FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Meike Ibrahim, S.ST.M.Kes 1 Nama Ikbal Karim,AMKG
2 NIP 19760514 200604 2 021 2 NIP 19920909 201903 1 021
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tkt. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Gigi Terampil
5 Unit Kerja Puskesmas Atinggola 5 Unit Kerja Puskesmas Atinggola
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 tahun).Kali 0.011 1.1 100 Kali 100 10 bln -

2 Melakukan pemeliharan alat Kes.Gimul : Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket 0.001 0.1 100 Paket 100 10 bln -
\\

3 Melakukan pemeliharan alat Kes.Gimul : memeberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit,dental chair). Paket 0.001 0.1 100 Paket 100 10 bln -

4 Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (kel.Anak usia 6-14 th) 0.004 0.4 100 Tindakan 100 10 bln -

5 Melakukan pemeriksaan OHIS/ 10 orang 0.003 0.3 100 Tindakan 100 10 bln -

6 Melakukan pemeriksaan oral debris pada kelompok anak usia 0-5 tahun 0.003 0.3 100 Tindakan 100 10 bln -

7 Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 0-5 tahun 0.005 0.5 100 Tindakan 100 10 bln -

8 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat dua 0.001 0.1 100 Tindakan 100 10 bln -

Menerima koknsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 6-14
9 0.007 0.7 100 Tindakan 100 10 bln -
tahun

10 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 6-14 tahun 0.002 0.2 100 Tindakan 100 10 bln -

11 Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun/Naskah 0.012 1.2 100 Rencana 100 10 bln -

Atinggola, Maret 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Meike Ibrahim, S.ST.M.Kes Ikbal Karim,AMKG

19760514 200604 2 021 19920909 201903 1 021

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Maret s.d. 31 Desember 2019
SATU
TARGET REALISASI
AN NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
AK Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya CAPAIAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan Penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14
1 0.011 1.1 100 Kali 100 10 bln - 0.715 65 Kali 60 10 bln - 225.00 75.00
tahun).Kali
Melakukan pemeliharan alat Kes.Gimul : Penyimpanan
2 0.001 0.1 100 Paket 100 10 bln - 0.065 65 Paket 60 10 bln - 225.00 75.00
alat/Hand Instrument/paket
Melakukan pemeliharan alat Kes.Gimul : memeberi oli
3 0.001 0.1 100 Paket 100 10 bln - 0.065 65 Paket 60 10 bln - 225.00 75.00
pada alat Kes.Gimul (dental unit,dental chair). Paket
Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul
4 0.004 0.4 100 Tindakan 100 10 bln - 0.26 65 Tindakan 60 10 bln - 225.00 75.00
(kel.Anak usia 6-14 th)

5 Melakukan pemeriksaan OHIS/ 10 orang 0.003 0.3 100 Tindakan 100 10 bln - 0.195 65 Tindakan 60 10 bln - 225.00 75.00

Melakukan pemeriksaan oral debris pada kelompok

6 0.003 0.3 100 Tindakan 100 10 bln - 0.195 65 Tindakan 60 10 bln - 225.00 75.00
anak usia 0-5 tahun
Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang
7 0.005 0.5 100 Tindakan 100 10 bln - 0.325 65 Tindakan 60 10 bln - 225.00 75.00
pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 0-5 tahun
Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat dua
8 0.001 0.1 100 Tindakan 100 10 bln - 0.065 65 Tindakan 60 10 bln - 225.00 75.00

Menerima koknsultasi dari pasien masyarakat tentang

9 0.007 0.7 100 Tindakan 100 10 bln - 0.455 65 Tindakan 60 10 bln - 225.00 75.00
pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 6-14 tahun
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
10 0.002 0.2 100 Tindakan 100 10 bln - 0.13 65 Tindakan 60 10 bln - 225.00 75.00
asuhan kesgilut kelompok usia 6-14 tahun
Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul
11 0.012 1.2 100 Rencana 100 10 bln - 0.78 65 Rencana 60 10 bln - 225.00 75.00
Kelompok anak usia 6-14 tahun/Naskah
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Mengikuti seminar/lokakarya di bidangnya

1
Menjadi anggota organisasi profesi bidang
kesehatan

(kreatifitas)
2
(kreatifitas)
JUMLAH 5 3.3 839.00
83.90
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Atinggola, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Meike Ibrahim, S.ST.M.Kes

19760514 200604 2 021
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.90 x 60% 50.34

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 411

8. Nilai rata – rata 68.50 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 68.50 x 40% 27.40

77.74
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENIL

KABUPATEN GORONTALO UTARA BULAN : Maret s/
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Ikbal Karim,AMKG

b.      N I P 19920909 201903 1 021

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi Terampil

e.      Unit Organisasi Puskesmas Atinggola

Meike Ibrahim, S.ST.M.Kes
19760514 200604 2 021 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Meike Ibrahim, S.ST.M.Kes

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19760514 200604 2 021

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tkt. I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Ikbal Karim,AMKG
19920909 201903 1 021
e.      Unit Organisasi Puskesmas Atinggola

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Hi. Thamrin Yusuf, S.Pd.MM

b.      N I P 19620621 198406 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

Hi. Thamrin Yusuf, S.Pd.MM
19620621 198406 1 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: Maret s/d 31 Desember 2019
YANG DINILAI

Ikbal Karim,AMKG

19920909 201903 1 021

Pengatur / II c

Perawat Gigi Terampil

Puskesmas Atinggola

PEJABAT PENILAI

Meike Ibrahim, S.ST.M.Kes

19760514 200604 2 021

Penata Tkt. I, III/d

Kepala Puskesmas

Puskesmas Atinggola

ATASAN PEJABAT PENILAI

Hi. Thamrin Yusuf, S.Pd.MM

19620621 198406 1 001

Pembina Utama Muda, IV/c

Kepala Dinas

Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara