BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
a) Nama : Ny. W
b) Usia : 59 tahun
c) Riwayat kesehatan sekarang : Jatuh di kamar mandi dan tidak sadarkan diri .
d) Riwayat kesehatan dahulu : Perjalanan pulang dari bisnisnya di Singapore 2
minggu yang lalu
e) Riwayat kesehatan keluarga :-
A. Primary Survey
1. Airway (A)
Terdapat bunyi stridor RR: 34 x/menit, HR: 118 x/menit, saturasi O2 80%.
2. Breathing (B)
Klien terpasang rebreathing mask 10 L, perubahan irama dan frekuensi nafas,
pergerakan dinding dada simetris, ada retraksi dinding dada, pH: 7, 28, pCO 2:
29,4 mmHg, pO2: 76 mmHg, saturasi O2: 80%.
3. Circulation (C)
Konjungtiva klien tampak anemi, tidak ada sianosis, tidak ada suara bruit pada
leher, nadi karotis teraba lemah, akral hangat CRT > 2 detik
4. Disability (D)
Kesadaran klien sopor GCS 6 (E2V2M2), pupil isokor, reflek cahaya positif kanan
dan kiri, kekuatan otot dan ROM tidak terkaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
B. Secondary Survey
1. Exposure (E)
Terdapat hematom di dahi
2. Fluid, faranheit (F)
Tidak ada udem pada klien, turgor kulit > 2 detik, klien terpasang infus asering
500 ml/24 jam, RL 500 ml/24 jam, terpasang DC dengan jumlah urine 2000 ml,
terpasang NGT untuk melihat cairan (tidak ada cairan pada saat pengkajian),
 terpasang cup nilai 4 mmHg, kulit tampak berkeringat (diaporesis), akral teraba
hangat
3. TTV
TD : 80/60 mmHg
HR : 118 x/menit
RR : 34 x/menit
Suhu : 41oC
saturasi O2 : 80%
EKG : sinus takikardia
4. Head to toe, history (H)
Kepala : Ada hematom di dahi
Mata : Pupil isokor, reflek cahaya ka +/ki +, fungsi penglihatan tidak
terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
Hidung : Terpasang NGT untuk menampung cairan
Mulut : Mukosa bibir tampak kering,
Telinga : Tidak ada gangguan
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
Dada : Ada retraksi dinding dada, pergerakan dinding dada simetris
Abdomen : Terdapat benjolan pada perut sebelah kanan, bising usus 12
x/menit
Genetalia : Terpasang DC (dower cateter)
Ekstremitas : Kekuatan otot dan ROM tidak terkaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran
5. Pemeriksaan Penunjang :
Radiologi
  Ada gambaran GGO bilateral
 Penebalan Septum
 Adanya Gambaran Crazy Mozaik
Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : - Inhalasi mikroba (virus)
DO :
- Terdapat bunyi Masuk ke Alveoli
stridor
- RR: 34 x/menit, Reaksi radang pada
- Saturasi O2 alveolus Gangguan Pola Nafas
80%.
- Klien terpasang Edema paru
rebreathing
mask 10 L Pengerasan dinding
- Perubahan paru
irama dan
frekuensi nafas, Suplai O2 menurun
- Ada retraksi
dinding dada Dispneu
- pH: 7, 28
- pCO2: 29,4 Retraksi dada / nafas
mmHg cuping
- pO2: 76 mmHg
- Ada gambaran Gangguan pola nafas
GGO bilateral
- Penebalan
Septum
- Adanya
Gambaran
 Crazy Mozaik
DS : - Virus
DO : (Sars Cov-2 masuk)
- Suhu: 41oC
- kulit tampak Masuk ke tenggorokan
berkeringat Dan paru-paru Hipertermi b.d proses
(diaporesis) peradangan
- akral teraba Reaksi Peradangan
hangat pada Alveolus

Peningkatan Suhu
tubuh

2. Diagnosa Keperawatan
- Gangguan pola nafas b.d sesak nafas
- Hipertermi b.d proses peradangan

3. Intervensi
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Gangguan Setelah di 1. Posisi tinggikan 1. untuk
pola nafas lakukan tindakan kepala klien memaksimalkan
b.d sesak keperawatan 2. Auskultasi suara ventilasi
nafas 14x24 jam pola napas 2. untuk mengetahui
nafas klien dapat 3. Kaji frekuensi adanya suara
kembali normal. kedalaman tambahan
Dengan kriteria nafas dan 3. untuk mengetahui
hasil : ekspansi dada. frekuensi dan
1. Sesak 4. Monitor kedalaman nafas
berkurang pernapasan dan klien
2. Tidak terdapar status oksigen 4. guna memantau
bunyi stridor yang sesuai status oksigen klien
 3. RR normal 5. Monitor TTV, tidak drop
4. Tidak ada frekuensi dan 5. memantau keadaan
retraksi irama umum klien
dinding dada pernapasan 6. memantau jika klien
5. Saat di 6. Monitor mengalami sianosis
radiologi tidak sianosis perifer akibat kurangnya
ada gambaran 7. Kolaborasi oksigen
crazy mozaik dengan dokter 7. tindakan
dalam memberikan
pemberian oksigen tambahan
oksigen untuk mengurangi
keluhan.
Hipertermi Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk mengetahui
b.d proses tindakan 2. Pantau suhu TTV klien
peradangan keperawatan lingkungan , khususnya suhu
14x24 jam suhu batasi karena suhu 37,5-
tubuh klien penggunaan 41,1 menunjukan
menurun atau pakaian yang proses penyakit
dalam angka tebal infeksius
normal. 3. Berikan 2. Suhu ruangan,
Dengan kriteria kompres hangat jumlah selimut
hasil : 4. Kolaborasi harus dirubah untuk
1. Suhu klien pemberian mempertahankan
normal 36- antipiretik suhu mendekati
37,5 derajat C normal
2. nadi normal 3. Untuk membantu
60-100 menurunkan suhu
3. Klien tidak tubuh akibat efek
berkeringat validasi pembuluh
darah
4. Untuk mengurangi
demam dengan aksi
sentral pada
hipotalamus.