FORM OBSERVASI FASILITAS

DESA PANDANREJO - KECAMATAN BUMIAJI TAHUN 2020

Nama ̣(Surveyor) : Keterangan blok :

Nim : Desa/Kel :
Hari/ Tanggal Survey :

Dominasi Kondisi Bangunan Intensitas Bangunan Kondisi Lingkungan

Luas Kavling
Zona Kegiatan Tinggi Vegetasi Aliran Jarak antar Mempunyai No. Foto
Rata-rata Atap Dinding Ventilasi Lantai KDB KLB KDH GSB
Bangunan lingkungan Drainase bangunan Aksesibilitas
Keterangan :

Kondisi Bangunan Kondisi Bangunan 9. Pendidikan

Baik Sedang Buruk Baik Sedang Buruk 9A. TK/RA
1A. Genteng 1B. Seng 1C. Sirap Vegetasi Lingkungan : 5A. Baik 5B. Cukup 5C. Tidak Ada 9B. SD /RA
2A. Tembok 2B. Papan 2C. Gedek Aliran Drainase : 6A. Lancar 6B. Cukup Lancar 6C. Tersumbat 9C. SMP/MI
3A. Keramik 3B. Semen 3C. Tanah Jarak Antar Bangunan : 7A. Sesuai 7B. Cukup Sesuai 7C. Tidak Ada 9D. SMA/SM/MAK  
4A. Baik 4B. Kurang Baik 4C. Tidak Ada Mempunyai Aksesibilitas : 8A. Lancar 8B. Cukup Lancar 8C. Tidak Lancar 9E. Perguruan Tinggi
    9F. SLB
 

   
     12. Perdagangan  13. Jasa 15, Fasilitas Umum
10. Industri  14. Peribadatan
11. Kesehatan 12A. Pasar 13A. Salon 15A. Balai Desa
10A. Rumah Tangga 14A. Masjid
11A. Rumah Sakit 12B. Warung/Kios 13B. Bengkel 15B. Pos Kamling
10B. Kecil 14B. Mushola
11B. Rumah Sakit Bersalin 12C. Toko 13C. Fotocopy
14C. Gereja 15E. Telepon Umum
10C. Menengah 11C. Poliklinik 12D. Rumah Makan 13D. Percetakan 15F. Balai RW
10D. Besar 14D. Pura
11D. Tempat Praktek Dokter 13E. Panti Pijat
14E. Wihara
11E. Tempat Praktek Bidan 13F. Penjahit
14F. Klenteng
11F. Apotek/Toko Obat
11G. Polindes
11H. Puskesmas
11I. Puskesmas Pembantu
11J. Dukun Beranak
11K.Posyandu

KDB = Luas Bangunan: Luas Lahan x 100%

KLB = Luas Lantai Bangunan : Luas Lahan x 100%
KDH = 100% - KLB