FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : INDAR DEWI

Nama Klien : Ny. D.N
Ruang/Kamar : RINRA 1/ Kamar 5 Bed 2
No. Rekam Medis : 273447
Tanggal Masuk RS : 25 Januari 2020
Tanggal Pengkajian :28 Januari 2020
Diagnosa Medik : PJK+Dyspnea

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : Ny. D.N
Umur :57 Tahun
Status
: Menikah
perkawinan
Jumlah anak : 8 orang
Agama/ suku : Islam/Makassar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang
: Makassar
digunakan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat rumah :
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. B
Umur : 34 Tahun
Kecamatan
Alamat rumah :
Kelurahan
Hubungan dengan pasien : Anak

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : PJK + Dyspneu
Saat masuk :
Saat Pengkajian :
III. KEADAAN UMUM
 A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
: pasien mengeluh nyeri karena pembengkakan
Alasan
pada kaki
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik : 6
b. Respon Bicara : 5
Respon
c. : 4
Membuka Mata
Jumlah : 15
Kesimpulan : Composmentis (kesadaran penuh)
2. Tekanan Darah : 160/100 mmHg
MAP : mmHg
Kesimpulan : Tekanan darah masih dalam batas normal
3. Nadi : 130 x/mnt
Teratur Tachycard
Irama : Bradicardi
i
Kuat Lemah
4. Suhu : 36,6 Oral √ Axilla
5. Pernafasan : 30 x/mnt
Teratur Kusmaul Cheynes-
Irama :
Stokes
Jenis : Dada Perut

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 150 cm
Berat badan : 50 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 22,2
Kesimpulan : Normal

Keterangan
 IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1 Keadaan Sebelum sakit :
Pasien sering mengalami sakit pada lutut, punggung dan perut

2 Riwayat penyakit saat ini : Bengkak pada kaki

a. Keluhan utama :
b. Riwayat keluhan utama :

Riwayat penyakit yang :

pernah di alami
3 Riwayat Kesehatan keluarga :
4 Pemeriksaan Fisik :
a. Kebersihan rambut :
b. Kulit Kepala :
c. Kebersihan kulit :
d. Hygiene rongga mulut :
e. Kebersihan genetalia :
f. Kebersihan anus :

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan rambut :
b. Hidrasi kulit :
c. Palpebrae :
/ conjungtiva
d. Sklera :
 e. Hidung :
f. Rongga mulut :
g. Gigi :
h. Lidah :
i. Pharing :
j. Kelenjar getah :
Bening
k. Kelenjar parotis :
l. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : Simetris
Bayangan : Sangat jelas
Vena
Peristaltik : x/mnt
Auskultasi :
usus
Palpasi : Nyeri : Iya skala 5
Benjolan : Ada seperti kepalan tangan
Perkusi : Ascites Positif Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tanda tanda radang√
:
n. Lesi :
Pemeriksaan
4. :
diagnostik
Laboratorium :
USG :
Lain-lain :
5. Therapy :

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltik usus :
b. Palpasi kandung : Ascites Positif Negatif
Kemih
c. Perkusi ginjal : Positif Negatif
d Anus :
 n. Lesi
Peradangan :
Hemorroid :
Pemeriksaan
4. :
diagnostik
Laboratorium :
USG :
Lain-lain :
5. Therapy :
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi
a. Aktivitas harian
Makan : 0 : mandiri
Mandi :
Pakaian : 1 : bantuan dengan alat
Kerapihan :
2 : bantuan orang
Buang air besar :
Buang air kecil : 3 : bantuan alat dan orang
Mobilisasi di :
tempat tidur

b. Postur Tubuh :
c. Gaya jalan :
d. Disabilitas anggota :
Tubuh
4. Pemeriksaan Fisik :
a. CRT :
b. Thorax & Paru
Inspeksi
Bentuk Thorax :
Sianosis :
Palpasi
Vocal Premitus :
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan :
 Auskultasi
Suara nafas :
Suara ucapan :
Suara tambahan :
Stridor :
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis :
Palpasi
Ictus cordis :
Perkusi
Batas atas :
Batas kanan :
Batas kiri :
Auskultasi
BJ II Aorta :
BJ II :
Pulmonal
BJ I Triskupid :
BJ II Mitral :
BJ II Irama :
Gallop
Murmur :
HR :

Lengan dan
d.
tungkai
Atrofi otot : Positif Negatif
Rentang gerak :
Kaku sendi :
Uji kekuatan otot
Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Refleks fisiologi :
Refleks patologi :
Babinski, : Positif Negatif
Kiri
Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger :
Varises Tungkai :
Columna
e.
Vetebralis
 Inspeksi
Kelainan :
bentuk
Palpasi
Nyeri tekan :
N. III – IV - VI :
N. V Motorik :
N. VII Motorik :
N. VIII Romberg : Positif Negatif
Test
N.XI :
Kaku kuduk :
Pemeriksaan
5. :
diagnostik
Laboratorium :
Lain-lain :
6. Therapy :

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :
Ekspresi wajah : Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior gelap : Positif Negatif
4. Therapy :

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Pemeriksaan Fisik
a. Penglihatan
 Cornea :
Visus :
Pupil :
Lensa mata :
b. Pendengaran
Kanalis :
Membran
:
Timpani
c. N I :
d. N II :
e. N V Sensorik :
f. N VII Sensorik :
N VIII
g. :
Pendengaran
Pemeriksaan
4.
diagnostik
Laboratorium :
Lain-lain :
5. Therapy :

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi
a. Kontak mata :
b. Rentang Perhatian :
Suara dan cara
c. :
bicara
d. Postur Tubuh :
4. Pemeriksaan Fisik
Kelainan
a. :
Kongenital
b. Abdomen
Bentuk :
Bayangan Vena :
Benjolan massa :
c. Kulit (Masalah :
 Kulit)
Penggunaan
d. :
Protesa

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

Pemeriksaan
4.
diagnostik
Laboratorium :
Lain-lain :
5. Therapy :

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :
4. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah
Berbaring : mmHg
HR : x/mnt
Kulit
Keringat dingin :
5. Therapy :

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan Sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

……………………………….., 20…
Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji