020 S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan
O : Mukosa bibir pasien tampak kering
A : Ketidakseimbangan Nutrisi
P : Lanjutkan Intervensi
Indicator Awal Target

-Hasrat/ 2 4
Keinginan
untuk makan 2 4
(Ds : -Pasien
mengatakan 2 4
tidak nafsu
makan Diah
Do : -Mukosa
bibir pasien
tampak
kering)
-Intake
Nutrisi
(Ds : -Pasien
mengatakan
suka
minuman
manis
Do : -Pasien
tampak tidak
menjaga pola
makan yang
sehat
-Konjungtiva
pasien
tampak
anemis
-Turgor kulit
pasien
tampak
 kurang
elastic)
-Rangsangan
untuk Makan
(Ds : -Pasien
mengatakan
merasa mual)

2. Selasa, (2 x 24 jam)
28 April 2020 S : Pasien mengatakan sudah mulai nafsu makan
O : Turgor kulit pasien tampak sedikit elastic
A : Ketidakseimbangan Nutrisi
P : Lanjutkan Intervensi
Indicator Awal Target

-Hasrat/ 3 4
Keinginan
untuk makan 3 4
(Ds : -Pasien
mengatakan 3 4
sudah mulai
nafsu makan
Do : -Mukosa
bibir pasien
tampak agak Diah
lembab)
-Intake Nutrisi
(Ds : -Pasien
mengatakan
suka minuman
manis
Do : -Pasien
mengatakan
sudah mulai
mencoba
mengkonsums
i makanan
bergizi dan
sehat
-Konjungtiva
pasien tampak
anemis
-Turgor kulit
pasien tampak
sedikit mulai
agak elastic)
 -Rangsangan
untuk Makan
(Ds : -Pasien
mengatakan
sudah agak
tidak merasa
mual)

3. Rabu, (3 x 24 jam)
29 April 2020 S : Pasien mengatakan sudah terbiasa makan tanpa
merasa mual
O : -Mukosa bibir pasien tampak segar
-Konjungtiva pasien sudah tampak merah Diah
-Kulit pasien sudah mulai tampak elastic
A : Masalah Ketidakseimbangan Nutrisi sudah Teratasi
P : Hentikan Intervensi

Dx kep : Harga Diri Rendah Situasional b.d Pola Ketidakberdayaan d.d Perasaan malu

No HARI/TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) PARAF

WAKTU
1. Senin, Awal (1 x 24 jam)
27 April 2020 S : Pasien mengatakan malu karena kakinya luka, baud
an bernanah
O : Pasien tampak ragu menjawab pertanyaan perawat
A : Harga Diri Rendah Situasional
P : Lanjutkan Intervensi
Indcator Awal Target

-Penerimaan
terhadap 1 4
keterbatasan
diri
(Ds : -Pasien
mengatakan Diah
malu karena
kakiknya
luka, baud an
bernanah
Do : Pasien
tampak malu
menjawab
pertanyaan
perawat)
 -Verbalisasi 1 4
penerimaan
diri
(Pasien
mengatakan
takut lukanya
bertambah
parah
Do : Pasien
tampak putus
asa dengan
keadaan
penyakitnya)
-Gambaran 1 4
diri
(Do : Pasien
tampak putus
asa dengan
keadaan
penyakitnya)
2. Selasa, (2 x 24 jam)
28 April 2020 S : Pasien mengatakan takut lukanya semakin parah
O : Pasien tampak putus asa dengan keadaannya
A : Harga Diri Rendah Situasional
P : Lanjutkan Intervensi
Indicator Awal Target

-Penerimaan
terhadap
keterbatasan
diri
(Ds : Pasien
mengatakan
masih agak
malu jika
bertemu
orang atau Diah
perawat
dengan
keadaan
kakinya yg
bau dan
bernanah
Do : Pasien
tampak masih
ragu –ragu
 menjawab
pertanyaan
perawat)
-Verbalisasi
penerimaan
diri
(Ds : Pasih
mengatakan
takut lukanya
akan semakin
parah
Do : Pasien
masih tampak
putus asa)
-Gambaran
diri
(Do : Pasien
masih terlihat
tampak putus
asa)
3. Rabu, (3 x 24 jam)
29 April 2020 S : -Pasien tampak sudah tidak terlalu menutup diri
-Pasien tampak sudah tidak begitu ketakutan akan
keparahan lukanya.
O : -Pasien tampak mulai menjawab tiap pertanyaan Diah
yang diberikan perawat
-Pasien sudah tampat tidak terlalu putus asa
A : Masalah Harga Diri Rendah Situasional sudah
teratasi
P : Hentikan Intervensi
 VIII. EVALUASI (NANDA)

