ASUHAN KEPERAWATAN

HIDROSEFALUS

Oleh:
NI KADEK RIKA KUSUMAYANTI
(2017.01.017)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWA

TAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
BANYUWANGI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN HINDROSEFALUS :

Banyuwangi, ……………………
Mahasiswa

(NI KADEK RIKA KUSUMAYANTI)

Mengetahui,

Pembimbing klinik Pembimbing Institusi

( ) ( )
 FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. L
2. Tempat tgl lahir/usia : /2bulan
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Jl. Hibrida No.7 Bengkulu
7. Tgl masuk : 28/04/2020 (jam 07.00)
8. Tgl pengkajian : 29/04/2020 jam 11.00
9. Diagnosa medik : Hidrosefalus
10. Rencana terapi : pemasangan infus dan pengambilan sampel darah
Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn.B
b. U s i a : 25 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : pedagang
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Jl. Hibrida No.7 Bengkulu
2. Ibu
a. N a m a : Ny.Y
b. U s i a : 23Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jl. Hibrida No.7 Bengkulu
 C. Identitas Saudara Kandung
No N A M A USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1 An. L 2 bulan Anak Pertama

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Ibu klien mengatakan pembesaran pada kepala saat lahir
Riwayat Keluhan Utama : keluhan mengalami pembesaran kepala sejak lahir. Ibu klien
mengatakan, klien lahir di bidan secara normal. Pada saat lahir memang kepala klien terlihat agak
besar, namun di bidan mengatakan klien normal
Keluhan Pada Saat Pengkajian : An.L di dapatkan keluhan pada wajah menyeringis karna menahan
nyeri
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Bidan
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk Tidak
ada
b. Riwayat terkena radiasi :Tidak ada
c. Riwayat berat badan selama hamil : Normal
e. Riwayat Imunisasi TT : sudah Imunisasi
f. Golongan darah ibu - Golongan darah ayah -
2. Natal
a, Tempat melahirkan : Di Bidan
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Bidan. C
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
Tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : sehat, Normal APGAR 10
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : -
 (Untuk semua Usia)
¤ Klien pernah mengalami penyakit : Tidak ada pada umur : - diberikan obat oleh : -
¤ Riwayat kecelakaan : Ibu klien mengatakn tidak pernah dan tidak ada kecelakaan
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya : Ibu klien mengatakan tidak pernah mengomsumsi obat-
obatan yang terlarang
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : tidak ada
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram

Ket :

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 6,7kg
2. Tinggi badan : 58cm.
3. Waktu tumbuh gigi belum tumbuh gigi tanggal belum tumbuh Jumlah gigi
belum ada buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : - bulan
2. Duduk : - bulan
 3. Merangkak : - bulan
4. Berdiri : - tahun
5. Berjalan : -tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : - tahun
7. Bicara pertama kali : - tahun dengan menyebutkan : -
8. Berpakaian tanpa bantuan : -
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Ibu klien mengatakan nutrisi anaknya dipenuhi degan ASI
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : -
2. Jumlah pemberian : -
3. Cara pemberian :-
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
2 bulan ASI 2 jam

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : Ayah dan Ibu di : Jl. Hibrida No.7 Bengkulu
¤ Lingkungan berada di : Jl. Hibrida No.7 Bengkulu
¤ Rumah dekat dengan : keluarga tempat bermain -
kamar klien : -
¤ Rumah ada tangga : tidak ada
¤ Hubungan antar anggota keluarga : Anak
¤ Pengasuh anak : Ibu
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : keluarga selalu mendukung An.L untuk bersemangat melawan
penyakitnya
¤ Kegiatan keagamaan : -
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 - Ibu membawa anaknya ke RS karena : Ibu Klien mngatakan pembesaran pada kepala sejak lahir
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ibu klien mengatakan dokter menceritakan
tentang kondisi anaknya
- Perasaan orang tua saat ini : ibu dan ayah klien cemas pada anaknya karena anak pertama
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : ibu dan ayah klien mengatakan selalu menemani anaknya di
RS
- Yang akan tinggal dengan anak : Ibu klien mengatakan yang akan tinggal sama anaknya yaitu
saya dan suami saya
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Ibu mengatakan sudah paham dengan penyakit anaknya
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan - -

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman ASI ASI
2. Frekuensi minum 90CC/2JAM 50CC/2JAM
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Alat Kelamin dan anus Alat Kelamin dan anus
2. Frekuensi (waktu) Bak ± 7-8x/hari, BAK : 3X/hari Bak ± 5-6x/hari, BAK : 2X/hari
3. Konsistensi BAK : urine warna kuning, bau BAK : urine warna kuning, bau
khas urine, BAB : warna feses khas urine, BAB : warna feses
normal, bau khas feses normal, bau khas feses
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang ±8jam ±2jam
- Malam ±8 jam ±4jam
 2. Pola tidur Normal
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga
Sebelum Sakit Saat Sakit
- -
- -
- -

