TUGAS PRAKTIKUM DOKUMENTASI KEBIDANAN

ANALISIS ASUHAN KEBIDANAN

KELUARGA BERENCANA

DISUSUN OLEH:

Novita wulandari (R0319044) Risya Ahdinasari (R0319049)

Nusaibah NH (R0319045) Syaehana U.H (R0319058)
Selvia Agnesfaida (R0319055) Rizqi Salsabila (R0319051)
Puti Citra Cantika (R0319047) Tia Mayyumi (R0319059)
Siti Masulah (R0319056) Tiara Widistia (R0319060)
Sophia Marwah (R0319057)

PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

SEKOLAH VOKASI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
TAHUN 2020
 CONTOH I
ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

Nama Pengkaji : Hammi Efrina Hasibuan

Tanggal Pengkajian : Jum’at ,26 Juni 2015
Waktu Pengkajian : 18.00 wib
Tempat : BPS. Arif Dewi Lestari, Amd.Keb

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama Klien : Ny. L Nama Suami : Tn. J
Umur : 27 tahun Umur : 34 tahun
Suku Bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Taman Sari Alamat : Taman Sari
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan selama memakai pil Kb , ibu merasakan mual dan pusing dan
berat badan ibu semakin hari semakin naik ibu khawatir ketidak cocokan Pil Kb
Yang ibu pakai.
3. Riwayat perkawinan
Kawin : 1 kali
Kawin pertama kali umur : 20 tahun
Dengan suami sekarang sudah : 7 tahun
4. Riwayat haid
Menarche umur : 15 tahun
siklus : ±28 hari
Teratur/tidak : Teratur
Disminorhea : Kadang-kadang
Sifat darah : Terdapat gumpalan
5. Riwayat obstetri
 Jumlah anak lahir, hidup : 2 orang
Jumlah anak meninggal : Tidak Ada
Jenis kelamin anak yang dilahirkan : laki – laki
Persalinan terakhir : 04 Mei 2013
Jenis persalinan terakhir : Normal
Komplikasi : Tidak ada
Keadaan nifas terakhir : Baik
6. Riwayat Keluarga Berencana
KB sekarang : Pil Microgynon
KB sebelumnya : Suntik 1 Bulan
Lama KB sekarang : 6 Bulan
Keluhan selama memakai alat kontrasepsi :-
7. Riwayat Penyakit Yang Lalu Dan Sekarang
Hepatitis : Tidak ada
Diabetes mellitus : Tidak ada
Penyakit jantung : Tidak ada
Kelainan pembekuan : Tidak ada
Radang orchitis : Tidak ada
Hypertensi : Tidak ada
Endrometriosis : Tidak ada
8. Ekstremitas
Oedem : Tidak ada
Varices : Tidak ada

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 69 x/i
Pernapasan : 23 x/i
 Suhu : 37,oc
Berat badan : 68 kg
Tinggi badan : 150 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : Bersih
Rambut : Hitam dan tidak berketombe
Muka : Tidak ada cloasma dan tidak oedem
Mata : konjungtiva tidak enemis dan sklera tidak ikterik
Hidung : Tidak ada pengeluaran dan tidak ada polip
Telinga : Bersih dan tidak ada serumen
Mulut / gigi : Tidak stomatitis, gusi tidak bengkak, tidak ada caries
b) Leher : Tidak ada kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran getah bening,
vena jugularis Normal
c) Dada : Retraksi dinding dada Normal, bunyi penafasan tidak terdengar
ronchi, bunyi jantung dup dup, irama teratur
Payudara : Bersih, tidak membesar, tidak ada tumor, bentuk simetris, sudah
ada pengeluaran, tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda
retraksi
d) Abdomen : Tidak ada jaringan parut
e) Ano – genital: Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

