LP Askep Diah
LP Askep Diah
P PADA
PURWOKERTO
Disusun Oleh :
NIM : 1811020221
Kelas : 4D Keperawatan S1
Sistem Integumen adalah garis pertama pertahanan tubuh terhadap bakteri, virus dan
mikroba lainnya. Hal ini juga membantu untuk membrerikan perlindungan dari radiasi ultraviolet
yang berbahaya. Kulit adalah organ sensorik dalam hal ini memiliki reseptor untuk mendeteksi
panas dan dingin, sentuhan, tekanan dan nyeri. Komponen kulit termasuk rambut, kuku, kelenjar
keringat, kelenjar minyak, pembuluh darah, pembuluh getah bening, syaraf dan otot. Mengenai
anatomi system menutupi kulit yang terdiri dari lapisan jaringan epitel (epidermis) yang
didukung oleh lapisan jaringan ikat (dermis) dan lapisan hang mendasari (hypodermis atau
subcutis)
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender, Ulkus juga dapat
disebut sebagai kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit. Adanya kuman
saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala
klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer. (Andyagreeni, 2010)
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Mellitus sebagai sebab utama
morbiditas, mortalitasserta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan
peranan penting untuk terjadinya ulkus diabetic melalui pembentukan plak atherosclerosis pada
dinding pembuluh darah, (Zaidah, 2005).
B. Etiologi
Ada beberapa hal yang mempengaruhi terjadinya Ulkus Diabetik, yaitu :
a. Neuropati Diabetik
Adalah kelainan urat saraf akibat DM karena tinggi kadar dalam darah yang bisa merusak
urat saraf penderita dan menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri pada kaki, sehingga
apabila penderita mengalami trauma kadang-kadang tidak terasa. Gejala-gejala Neuropati antara
lain Kesemutan, Rasa Panas, Rasa tebal ditelapak kaki, Kram, dan badan terasa sakit terutama
ketika malam hari.
b. Angiopati Diabetik (Penyempitan Pembuluh Darah)
Pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM mudah menyempit dan tersumbat
oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi di pembuluh darah sedang atau besar pada
tungkai maka tungkai akan mengalami gangren diabetik yaitu luka pada kaki yang merah
kehitaman dan berbau busuk. Adapun angiopati menyebabkan asupan nutrisi, oksigen serta
antibiotic terganggu yang menyebabkan kulit sulit sembuh.
c. Infeksi
Infeksi sering merupakan komplikasi akibat kurangnya aliran listrik neuropati.
(soeparman, 2000)
C. Anatomi Fisiologi Sistem Integumen
1. Kulit
1. Pelindung (Proteksi)
Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan-jaringan
tubuh disebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh-pengaruh luar seperti luka
dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari deselubungi dengan lapisan tipis
lemak, yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-
luka kecil, mencegah zat kimia dan bakteri masuk kedalam tubuh serta menghalau
rangsang-rangsang fisik seperti sinar ultraviolet dari matahari.
2. Penerima Rangsang
Kulit sangat peka terhadap berbagai rangsang sensorik yang berhubungan dengan
sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa
dirasakan melalui ujung-ujung syaraf sensori.
3. Pengatur Panas (Termoregulasi)
Kulit mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh kapiler serta
melalui respirasi yang keduanya dipengaruhi syaraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki
suhu tetap kira-kira 98,6 derajat Fahrenheit atau sekitar 36,5 derajat celcius. Ketika
terjadi perubahan pada suhu luar, darah dan kelenjar keringat kulit mengadakan
penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masing-masing. Pengatur panas adalah salah
satu fungsi kulit sebagai organ antara tubuh dan lingkungan. Panas akan hilang dengan
penguapan keringat.
4. Pengeluaran (Ekskresi)
Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat
yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium, dan zat
kimia lainnya. Kulit dapat menyimpan lemak didalam kelenjar lemak.
5. Penyerapan Terbatas
Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam lemak
dapat terserap ledalam kulit. Hormon yang terdapat pada krim muka dapat masuk melalui
kulit dan mempengaruhi lapisan kult pada tingkatan yang sangat tipis. Penyerapan terjadi
melalui muara kandung rambut dan masuk kedalam saluran kelenjar palit (sebacea),
merembes melalui dinding pembuluh darah kedalam peredaran darah kemudian ke
berbagai organ tubuh lainnya.
6. Penunjang Penampilan
Fungsi yang terkait dengan kecantikan yaitu keadaan kulit yang tampak halus,
putih dan bersih akan dapat menunjang penampilan. Fungsi lain dari kulit yaitu dapat
mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot
penegak rambut.
A. Epidermis
Epidermis merupakan bagian kulit paling luar. Ketebalan epidermis berbeda-beda pada
berbagai bagian tubuh, yang paling tebal berukuran 1 mm misalnya telapak tangan dan telapak
kaki, sedangkan yang paling tipis berukuran o,1 mm yang terdapat pada kelopak mata, pipi, dahi
dan perut. Epidermis melekat erat pada dermis karena fungsional epidermis yaitu memperoleh
zat-zat makanan dan cairan antar sel dari plasma yang merembes melalui dinding-dinding
kapiller dermis ke dalam epidermis. Epidermis dibedakan atas lima lapisan antara lain :
1. Keratinocytes
Substansi terbanyak dari sel-sel epidermis, karena Keratinocytes selalu
mengelupas pada permukaan epidermis, maka harus selalu digunakan. Pergantian
dilakukan oleh aktivitas mitosis dari lapisan basal (dimalam hari). Selama perjalanannya
ke luar menuju permukaan. Keratinocytes berdeferensiasi menjadi keratin filament dalam
sitoplasma. Proses dari basal sampai komeum selama 20-30 hari.
2. Melanocytes
Didapat dari ujung syaraf, memproduksi pigmen melanin yang memberikan
warna coklat pada kulit. Bentuknya silindris, bulat dan panjang, mengandung tirosinase
yang dihasilkan oleh REG, kemudian tirosinose tersebut diolah oleh Aparatus Golgi
menjadi oval granules (melanosomes). Ketika asam amino tirosin berpindah ke dalam
melanosomes, kemudian melanosomes berubah menjadi melanin.
3. Merkel Cells
Banyak terdapat pada daerah kulit yang sedikit rambut (fingertips, oral mucosa,
daerah dasar folikel rambut). Menyebar dilapisan stratum basal yang banyak
mengandung keratinocytes.
4. Langerhans Cells
Disebut juga Dendritic Cells karena sering bekerja di daerah lapisan stratum spinosum.
Merupakan sel yang mengandung antibodi. Banyaknya 2-4% dari keseluruhan sel
epidermis. Selain itu, juga banyak terdapat dibagian dermis pada lubang mulut,
esophagus, dan vagina. Fungsi dari langerhans cells adalah untuk responisasi terhadap
imun karena mempunyai antibodi.
B. Dermis (Korium)
Kulit jangat atau Dermis menjadi tempat ujung syaraf perasa, tempat keberadaan
kandung rambut, kelenjar keringat, kenjar-kelenjar palit (sebacea) atau kelenjar minyak.
Pembuluh-pembuluh darah dan getah bening, dan otot penegak rambut (muskulus arektor
pili).
Sel-sel umbi rambut yang berada di dasar kandung rambut, terus menerus membelah
dalam membentuk batang rambut. Kelenjar palit yang menempel di saluran kandung rambut,
menghasilkan minyak yang mencapai permukaan kulit melalui muara kandung rambut. Kulit
jangat sering disebut kulit sebenarnya dan 95% kulit jangat membentuk kekebalan kulit.
Kekebalan rata-rata kulit jangat diperkirakan antara 1-2 mm dan yang paling tipis terdapat
dikelopak mata serta yang paling tebal terdapat di telapak tangan dan telapak kaki. Susunan
dasar kulit jangat terbentuk oleh serat-serat, matriks interfibrilar yang menyerupai selai dan
sel-sel.
Pada dasarnya dermis terdiri atas sekumpulan serat-serat elastic yang dapat membuat
kulit berkerut akan kembali ke bentuk semula dan serat protein ini yang disebut kolagen.
Serat-serat kolagen ini disebut juga jaringan penunjang, karena fungsinya dalam membentuk
jaringan-jaringan kulit yang menjaga kekeringan dan kelenturan kulit.
Kelenjar keringat terdiri dari fundus (bagian yang melingkar) dan duet yaitu saluran
semacam pipa yang bermuara pada permukaan kulit membentuk pori-pori keringat. Ada 2 jenis
kelenjar keringat, yaitu :
Kelenjar palit terletak pada bagian atas kulit jangat berdekatan dengan kandung rambut
terdiri dari gelembung-gelembung kecil yang bermuara ke dalam kandung rambut (folikel).