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Mandi seperti biasa Di seka
- Frekuensi 2x sehari 2x sehari
- Alat mandi Waslap
2. Cuci rambut
- Frekuensi 2x seminggu 1x seminggu
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi 2x seminggu 1x seminggu
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi - -
- Cara - -

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari - -
2. Pengaturan jadwal harian - -
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas - -
 4. Kesulitan pergerakan tubuh - -

H. Rekreasi
Kondisi
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur
Sebelum Sakit Saat Sakit
- -
- -
- -
- -
- -

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 110 x / menit
c. Suhu : 36,8 o C
d. Pernapasan : 28 x/ menit
4. Berat Badan : 6,7 kg
5. Tinggi Badan : 58 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Rambut tidak ada,
a. Warna rambut : rambut tidak ada
b. Penyebaran : ranbut tidak ada
c. Mudah rontok : rambut tidak ada
d. Kebersihan rambut : rambut tidak ada
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : ada (POST OPERASI)
Tekstur rambut : kasar/halus : Rambut tidak ada
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak :
b. Bentuk wajah : lonjong
c. Gerakan abnormal : ada
d. Ekspresi wajah : menyeringis
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak
Data lain :
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak
tidak
 b. Sclera : tidak
c. Conjungtiva : tidak

d. Pupil : - Isokor

- Refleks pupil terhadap cahaya : positif

e. Posisi mata :
Simetris / tidak : simetris
f. Gerakan bola mata : normal
g. Penutupan kelopak mata : ada
h. Keadaan bulu mata : normal
i. Keadaan visus : normal
j. Penglihatan : tidak

Palpasi
Tekanan bola mata : ada
Data lain :
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : normal
b. Bentuk hidung : simetris
c. Keadaan septum : baik
d. Secret / cairan : tidak ada
Data lain :
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : terdapat dibagian kanan, kiri
b. Ukuran / bentuk telinga : normal, simetris
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih
e. Pemakaian alat bantu : tidak
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : normal
b. Weber : normal
c. Swabach : normal
Pemeriksaan vestibuler : normal
Data lain :

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi :-
- Karang gigi / karies :-
- Pemakaian gigi palsu :-
b. Gusi
Merah / radang / tidak : normal
 c. Lidah
Kotor / tidak : sedikit kotor
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : pucat
- Basah / kering / pecah : basah
- Mulut berbau / tidak : tidak
- Kemampuan bicara :-
Data lain :
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : pucat
b. Nyeri tekan :-
c. Nyeri menelan : -
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba
b. Kaku kuduk / tidak : tidak
c. Kelenjar limfe : tidak
Data lain :
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan: normal
c. Pengembangan di waktu bernapas : normal
d. Tipe pernapasan :
Data lain :
Palpasi
a. Vokal fremitus :-
b. Massa / nyeri : tidak ada
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : tidak ada
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain :
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : tidak teraba
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada

Auskultasi
a. BJ I : Bunyi jantung = LUB
b. BJ II : Bunyi jantung = DUB
c. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Data lain :
16. Abdomen
Inspeksi
 a. Membuncit : tidak
b. Ada luka / tidak : terdapat luka post operasi
Palpasi
a. Hepar : tidak teraba
b. Lien : tidak teraba
c. Nyeri tekan : ada
Auskultasi
Peristaltik : 10x/menit
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain :
17. Genitalia dan Anus : normal
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : normal
- Pergerakan abnormal :-
- Kekuatan otot kanan / kiri : normal
- Tonus otot kanan / kiri : normal
- Koordinasi gerak : normal
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri :
- Triceps kanan / kiri :
c. Sensor
- Nyeri : normal
- Rangsang suhu : normal
- Rasa raba : normal

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : -
- Kekuatan kanan / kiri :-
- Tonus otot kanan / kiri :-
b. Refleks
- KPR kanan / kiri :-
- APR kanan / kiri :-
- Babinsky kanan / kiri :-
c. Sensori
- Nyeri : ............................................................................
- Rangsang suhu : ............................................................................
- Rasa raba : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
19. Status Neurologi
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ............................................................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ............................................................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
 - Konstriksi pupil : ............................................................................
- Gerakan kelopak mata : ............................................................................
- Pergerakan bola mata : ............................................................................
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : ............................................................................
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : ............................................................................
- Refleks dagu : ............................................................................
- Refleks cornea : ............................................................................
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : ............................................................................
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : ............................................................................
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : ............................................................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : ............................................................................
- Refleks muntah : ............................................................................
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : ...........................................................................
- Suara : ............................................................................
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : ......................................................................
- Mengangkat bahu : ............................................................................
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : ............................................................................
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk :
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski : ............................................................................
d. Refleks Lasegu : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
Pengambilan sampel darah dan CT Scan
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
ceftriaxone 2x200 mg dan ketorolac 2x7,5 mg. Klien mendapat cairan IVFD yaitu KaEn IB 500ml dalam
24 jam.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : an. L