Nama :Ny.P Umur: 52 Tahun Ruang : IGD Dx medis: Ulkus Diabetik

TGL EVALUASI (NANDA) : TTD

DX : Ketidakseimbangan Nutrisi bd Asupan Diet Kurang d.d Tidak nafsu makan Perawat

Indicator (NOC- Awal Pasien Target Pencapaian

NANDA)
H1 : H2 : H3 :
-Hasrat/ Keinginan Ds : -Pasien 2 3 4
untuk makan mengatakan senang
-Intake Nutrisi minum Manis 2 3 4
-Rangsangan untuk -Pasien mengatakan
Makan merasa mual 2 3 4
-Pasien mengatakan Diah
tidak nafsu makan

Do : -Mukosa bibir
pasien tampak kering
-Konjungtiva pasien
tampak anemis
-Turgor kulit pasien
tampak kurang elastic
-Pasien tampak mual
selama dirumah sakit
TGL EVALUASI (NANDA) : TTD
DX : Hambatan Mobilitas Fisik b.d Intoleran Aktivitas d.d Aktifitas Terganggu Perawat

Indicator (NOC- Data Awal Pasien Target Pencapaian

NANDA)
H1 : H2 : H3 :
-Keseimbangan Ds : -Pasien 2 3 4
-Kinerja pengaturan mengatakan
tubuh aktivitasnya selalu 2 3 4
-Bergerak dengan dibantu oleh keluarga
mudah dan tidak dapat 1 3 5
beraktifitas sendiri.
-Pasien mengatakan Diah
aktivitas sehari-hari
selalu dapat
dilakukanya dengan
bantuan orang lain.

Do : -Inspeksi :
Abdomen pasien
tampak besar
-Auskultasi : Suara
dcccabdomen tampak
redup,
-Perkusi : Bising
Usus pasien terdengar
< 15x/menit
-Palpasi : Pasien
teraba terdapat
gumpalan-gumpalan
feses
 -Pasien tampak
dibantu keluarga saat
melakukan aktivitas

TGL EVALUASI (NANDA) : TTD

DX : Harga Diri Rendah Situasional b.d Ketidakberdayaan d.d Perasaan malu Perawat
 Indicator (NOC- Data Awal Pasien Target Pencapaian
NANDA)
H1 : H2 : H3 :
-Penerimaan terhadap Ds : -Pasien 2 3 4
keterbatasan diri mengatakan malu
-Verbalisasi karena kakinya luka, 1 3 4
penerimaan diri bau dan bernanah.
-Gambaran diri -Pasien mengtakan 1 3 4
takut jika luka yang Diah
dialaminya
bertambah parah.
-Pasien mengatakan
ingin cepat dioperasi

Do : -Pasien tampak
ragu-ragu menjawab
pertanyaan perawat.
-Pasien tampak putus
asa dengan keadaan
penyakitnya.

Lampiran : 4
 Format Dokumentasi Monitoring Perioperative

Nama Mahasiswa : Diah Setyaningsih NIM : 1811020221 Kelas : 4D Kelompok : 8

Identitas Pasien :

Nama Pasien (inisial) : Ny. P, Umur : 52 thn, Jenis Kelamin : Perempuan, Masuk RS, Keluhan/ Alasan Operasi : …………….

Nama Operasi : ……………… Jenis Anestesi : ……………… Lokasi/ Area Operasi : ……………. , Jam Kembali Keruangan :
……….

No System Tubuh yang Dimonitor Waktu Pemeriksaan Fisik Perawat

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
1. Pernafasan
2. Kardiovaskuler
3. Pencernaan
4. Perkemihan
5. Integumen
6. Imunitas/ Termoregulator
7. Endokrin
8. Muskuloskeletal
9. Persyarafan