Lapisan ini terutama mengandung jaringan lemak, pembuluh darah dan limfe, syaraf-
syaraf yang berjalan sejajar dengan permukaan kulit. Cabang-cabang dari pembuluh-pembuluh
dan syaraf-syaraf menuju lapisan kulit jangat. Jaringan ikat bawah kulit berfungsi sebagai
bantalan atau penyangga benturan bagi organ-organ tubuh bagian dalam, membentuk kontur
tubuh dan sebagai cadangan makanan.
2. Derivat Kulit
a. Rambut
Rambut merupakan struktur berkeratin panjang yang berasal dari invaginasi epitel
epidermis. Rambut ditemukan diseluruh tubuh kecuali telapak tangan, telapak kaki, bibir, glans
penis, klitoris, dan labia minora. Pertumbuhan rambut pada daerah-daerah tubuh seperti kulit
kepala, muka, dan pubis sangat dipengaruhi tidak saja oleh hormone kelamin terutama androgen
tetapi juga oleh hormone adrenal dan hormone tiroid. Setiap rambut berkembang dari sebuah
invaginasi epidermal, yaitu folikel rambut yang selama masa pertumbuhannya mempunyai
pelebaran pada ujung yang disebut bulbus rambut.
Terdapat 2 jenis rambut :
- Rambut Terminal (Dapat panjang dan pendek)
- Rambut Velus (Pendek, halus dan lembut)
Rambut mempunyai beberapa fungsi yaitu :
- Melindungi kulit dari pengaruh buruk, seperti alis mata melindungi mata dari keringat
agar tidak mengalir ke mata, bulu hidung (vibrissae) untuk menyaring udara.
- Pengatur Suhu
- Pendorong penguapan keringat
- Indera peraba yang sensitiv
Rambut memiliki 2 fase, yaitu :
- Fase Pertumbuhan (Anagen)
Kecepatan pertumbuhan rambut bervariasi dari rambut janggut yang tercepatkemudian diikuti
kulit kepala.
- Fase Istirahat (Telogen)
Berlangsung 4 bulan, rambut mengalami kerontokan 50- 100 helai rambut rontok dalam tiap
harinya. Gerak merinding jika terjadi trauma, stress yang disebut Piloereksi.
b. Kuku
Kuku tersusun atas protein yang mengeras disebut keratin. Fungsinya sebagai pelindung
ujung jari tangan dan jari kaki. Lempeng kuku (LK) berbentuk empat persegi panjang, keras,
cembung ke arah lateral dan dorsal, transparan, terletak di dorsalo paling distal. LK terbentuk
dari bahan tanduk yang tumbuh ke arah dorsal untuk waktu yang tidak terbatas.
D. Patofisiologi
Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes Mellitus adalah Ulkus
Diabetika. Ulkus Diabetika disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias yaitu :
Iskemik, Neuropati, dan Infeksi.
Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi
kronik yaitu Neuropati, yang akan menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya
penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan
kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit
kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi
Ulkus Diabetika.
Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam
jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen, Hal ini disebabkan adanya proses
makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh
hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis, dan poplitea, kaki
menjadi atrofi, dingin dan kaku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga
timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai (Price, 2007).
E. Pathway
Lampiran ; 2
Format Penilaian
Nilai Bobot x
1 2 3 4 Nilai
Review Kasus secara
1 umum
Kemampuan mahasiswa dalam menyusun
peta
konsep dan menjelaskan hubungan antara
diagnosis 25
dengan kondisi lainnya seperti; etiologi,
faktor
resiko dan faktor
predisposisi
Patofisiologi dan
2 Patogenesis
Kemampuan mahasiswa dalam menjelaskan
setiap
mekanisme terjadinya suatu penyakit yang
ditandai
dengan timbulnya berbagai
gejala Dan tanda
20
penyakit serta kemampuan mahasiswa
dalam
menjelaskan perubahan berbagai struktur
tubuh
yang ditunjukkan dengan berbagai
pemeriksaan
penunjang
3 Diagnosis
Kemampuan mahasiswa salammembuat
diagnosis
6 Prognosis
Kemampua menjelaska
n mahasiswa dalam n 10
prognosis dari penyakit pasien.
Jumlah 100
Purwokerto,.................................
Pembimbing Akademik
Nilai = Jumlah (bobot x nilai)
4
(...................................)
Lampiran 3
Nama Mahasiswa/NIM/Kelas/Kelp :
Nama : Ny. P
Umur : 52 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
B. Riwayat Kesehatan
- Keluhan Utama
Pasien datang ke RSMS via IGD dengan keluhan lemas dan terdapat luka dikaki kanan,
luka bernanah dan berdarah, bau, sudah dilakukan perawatan luka sejak 3 bulan yang lalu
tetapi tidak kunjung sembuh malah bertambah parah.
Genogram :
Pasien
Laki-Laki
Perempuan
Meninggal
C. DATA PENGKAJIAN 4 ASPEK KEPERAWATAN
1.2 ASPEK FISIK (HEAD TO TOE) dengan menggunakan teknik (IP2A) yaitu:
Data Subyektif -Pasien mengatakan aktivitasnya selalu dibantu oleh keluarga dan
Tgl tidak dapat beraktifitas sendiri.
27 April 2020 -Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari selalu dapat dilakukanya
dengan bantuan orang lain.
-Pasien mengatakan makanan sehari-hari disiapkan oleh anaknya
Terapi Pengobatan :
Data Subjektif -Pasien mengtakan takut jika luka yang dialaminya bertambah
Tgl parah.
27 April 2020 -Pasien mengatakan ingin cepat dioperasi
1. Aspek Sosial
Data Subyektif -Pasien mengatakan malu karena kakinya luka, bau dan bernanah.
Tgl
27
April 2020
Data Obyektif -Pasien tampak sering diam dan banyak tidur ketika ada petugas.
Tgl -Pasien tampak ragu-ragu menjawab pertanyaan perawat.
27 -Pasien tampak putus asa dengan keadaan penyakitnya.
April 2020
2. Aspek Spiritual
- H (Hasil/ Sumber Kekuatan) : Pasien tampak mendapatkan sumber kekuatan dari
keluarganya.
- O (Organized Keagamaan) : Pasien mengatakan beragama Islam
- P (Personal Spiritual) : Pasien tampak putus asa dengan keadaanya
- E (Effect) : Pasien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah seperti orang sehat, pasien
mengatakan tidak bisa berwudlu.
Data Subjektif -Pasien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah seperti orang
Tgl sehat
27 April 2020 -Pasien mengatakan tidak bisa berwudlu
-Pasien mengatakan Beragama Islam
Data Objektif -Pasien tampak putus asa dengan keadaanya
Tgl
27 April 2020
Do : -Inspeksi :
Abdomen pasien tampak
besar
-Auskultasi : Suara
abdomen tampak redup,
-Perkusi : Bising Usus
pasien terdengar <
15x/menit
-Palpasi : Pasien teraba
terdapat gumpalan-
gumpalan feses
DATA SUBJEKTF DAN ETIOLOGI PROBLEM
OBJEKTIF
Ds : -Pasien mengatakan malu
karena kakinya luka, bau dan
bernanah.
-Pasien mengtakan takut jika
luka yang dialaminya
bertambah parah.
-Pasien mengatakan ingin
cepat dioperasi
Prioritas Masalah Keperawatan dari 4 ASPEK Keperawatan Hasil Pengkajian/ Analisa Data:
1.
2.
3.
4.
5.
V. PERENCANAAN
Dx 1 :
Dx Data dari Analisa Data (Data yang Maladaptif) Tujuan/ Kriteria Hasil/ Indikator Rencana Tindakan NIC
(ONEC)
(NOC/SMART)
1. Dx 1 : Ketidakseimbangan Nutrisi b.d Asupan Indicator Awal Target O : Memonitor asupan kalori
TGL Diet Kurang d.d Tidak Nafsu Makan makanan harian
-Hasrat/ 2 4 N:
Ds : -Pasien mengatakan senang minum Manis Keinginan E:
-Pasien mengatakan merasa mual untuk makan 2 4 C:
-Pasien mengatakan tidak nafsu makan -Intake
Nutrisi 2 4
Do : -Mukosa bibir pasien tampak kering -Rangsangan
-Konjungtiva pasien tampak anemis untuk Makan
-Turgor kulit pasien tampak kurang elastic
1. Dx 2 : Hambatan Mobilitas Fisik b.d Intoleran Indicator Awal Target O : Memonitor perbaikan postur
TGL Aktivitas d.d Aktifitas Terganggu tubuh atau mekanika tubuh pasien
- 2 4 N : Membantu pasien untuk
Ds : -Pasien mengatakan aktivitasnya selalu Keseimbangan menghindari duduk dalam posisi
dibantu oleh keluarga dan tidak dapat -Kinerja 2 4 yang sama dalam jangka waktu
beraktifitas sendiri. pengaturan yang lama
-Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari selalu tubuh 1 5 E : Mengedukasi penggunaan
dapat dilakukanya dengan bantuan orang lain. -Bergerak matras atau tempat duduk atau
dengan mudah bantal yang lembut, jika
Do : -Inspeksi : Abdomen pasien tampak besar diindikasikan.