C. ASSESMENT
1) Diagnosa
Ny L umur 27 tahun P2 dengan akseptor KB 3 bulan
2) Dasar
P2 A0 : Ibu mengatakan telah 2 kali melahirkan dan Tidak pernah keguguran
Akseptor Pil KB : Pil Kb Microgynon
3) Masalah
Pengetahuan ibu mengenai efek samping kb masih kurang
4) Kebutuhan
 Memberikan ibu konseling mengenai kb mulai dari jenis dan cara penggunaan
serta kelebihan dan kekurangan kb tersebut

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan.
(TD : 120/70 mmHg, S : 37 C, N : 69 x/I, RR : 23 x/i)
Dasar : Agar ibu dan keluarga mengetahui kondisi ibu saat ini.
Evaluasi : Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
Sumber : Data objektif.
2. Melakukan komunikasi terapeutik terhadap ibu.
Dasar : Menciptakan suasana yang harmonis dan ibu lebih
kooperatif dalam setiap tindakan yang akan di lakukan.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan tenaga kesehatan.
Sumber : Ambarawati, Eny retra dan Wulandari, Diah. 2009.
Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta : Mitra cendikia.
3. Memberitahu ibu cara kerja pil KB adalah dengan mencegah pelepasan sel telur
serta memberitahu ibu mengenai kelebihan dan kekurangan KB pil serta efek
samping yang mungkin ditimbulkan.
Kelebihan:
– Sangat efektif bila diminum teratur
– Tidak mengurangi kenyamanan hubungan suami istri
– Dapat dihentikan pemakaiannya kapan saja jika menginginkan kehamilan
Kekurangan :
– Mual terutama tiga bulan pertama
– Tidak cocok untuk mereka yang pelupa
– Kemasan baru selalu harus tersedia setelah pil kemasan sebelumnya habis
Efek samping :
– Mual, Spooting, Pusing, BB naik
– Amenorrhea, Depresi, Tidak mencegah IMS
Dasar : agar ibu tidak kaget saat terjadi hal seperti disebutkan diatas
Evaluasi : Ibu mengerti asuhan yang diberikan bidan
Sumber : Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi
4. Memberitahu ibu cara mengkonsumsi pil kb yang baik dan benar
yaitu dengan cara : minumlah pil tepat waktu sesuai dengan arah panah dan hari
yang sudah ditentukan pada belakang bungkus pil. Jika baru pertama kali
menggunakan pil KB, mulai minum pil saat haid yaitu mulai di hari ke lima haid
atau paling baik di hari pertama haid. Bila dimulai pada saat haid sudah berhenti,
jika hendak melakukan hubungan intim, gunakan kondom selama 7 hari pertama
menelan pil untuk mencegah terjadinya kehamilan. Untuk mencegah lupa minum
pil, minumlah pil KB secara teratur setiap harinya pada jam yang sama,
disarankan untuk menelan pil pada malam hari (sebelum tidur atau setelah makan
malam). Jika lupa minum satu pil KB ( aktif bukan placebonya ) minum segera
saat teringat dan minum pil dosis hari itu di saat waktu rutin biasanya. Jika lupa 1
hari (24 jam) maka masih dapat diminum 2 tablet langsung pada saatnya minum
pil. Namun jika lupa lebih dari 1 hari, buang pil yang terlupa dan lanjutkan minum
pil sesuai harinya, namun karena efektifitas berkurang, perlu dikombinasikan
dengan kontrasepsi kondom saat berhubungan intim.
Dasar : agar ibu tidak binggung dalam mengkonsumsi kb pil
Evaluasi : Ibu mengerti asuhan yang diberikan bidan
Sumber : Buku panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi
5. Menganjurkan ibu segera datang ke pelayanan kesehatan bila ada masalah selama
penggunaan pil seperti nyeri perut bagian bawah yang hebat, nyeeri dada yang
berat, batuk, sesak, pusing, gangguan penglihatan, nyeri kaki berat
Dasar : untuk mencegah terjadinya hal yang tidak diinginkan
Evaluasi : Ibu mengerti asuhan yang diberikan bidan
Sumber : Buku panduan Pelayanan Kontrasepsi
6. Beritahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang setelah pil kb habis
Dasar : agar ibu dapat melanjutkan penggunaan pil kb
Evaluasi : Ibu mengerti asuhan yang diberikan bidan
Sumber : Buku panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi
ANALISIS CONTOH I ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
1) Substansi/isi: isi sudah sesuai dengan format dokumentasi soap untuk keluarga
berencana.
2) Kejelasan informasi: untuk kejelasan informasi sudah sesuai dengan yang dikaji pada
kebutuhan Ibu untuk KB
– Data subjektif: berisi tentang identitas pasien,, riwayat pernikahan, riwayat haid,
riwayat KB, riwayat Obstetri, riwayat penyakit serta keluhan ibu berupa Ibu
mengatakan selama memakai pil Kb , ibu merasakan mual dan pusing dan berat
badan ibu semakin hari semakin naik ibu khawatir ketidak cocokan Pil Kb Yang
ibu pakai.
– Data objektif : berisi pemeriksaan umum ibu seperti TTV dan pemeriksaan fisik
ibu seperti keadaan kepala, leher, dada, abdomen
– Assesment: Ny. L umur 27 tahun P2 A0, Akseptor KB Pil . Terdapat diagnosa,
masalah, serta kebutuhan pasien
– Planning: terdapat rencana asuhan yang diberikan setelah ibu menyatakan keluhan
dan melakukan pemeriksaan. Kemudian bidan memberitahu ibu terkait hasil
pemeriksaan, kemudian memberikan penjelasan kembali terkait pil KB,
memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang kembali jika pil KB habis,
memberitahu ibu untuk datang ke pelayanan kesehatan jika terjadi masalah.
Kemudian terdapat pelaksanaan serta evaluasi tindakan yang telah dilakukan
bidan.
3) Kelebihan:
– Lebih sistematis dalam penulisan
– Penulisan lebih ringkas dan tidak membutuhkan waktu yang lama
– Mengorganisir pemikiran
– Lebih banyak digunakan oleh berbagai profesi
– Memudahkan komunikasi dan kerja sama
4) Kerugian:
– Tidak terperinci karena rencana untuk selanjutnya tidak ada
– Apabila ada masalah baru maka dibuat SOAP lagi
– membutuhkan waktu
– Harus diperbaharui secara terus menerus tentang kondisi pasien
 CONTOH II
ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

Tanggal/jam pengkajian :
Tempat : BPM Ny. A

A. DATA SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik 3 bulan
2. Ibu mengatakan tidak ada keluhan
3. Ibu mengatakan sudah waktunya menggunakan kontrasepsi dikarenakan sudah
mendapatkan menstruasi

B. DATA OBYEKTIF
1. Data Umum
– KU : baik
– Kesadaran : composmentis
– Tekanan Darah : 110/70 mmHg
– Nadi : 80x/menit
– RR : 24x/menit
– Suhu : 36,8 derajat celcius.
– Berat badan : 50 kg
– Tinggi badan : 154 cm
2. Status Obstetric
1) Muka : bentuk oval, tidak ada bekas luka operasi,
tidak pucat, tidak ada oedema
2) Mammae : Simetris, tidak ada benjolan abnormal,
Puting susu menonjol, terdapat ASI, terjaga
kebersihannya
3) Abdomen : tidak ada luka bekas operasi
4) Genitalia : bersih tidak ada pembesaran kelenjar
bartholini, tidak ada varices, tidak ada
tanda-tanda infeksi
 3. Pemeriksaan dalam
tidak dilakukan
4. Pemeriksaan inspekulo
tidak dilakukan
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
b. Pemeriksaan Rontgen : tidak dilakukan
c. USG : tidak dilakukan