No. Register :XXXXX
 NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI
1 Ds : Ibu klien mengatakan anaknya rewel
dan menangis karna kesakitan Nyeri Infeksi/kelainan
Do : konginenital
-k/u cukup
- klien tampak meringis karna menahan rasa Obstruksi tempat
nyeri pembentukan dan
-skala nyeri 6 penyerapan LCS
-ttv
N: 110 x/menit, Jumlah LCS meningkat
RR :28 x/ menit,
S :36,8 OC, Tindakan pembedahan
BB 6,7 kg,
PB 58 cm, Nyeri
lingkar kepala 49,8 cm

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA
MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
29/04/2020 Nyeri berhubungan
dengan post operasi
yang di tandai dengan :
- k/u cukup
- klien tampak meringis
karna menahan rasa
nyeri
-ttv
N: 110 x/menit,
RR :28 x/ menit,
S :36,8 OC,
BB 6,7 kg,
PB 58 cm,
lingkar kepala 49,8 cm
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
29/04/2020 1 Setelah dilakukan Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (I.08238)
tindakan keperawatan Meringis 1,2,3,4,5 1. identifikasi lokasi, durasi, frekuensi
selama 3x24 jam Gelisah 1,2,3,4,5 karateristik, kualitas
Susah tidur 1,2,3,4,5
diharapkan nyeri Ketegangan otot 12,3,4,5 2. Identifikasi skala nyeri
berkuang 3. Identifikasi faktor yang memperberat
Keterangan : dam memperingan nyeri
1. Meningkat 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
2. Cukup meningkat
3. Sedang 5. Jelaskan penyebab, periode dan
4. Cukup menurun pemicu nyeri
5. Menurun
6. Ajarkan teknik nonformakologis untuk
mengurangi nyeri
7. Kolaborasi pemberian analgesik
CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
29/04/2020 11.00 BHSP
h/klien kooperatif
kaji lokasi, durasi, frekuensi
karateristik, kualitas
h/ lokasi pos operasi dikepala,
kaji skala nyeri
h/skala nyeri 6
Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
h/ Ibu klien memahaminya
Ajarkan teknik nonformakologis untuk mengurangi nyeri
h/ ibu klien memahaminya
Kolaborasi pemberian analgesik
h/ ceftriaxone 2x200 mg
ketorolac 2x7,5 mg
Observasi TTV :
09.00 N: 110 x/menit,
RR :28 x/ menit,
S :36,8 OC,
BB 6,7 kg,
PB 58 cm,
lingkar kepala 49,8 cm

kaji lokasi, durasi, frekuensi

30/04/2020
karateristik, kualitas
h/ lokasi pos operasi dikepala,
kaji skala nyeri
h/skala nyeri 6
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
h/ Ibu klien memahaminya
Ajarkan teknik nonformakologis untuk mengurangi nyeri
h/ ibu klien memahaminya
Kolaborasi pemberian analgesik
h/ ceftriaxone 2x200 mg
ketorolac 2x7,5 mg
Observasi TTV :
N: 115 x/menit,
RR :27 x/ menit,
S :36,5 OC,
BB 6,7 kg,
PB 58 cm,
lingkar kepala 49,8 cm

09.00 kaji skala nyeri

01/54/2020
h/skala nyeri 6
Ajarkan teknik nonformakologis untuk mengurangi nyeri
h/ ibu klien memahaminya
Kolaborasi pemberian analgesik
h/ ceftriaxone 2x200 mg
ketorolac 2x7,5 mg
Observasi TTV :
N: 112x/menit,
RR :28 x/ menit,
S :36,4OC,
BB 6,7 kg,
PB 58 cm,
lingkar kepala 49,8 cm
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An.L

No. Register :

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 29/04/2020 30/04/2020 01/05/2020
S : Ibu klien mengatakan anaknya S : Ibu klien mengatakan S : Ibu klien
rewel dan menangis karna anaknya sudah mulai tidak mengatakan anaknya
kesakitan rewel dan menangis sudah mulai tidak rewel
O: O: dan menangis
-k/u cukup -k/u cukup O:
- klien tampak meringis karna - klien tampak meringis -k/u cukup
menahan rasa nyeri karna menahan rasa nyeri - klien tampak masih
-skala nyeri 6 -skala nyeri 4 meringis karna
-ttv -ttv menahan rasa nyeri
N: 110 x/menit, N: 115 x/menit, -skala nyeri 3
RR :28 x/ menit, RR :27 x/ menit, -ttv
S :36,8 OC, S :36,5 OC, N: 112x/menit,
BB 6,7 kg, BB 6,7 kg, RR :28 x/ menit,
PB 58 cm, PB 58 cm, S :36,4OC,
lingkar kepala 49,8 cm lingkar kepala 49,8 cm BB 6,7 kg,
PB 58 cm,
A: Masalah belum teratasi A : Masalah teratasi sebagian lingkar kepala 49,8 cm
P : Lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
(1,2,3,4,5,6,7) (2,3,4,7) A : Masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
(2,3,7)