FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal kunjungan : 22 april 2020

Nama bayi : An N L / P Nama Orang Tua : Ny Y Alamat : cisalak
Umur : 1 bulan Berat badan : 3,3 gram Suhu tubuh : 36 0C
Tanyakan: Bayi ibu sakit apa ? diare dehidrasi ringan/sedang Kunjungan pertama?ya Kunjungan ulang?tidak

PENILAIAN (lingkarilah semua tanda/gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI TINDAKAN/PENGOBATAN

MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU

INFEKSI BAKTERI
 Bayi tidak mau minum atau memuntahkan semuanya
 Ada riwayat kejang
 Ada kejang
 Bayi bergerak hanya jika dirangsang
 Hitung napas dalam 1 menit. ____kali/menit.
- Ulangi jika  60 kali/menit, hitung napas kedua ___
kali/menit. Napas cepat.
- Napas lambat (30 kali/menit).
 Napas berhenti lebih dari 20 detik.
 Bayi tampak biru.
 Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat.
 Pernapasan cuping hidung.
 Bayi merintih.
 Suhu tubuh > 37,5 C
 Suhu tubuh < 35,5 C
 Mata bernanah, apakah sedikit atau banyak?
 Pusar kemerahan meluas sampai ke kulit perut
 Pusar kemerahan atau bernanah.
 Ada pustul kulit

MEMERIKSA HIPOTERMI
 Suhu tubuh < 35,5 0C
 Suhu tubuh antara 35,5 C – 36 0C
 Seluruh tubuh teraba dingin disertai :
 Mengantuk/letargis
 Ada bagian tubuh bayi berwarna merah dan mengeras
(Sklerema)
 Kaki tangan teraba dingin disertai gerakan bayi kurang dari
normal

Apakah bayi diare Ya _V__ Tidak ________

 Sudah diare selama ___3___ hari  Jika bayi tidak mempunyai
 Keadaan umum bayi : klasifikasi berat lain, tangani
 Letargis atau tidak sadar : Tidak sesuai rencana terapi B
 Gelisah / rewel : Ya  Jika bayi juga mempunyai
 Mata cekung : ya klasifikasi berat yang lain :
 Cubitan kulit perut kembalinya :
- RUJUK SEGERA dan selam
 Sangat lambat (> 2 detik) : tidak perjalanan beri larutan oralit.
 Lambat : Ya
DIARE - Nasihat agar ASI tetap
DEHIDRASI diberikan jika memungkinkan
RINGAN/ - Cegah agar gula darah tidak
SEDANG turun
- Nasihati cara menjaga bayi
tetap hangat selam
perjalanan.
 Lakukan asuhan dasar bayi
muda
 Nasihati kapan kembali segera
 Kunjungan ulang 2 hari.
MEMERIKSA IKTERUS
 Bayi kuning. Kuning, timbul pada hari pertama setelah lahir
(<24jam)
 Kuning ditemukan pada umur > 24 jam sampai <14 hari
 Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari
 Kuning sampai lutut/siku atau lebih
 Tinja berwarna pucat .

MEMERIKSA KEMUNGKINAN GANGGUAN SALURAN CERNA

 Bayi muntah.
- Muntah segera setelah minum. Muntah berulang.
Muntah warna hijau.
 Bayi gelisah/rewel dan perut kembung atau tegang.
 Teraba benjolan masa di perut.
 Air liur berlebihan atau keluar terus-menerus.
 Bayi belum buang air besar dalam 24 jam terakhir **).
 Periksa lubang anus dengan menggunakan termometer**).
- Tidak terdapat lubang anus.
 Ada darah dalam tinja tanpa disertai diare.

**) Penilaian ini khusus untuk bayi dalam 48 jam pertama setelah lahir.
 FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK
Puskesmas:cisarua Kec:cisarua Kab/kota:sumedang Prov:jawa Barat
I. IDENTITAS ANAK
1. Nama :An N Laki-laki/Perempuan:
2. Nama Ayah :Tn R Nama Ibu: Ny Y
3. Alamat :cisalak
4. Tanggal Pemeriksaan :22/04/ 2020
5. Tanggal lahir :10/ maret/2020
6. Umur Anak : 1 bulan 12 hari
II. ANAMNESIS
1. Keluhan utama:diare
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang: tidak

III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

1. BB: 3,3 Kg; PB/TB: 4 Cm. BB/TB: a. Normal b. Kurus c. Sangat kurus d.
Gemuk
2. PB/U atau TB/U: a. Tinggi b. Normal c. Pendek d. Sangat pendek
3. LKA:….Cm. LK/U: a. Normal b. Mikrosefal c. Makrosefal
4. Perkembangan anak:
1) Sesuai jumlah jawaban ya: jumlah jawaban tidak:
2) Meragukan:jumlah jawaban ya: jumlah jawaban tidak:
a. Gerak. Kasar c. Bicara bahasa
b. Gerak halus d. Sosialisasi kemadirian
3) Penyimpangan: jumlah jawaban ya: jumlahjawaban tidak:
5. Daya dengar
a. Normal b. curiga ada gangguan
6. Daya lihat:
a. Normal b. curiga ada gangguan
7. Perilaku dan Emosional
a. Normal b. curiga ada gangguan
IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN
1. Autisme a. Resiko tinggi autisme b. Resiko autisme c. Normal
2. GPPH a. Kemungkinan GPPH b. Normal
V. KESIMPULAN
…………………………………………..
VI. TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu/pengasuh: a. diberikan b. tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan:
a. gerak kasar b. gerak halus c. bicara dan bahasa d. sosialisasi dan
kemandirian e. tanggal evaluasi intervensi:…………….
3. Tindakan pengobatan lain:memberikan obat intravena
4. Dirujuk dengan surat rujukan ke:rumah sakit
 Pemeriksa:
Ttd
Yulia Hendayanti
KEPERAWATAN PROSEDUR : tindakan / pengobatan DIARE DEHIDRASI RINGAN/
UPII KAMDA SEDANG
SUMEDANG NO. DOKUMEN NO.REVISI/HAL
Keperawatan Anak : 1/1
TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
DIREKTUR UPI KAMDA
SUMEDANG

April 2020
P
PROSEDUR
Prof. Dr. Herman Subarjah, M.Si.
TETAP NIP. 196009181986031003
Pengertian Buang air besar dengan frekuensi yang tinggi, sulit ditahan, disertai
tinja yang lembek & berair.
Tujuan Untuk mencegah terjadinya diare dehidrasi ringan / sedang
Kebijakan Acuan Kopetensi MA KDM II : penanganan diare
Pelaksana Dosen/CI/Mahasiswa
Prosedur a. Prosedur tindakan
a. Cegah agar gula darah tidak turun
b. Nasihati cara menjaga bayi tetap hangat dalam perjalanan
b. Prosedur Kerja
a. Cegah agar gula darah tidak turun
- Jika bayi masih bisa menyusu (ibu diminta untuk menyusui
bayinya)
- Jika bisa menyusu tapi bisa menelan (beri ASI perah dengan
cangkir kecil atau sendok)
- Jika bayi tidak bisa menelan (beri 50 ml ASI perah, susu
formula, atau air gula melalui pipa lambung)
b. Nasihati cara menjaga bayi tetap hangat dalam perjalanan
- Keringkan bayi segra setiap kali bayi basah terkena air atau
air kencing, dan tinja bayi
- Bungkus bayi dengan kain keering dan hangat, beri tutup
kepala
- Lakukan tindakan mempertahankan suhu tubuh dengan
metoda kanguru

Dokumen Terkait Buku MTBS dan MTBM tahun 2015