PEMERINTAH KABUPATEN BATANGHARI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BULIAN
Jalan Jendral Sudirman Km 3 Muara Bulian
Email : puskesmasmuarabulian1@gmail.com

FORM EVALUASI INFORMED CONSENT

NO Kegiatan Ya Tidak KET

1 Petugas melengkapi identitas lembar isian informed
cosent
2 Petugas mencocokan identitas pasien dengan rekam
3 Petugas melengkapi data isian lembar informed
consent
a. Nama dan Umur Penanggung jawab
b. Nama dan Umur Pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang
memberikan persetujuan.

5 Petugas melakukan pendokumentasi lembar informed

consent pada rekam medik
6 Petugas menyimpan lembar informed consent pada
rekam medik

………………………………..,…………..

Pelaksana / auditor

……………………………………….
 
 NIP: ………………....