Nim : 841415181
Telah mengikuti seluruh rangkaian praktik klinik dan telah menyelesaikan semua
penugasan yang telah diberikan selama praktek di RSUD
Prof. Dr. H. Aloei Saboe
Hari :
Tanggal :
PEMBIMBING :
1. PRECEPTOR KLINIK
Herson Yunus, S.Kep
NIP.
2. PERCEPTOR AKADEMIK
Ns. Ika Wulansari, M.Ke, Sp. Kep. Mat
NIP.
MENGETAHUI
SUB BIDANG KEPERAWATAN
(…………………………………………)
NIM : 841415181
Alamat/Tlp : 085255943368
o 3 X 4 cm
Tanggal : ………………………..
TandaTangan
(Magfira Biki)
NB ;DilengkapiMaterai 6000
Minggu ke : VI
Ruangan : Interna Lt.1
Kelompok : VI (Enam)
RumahSakit : RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe
.
1. Arif Pranata Mustapa p p p p p p p
2. Al Idrus Atuna p p p p p p p
3. Magfira Biki p p p p p p p
4. Sri Devi O. Mohamad p p p p p p p
Ns. (Ns.
Ika Wulansari,
Ika Wulansari,
M.Kep, Ns. Nikmawati Puluhulawa,
..................................... Al Idrus Atuna, S.Kep
.....................................
Sp.Kep.
M.Kep
Mat M.Kep
CATATAN KEHADIRAN
JAM PARAF
NO TANGGAL RUANG/RS
DATANG PULANG PRESEPTOR
MENGETAHUI
(Ns. Ika Wulansari, M.Kep, Sp.Kep. Mat) (Ns. Nikmawati Puluhulawa, M.Kep)
SASARAN METODE
RENCANA TARGET/ PARAF
BELAJAR / (OBSERVASI/MAN
KEGIATAN WAKTU PRESEPTOR
KOMPETENSI DIRI)
NamaMahasiswa :
NIM :
Kelompok :
CATATAN :
a. Laporan dikumpulkan dan telah diselesaikan responsi sebelum pindah ruangan kepada
preceptor klinik maupun supervisor (bukti pengumpulan laporan di isi sesuai tanggal
dikumpulkannya laporan/responsi).
b. Bukti pengumpulan laporan ini sebagai persyaratan untuk masuk keruangan selanjutnya
Berdasarkan hasil pelaksanaan praktik di ruang SP2KP Bedah selama 7 hari, maka
perseptor klinik :
NIP :
NIM : 81415181
Gorontalo,…………
2019
Perseptor Klinik,
Catatan :
N Uraian Tindakan Target Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
o
TINDAKAN DASAR Hri / Hri / Hri / Hri / Hri / Hri / Hri / Hri / Hri / Hri /
tggl tggl tggl tggl tggl tggl tggl tggl tggl tggl
1 Melakukan pengkajian awal terdiri dari : alergi, alasan masuk 8
RS, riwayat kesehatan (genogram)
2 Melakukan pemeriksaan fisik (head to toe) 8
3 Melakukan pemeriksaan neurologi dasar : GCS, pupil , fungsi 8
motorik, fungsi sensibilitas, fungsi saraf cranial, tanda
rangsang men ,ingeal, tingkat keparahan stroke dengan skala
NIHSS, tingkat kecacatan,/ketunaan dengan skala rankin,
Prognosa stroke dengan skala orpington, skrining fungsi
menelan.
4 Melakukan pemeriksaan dan analisa spirometri 8
30 Mengukur CVP 2
Nilai Perceptor
Nilai Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Akademik
Maksimal Klinik
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data
subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan
psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan kriteria evaluasi
Menetapkan prioritas
tindakan keperawatan
Menetapkan dan
menguraikan tindakan sesuai
diagnose.
3. Implementasi 25
Menggunakan instrument
yang tepat
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
klien
Melakukan kolaborasi
dengan profesi lain
Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
Mampu
mengidentifikasi/memodifika
si tindakan yang diperlukan
Menetapkan keberhasilan
MENGETAHUI
(Ns. Ika Wulansari, M.Kep, Sp. Kep. Mat) (Ns. Nurhayati Dalanggo, S.Kep)
Nilai
Nilai
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Perceptor
Maksimal Akademik
Klinik
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan kriteria evaluasi
Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
Menggunakan instrument
yang tepat
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
i tindakan yang diperlukan
Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
MENGETAHUI
(Ns. Ika Wulansari, M.Kep, Sp. Kep. Mat) (Ns. Santi Mohamad, S.Kep)
Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :
Nilai
Nilai
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Perceptor
Maksimal Akademik
Klinik
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan kriteria evaluasi
Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
Menggunakan instrument
yang tepat
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
AQ1`Memperhatikan dengan
baik terhadap perubahan yang
ada
Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
i tindakan yang diperlukan
Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
MENGETAHUI
(……………………………….) (…………………………….)
Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :
Nilai
Nilai
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Perceptor
Maksimal Akademik
Klinik
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan kriteria evaluasi
Menuliskan rasional tindakan
Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
Menggunakan instrument
yang tepat
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
i tindakan yang diperlukan
Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
MENGETAHUI
(……………………………….) (…………………………….)
Nilai
Nilai
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Perceptor
Maksimal Akademik
Klinik
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan kriteria evaluasi
Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
Menggunakan instrument
yang tepat
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
i tindakan yang diperlukan
Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
MENGETAHUI
(Ns. Ika Wulansari, M.Kep, Sp. Kep. Mat) (Ns. Nikmawati Puluhulawa, M.Kep)
Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :
Nilai
Nilai
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Perceptor
Maksimal Akademik
Klinik
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan kriteria evaluasi
Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
Menggunakan instrument
yang tepat
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
MENGETAHUI
(……………………………….) (…………………………….)
Nilai Nilai
No. Aspek Penilaian Nilai Prseseptor
Maksimal Supervisor
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi data
fisik dan psikososial
Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas, dapat
diukur
Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
Menuliskan catatan keperawatan
dan pelaporan secara sistematis.
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
Mampu
mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
Menetapkan keberhasilan askep
melalui evaluasi secara subyektif
dan obyektif.
Menganalisa hasil evaluasi
Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
Keterangan :
A : 90 – 100
A- : 85 – 89
B+ : 80 – 84
B : 75 – 79
B- : 70 – 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)
MENGETAHUI
Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Resume :
1. Pengkajian 20
Mengumpulkan data
subyektif dan obyektif yang
meliputi data fisik dan
psikososial
Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
2. Perencanaan 30
Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
Menetapkan dan
menguraikan tindakan sesuai
diagnose.
3. Implementasi 25
Memberikan pendidikan
kesehatan
Memberikan asuhan
konsisten dengan masalah
klien
Melakukan kolaborasi
dengan profesi lain
Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
Mampu
mengidentifikasi/memodifika
si tindakan yang diperlukan
Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
Keterangan :
A : 90 – 100
A- : 85 – 89
B+ : 80 – 84
B : 75 – 79
B- : 70 – 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)
MENGETAHUI
(……………………………….) (…………………………….)
Penilai : .........................(.................)
Nilai
Nilai
Perceptor
No. Aspek Penilaian Bobot Perceptor
Akademik
Klinik
1. Pretest dan Posttest 10 %
2. Tehnik penyajian kegiatan pendidikan kesehatan 10 %
3. Penguasaan Materi 30 %
4. Respon terhadap pertanyaan 20 %
5. Penilaian dan sikap 10 %
T O T A L 100
Penilai : .........................(.................)
Nilai
Aspek Nilai
Perceptor
No. Sub Komponen Perceptor
Penilaian Akademik
Klinik
1. Askep (30 %) - Pengkajian lengkap dan tepat (10)
- Analisa data dan diagnosa keperawatan yang
tepat (10)
- Prioritas tindakan keperawatan yang tepat (5)
- Tindakan keperawatan tepat dan lengkap (10)
- Catatan perkembangan yang lengkap dan tepat
(5)
2. Observasi (40 - Komunikasi yang efektif (20)
%) - Melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat
(20)
- Persiapan prosedur yang lengkap dan rapi (10)
- Melaksanakan prosedur dengan sistematis dan
benar (20)
- Mempertahankan prinsip aseptic (20)
- Kerapihan alat dan pasien setelah prosedur (10)
3. Responsi (30 %) - Analisa hasil pengkajian sesuai konsep
- Menjelaskan diagnosa keperawatan dan prioritas
sesuai konsep
- Analisis dan penjelasan rasional intervensi
keperawatan
- Menjelaskan evaluasi keperawatan
- Identifikasi dan menghindari hal-hal yang
berhubungan dengan patient safety
- Menjelaskan kekurangan (penilaian diri)
T O T A L
Nilai
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Bobot Percepto Akademi
r Klinik k
1. Sistematika Penulisan 20 %
a. Kesinambungan antar paragraph dalam makalah
b. Ketepatan penggunaan bahasa
c. Cara penulisan
2. Isi 30 %
a. Kejelasan rumusan
b. Ketajaman analisa/pembahasan
c. Kesesuaian penyelesaian masalah
d. Saran bersifat operasional
3. Penyajian 30 %
a. Penguasaan materi
b. Kejelasan dalam mengungkapkan inti sari
c. Kesesuaian alokasi waktu
d. Kelancaran dalam penyampaian
e. Pengunaan bahasa yang tepat
4. Tanya jawab 20 %
a. Ketepatan dalam menjawab
b. Kemampuan menggunakan argumentasi
c. Penampilan dan sikap selama tanya jawab
T O T A L 100
Penilai : .........................(.................)
Nama mahasiswa :
NIM :
Lahan praktik :
Periode praktik :
(……………………………….…) (…………………………….………….)