-Auskultasi : Suara dcccabdomen tampak C : Mengkolaborasikan dengan
redup, fisioterapis dalam
-Perkusi : Bising Usus pasien terdengar < mengembangkan peningkatan
15x/menit mekanika tubuh, sesuai indikasi
-Palpasi : Pasien teraba terdapat gumpalan-
gumpalan feses
-Pasien tampak dibantu keluarga saat
melakukan aktivitas.
Dx 3: Harga Diri Rendah Situasional b.d Ketidakberdayaan d.d Perasaan malu
Dx Data dari Analisa Data (Data yang Maladaptif) Tujuan/ Kriteria Hasil/ Indikator Rencana Tindakan NIC
(ONEC)
(NOC/SMART)
1. Dx 3 : Harga Diri Rendah Situasional b.d Indicator Awal Target O : Memonitor frekuensi
TGL Ketidakberdayaan d.d Perasaan malu verbalisasi terhadap diri
-Penerimaan 2 4 N : Membantu pasien untuk
Ds : -Pasien mengatakan malu karena kakinya terhadap menerima ketergantungan
luka, bau dan bernanah. keterbatasan terhadap orang lain, dengan tepat.
-Pasien mengtakan takut jika luka yang diri 1 4 E : Memberikan pengalaman yang
dialaminya bertambah parah. -Verbalisasi akan meningkatkan otonomi
-Pasien mengatakan ingin cepat dioperasi penerimaan 1 4 pasien, dengan tepat.
diri C:
Do : -Pasien tampak ragu-ragu menjawab -Gambaran
pertanyaan perawat. diri
-Pasien tampak putus asa dengan keadaan
penyakitnya.
VI. IMPLEMENTASI
Dx kep : Ketidakseimbangan Nutrisi b.d Asupan Diet Kurang d.d Tidak Nafsu Makan
2. Selasa,
28 April 2020 -Memonitor TTV -Pasien tampak
-Mengajarkan teknik nafas mual ketika
dalam dan relaksasi diberi makan
-Memberikan obat injeksi -Pasien tampak Diah
-Memberi makan bergizi dan kooperatif saat
sehat pada pasien diberi edukasi
-Memberikan edukasi pada
pasien tentang pentingnya
3. Rabu, makan sehat dan bergizi
29 April 2020
-Memonitor TTV
-Bad making -Pasien tampak
-Memberikan obat injeksi pada nyaman setelah
pagi, siang dan malam hari dilakukan bad
sesuai dengan aturan pemberian making
obat -pasien tampak
-Menganjurkan keluarga untuk sesekali mau
membantu pemenuhan mencoba makan
kebutuhan ADL pasien -Keluarga
pasien tampak
memperhatikan
ketika diberi
pengarahan
Dx kep : Hamabatan Mobilitas Fisik b.d Intoleran Aktivitas d.d Aktivitas Terganggu
Dx kep :
-Hasrat/ 2 4
Keinginan
untuk makan 2 4
(Ds : -Pasien
mengatakan 2 4
tidak nafsu
makan Diah
Do : -Mukosa
bibir pasien
tampak
kering)
-Intake
Nutrisi
(Ds : -Pasien
mengatakan
suka
minuman
manis
Do : -Pasien
tampak tidak
menjaga pola
makan yang
sehat
-Konjungtiva
pasien
tampak
anemis
-Turgor kulit
pasien
tampak
kurang
elastic)
-Rangsangan
untuk Makan
(Ds : -Pasien
mengatakan
merasa mual)
2. Selasa, (2 x 24 jam)
28 April 2020 S : Pasien mengatakan sudah mulai nafsu makan
O : Turgor kulit pasien tampak sedikit elastic
A : Ketidakseimbangan Nutrisi
P : Lanjutkan Intervensi
Indicator Awal Target
-Hasrat/ 3 4
Keinginan
untuk makan 3 4
(Ds : -Pasien
mengatakan 3 4
sudah mulai
nafsu makan
Do : -Mukosa
bibir pasien
tampak agak Diah
lembab)
-Intake Nutrisi
(Ds : -Pasien
mengatakan
suka minuman
manis
Do : -Pasien
mengatakan