C. ASSESSMENT
Ny. S umur 20 Tahun P1A0 Ah1 dengan akseptor baru KB suntik 3 bulan

D. PLANNING
1) Perencanaan
– Melakukan inform concent
– Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan
– Siapkan alat dan bahan
– Posisikan ibu
– Beritahu ibu bahwa dirinya akan disuntik
– Lakukan suntik KB
– Bereskan alat
– Beritahu ibu tentang kunjungan ulang

2) Penatalaksanaan
a) Melaksanakan inform concent
b) Ibu mengetahui hasil  pemeriksaan bahwa hasilnya ibu dalam kondisi baik
c) Menyiapkan alat dan bahan, seperti :
– Spuit 3cc
– Kapas alcohol
– KB suntik 3 bulan
 – Niddle ukuran 26
d) Memposisikan ibu dengan cara membaringkan ibu di bed, dapat tidur berbaring
miring kanan/kiri, dapat tidur dengan posisi tengkurap.
e) Memberitahukan pada ibu bahwa akan disuntik, aseptic lokasi penyuntikan
f) Melakukan suntik KB pada ibu dengan cara IntraMuskular gluteus dengan
mengaspirasi sebelum menyuntikan KB, cabut perlahan jarum dari
penyuntikan dan deep dengan kapas alcohol
g) Membereskan alat, membuang spuit yang telah dipakai, bekas kapas alcohol
dan visi KB kedalam tempat sampah
h) Memberitahukan ibu tentang kunjungan ulang selanjutnya

3) Evaluasi
– Inform concent telah dilakukan
– Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
– Alat dan bahan sudah disiapkan
– Ibu dalam posisi tidur berbaring miring kiri
– Ibu mengetahui bahwa dia akan disuntik
– KB suntik telah dilakukan
– Alat sudah dibereskan
– Ibu sudah paham dan mengerti dengan penjelasan bidan tentang jadwal
kunjungan ulang

ANALISIS CONTOH II ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

1) Substansi/isi: isi sudah sesuai dengan format dokumentasi soap untuk keluarga
berencana
2) Kejelasan informasi: untuk kejelasan informasi sudah sesuai dengan yang dikaji pada
kebutuhan Ibu untuk KB
a. Data subjektif: Ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik 3 bulan, Ibu
mengatakan tidak ada keluhan, Ibu mengatakan sudah waktunya menggunakan
kontrasepsi dikarenakan sudah mendapatkan menstruasi
b. Data objektif : berisi pemeriksaan umum ibu seperti TTV, status obstetric,
pemeriksaan dalam, pemeriksaan inspekulo, pemeriksaan penunjang,
 c. Assesment: Ny. S umur 20 Tahun P1A0 dengan akseptor baru KB suntik 3 bulan
d. Planning: terdapat rencana asuhan yang diberikan setelah ibu menyatakan keluhan
dan melakukan pemeriksaan. Kemudian terdapat pelaksanaan serta evaluasi
tindakan yang telah dilakukan bidan.
3) Kelebihan:
– Lebih sistematis dalam penulisan
– Penulisan lebih ringkas dan tidak membutuhkan waktu yang lama
– Mengorganisir pemikiran
– Lebih banyak digunakan oleh berbagai profesi
– Memudahkan komunikasi dan kerja sama
4) Kerugian:
– Tidak terperinci karena rencana untuk selanjutnya tidak ada
– Apabila ada masalah baru maka dibuat SOAP lagi
– membutuhkan waktu
– Harus diperbaharui secara terus menerus tentang kondisi pasien

Perbedaan pada keduanya yaitu ada pada bagian data subjektif dimana pada contoh satu
terdapat riwayat penyakit, riwayat haid, riwayat KB yang tidak ada pada data subjektif
contoh dua.
 DAFTAR PUSTAKA

2010.Asuhan Kebidanan IV (Patology Kebidanan). Jakarta:CV. Trans Info Media.

2011. Asuhan Kebidanan I (Kehamilan). Jakarta: CV.Trans Info Media.