sudah mulai
mencoba
mengkonsums
i makanan
bergizi dan
sehat
-Konjungtiva
pasien tampak
anemis
-Turgor kulit
pasien tampak
sedikit mulai
agak elastic)
-Rangsangan
untuk Makan
(Ds : -Pasien
mengatakan
sudah agak
tidak merasa
mual)
3. Rabu, (3 x 24 jam)
29 April 2020 S : Pasien mengatakan sudah terbiasa makan tanpa
merasa mual
O : -Mukosa bibir pasien tampak segar
-Konjungtiva pasien sudah tampak merah Diah
-Kulit pasien sudah mulai tampak elastic
A : Masalah Ketidakseimbangan Nutrisi sudah Teratasi
P : Hentikan Intervensi
Dx kep : Harga Diri Rendah Situasional b.d Pola Ketidakberdayaan d.d Perasaan malu
-Penerimaan
terhadap 1 4
keterbatasan
diri
(Ds : -Pasien
mengatakan Diah
malu karena
kakiknya
luka, baud an
bernanah
Do : Pasien
tampak malu
menjawab
pertanyaan
perawat)
-Verbalisasi 1 4
penerimaan
diri
(Pasien
mengatakan
takut lukanya
bertambah
parah
Do : Pasien
tampak putus
asa dengan
keadaan
penyakitnya)
-Gambaran 1 4
diri
(Do : Pasien
tampak putus
asa dengan
keadaan
penyakitnya)
2. Selasa, (2 x 24 jam)
28 April 2020 S : Pasien mengatakan takut lukanya semakin parah
O : Pasien tampak putus asa dengan keadaannya
A : Harga Diri Rendah Situasional
P : Lanjutkan Intervensi
Indicator Awal Target
-Penerimaan
terhadap
keterbatasan
diri
(Ds : Pasien
mengatakan
masih agak
malu jika
bertemu
orang atau Diah
perawat
dengan
keadaan
kakinya yg
bau dan
bernanah
Do : Pasien
tampak masih
ragu –ragu
menjawab
pertanyaan
perawat)
-Verbalisasi
penerimaan
diri
(Ds : Pasih
mengatakan
takut lukanya
akan semakin
parah
Do : Pasien
masih tampak
putus asa)
-Gambaran
diri
(Do : Pasien
masih terlihat
tampak putus
asa)
3. Rabu, (3 x 24 jam)
29 April 2020 S : -Pasien tampak sudah tidak terlalu menutup diri
-Pasien tampak sudah tidak begitu ketakutan akan
keparahan lukanya.
O : -Pasien tampak mulai menjawab tiap pertanyaan Diah
yang diberikan perawat
-Pasien sudah tampat tidak terlalu putus asa
A : Masalah Harga Diri Rendah Situasional sudah
teratasi
P : Hentikan Intervensi
VIII. EVALUASI (NANDA)
Do : -Mukosa bibir
pasien tampak kering
-Konjungtiva pasien
tampak anemis
-Turgor kulit pasien
tampak kurang elastic
-Pasien tampak mual
selama dirumah sakit
TGL EVALUASI (NANDA) : TTD
DX : Hambatan Mobilitas Fisik b.d Intoleran Aktivitas d.d Aktifitas Terganggu Perawat
Do : -Inspeksi :
Abdomen pasien
tampak besar
-Auskultasi : Suara
dcccabdomen tampak
redup,
-Perkusi : Bising
Usus pasien terdengar
< 15x/menit
-Palpasi : Pasien
teraba terdapat
gumpalan-gumpalan
feses
-Pasien tampak
dibantu keluarga saat
melakukan aktivitas
Do : -Pasien tampak
ragu-ragu menjawab
pertanyaan perawat.
-Pasien tampak putus
asa dengan keadaan
penyakitnya.
Lampiran : 4
Format Dokumentasi Monitoring Perioperative
Identitas Pasien :
Nama Pasien (inisial) : Ny. P, Umur : 52 thn, Jenis Kelamin : Perempuan, Masuk RS, Keluhan/ Alasan Operasi : …………….
Nama Operasi : ……………… Jenis Anestesi : ……………… Lokasi/ Area Operasi : ……………. , Jam Kembali Keruangan :
……….