BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Identifikasi

A. Identitas Pasien B. Identitas Penanggung Jawab

Nama/ Umur : Ny. H/ 31 Tahun Nama/ Umur: Tn A/ 37 tahun

Tanggal MRS : 17 Desember 2014 Pekerjaan: Karyawan Swasta

Jenis Kelamin : Perempuan Jenis kelamin: Laki- Laki

Agama : Islam Agama : Islam

Ruangan : Muzdalifah Hubungan : suami

Diagnosa Medis : Hipertiroid Alamat : jl. kemala

No. Med. Rec : 12005485

Alamat : jl kemala

2. Keluhan Utama : terasa lemas di seluruh tubuh.

Riwayat perjalanan penyakit ( dengan pendekatan P,Q,R,S,T )

Dua minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh terasa lemas disluruh tubuh
dan jantungnya terasa berdebar debar dan klien juga mengatakan kadang-kadang
tubuh terasa sangat lemas sehingga pasien sulit untuk melakukan aktivitas seperti
biasa.

20
   Problem
 Klien mengatakan tubuh terasa lemas
   Quality/quantity
 Rasa lemas dirasakan di seluruh tubuh sehingga membuat pasien bedrest
di tempat tidur
 Region/radiation
 Rasa lemas di rasakan di seluruh tubuh
   Timing
 2 minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh badan terasa lemas
di seluruh tubuh
Riwayat kesehatan yang lalu:

Klien mengatakan pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama ± 1 tahun

yang lalu

Riwayat kesehatan keluarga:

Didalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit hipertiroid

3. PEMERIKSAAN FISIK/BIOLOGIS

TD : 130/80 mmHg, T : 37,3℃ , RR : 20 x/menit, N : 110x/menit

KU : Sakit sedang

Kesadaran : compos Mentis

Kesadaran (√) CM ( )apatis ( )somnolent ( )soporo ( )koma

Kepala (√) t.a.k ( )mikrrosefal ( )asimetris ( )hematoma
Rambut (√) t.a.k ( )kotor ( )berminyak ( )kering ( )rontok
Muka (√) t.a.k ( )asimetris ( )bell’s palsy ( )kelainan congenital

21
Mata (√) t.a.k ( )gangguan penglihatan ( )sclera ikterik
( )konjungtiva anemis
Pupil ( )midrasis/miosis ( )tidak ada reaksi cahaya
Telinga (√) t.a.k ( )berdengung ( )nyeri ( )tuli ( )keluaran cairan
Hidung (√) t.a.k ( )asimetris ( )epistaksis ( )lain-lain
Mulut (√) t.a.k ( )simetris ( )asimetris ( )bibir pucat ()kelainan
congenital
Gigi (√) t.a.k ( )karies ( )goyang ( )tambal ( )gigi palsu
Lidah (√) t.a.k ( )kotor ( )mukosa kering ( )gerakan
asimetris
Tenggorokan (√) t.a.k ( )faring merah ()sakit menelan ( )tonsil besar
Leher ( ) t.a.k (√ )pembesaran tiroid ( )pembesaran vena
jugularis
Masalah Keperawatan` :pembesaran kelenjar tiroid

Dada bentuk (√)simetris ( )asimetris ( )retraksi otot dada

( )kiposis( )funnel chest ( )pigeon chest ( )barel chest
Paru – paru (√ )vesikuler ( )ronchi ( )rales ( )wheezing ( )apnue
( )kusmaul
Jantung ( )gallop (√)murmur ()BJ1/BJ2 ( )palpitasi ( )ictus
cordis terlihat
Lain –lain : nadi : 110x/ menit
Tangan terlihat gemetar
Masalah keperawatan: resiko penurunan curah jantung
Abdomen (√) t.a.k ( )nyeri tekan ( )benjolan ( )tympani
( )hypertimpani ( )distensi abdomen
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

22
 Integument (√)) t.a.k ( )turgor kulit jelek ( )dekubitus ( )fistula
( ) pucat
Ekstremitas ( ) t.a.k ( )parese ( )kelainan congenital ( )
lain-lain : klien mudah merasa lelah setelah beraktivitas
klien tampak lesu dan lemah
klien tampak bedrest di tempat tidur
klien mengatakan cepat lelah
kekuatan otot : 4444
Masalah Keperawatan: Intoleransi Aktifitas
4. Data Psikologis, sosiologi dan spiritual
Psikologis ( ) t.a.k (√ )gelisah ( )takut ( )sedih ( )rendah diri
( )hiperaktif (√ ) klien tampak bingung
( )acuh tak acuh ( )marah ( )mudah tersinggung
Sosiologi ( ) t.a.k ( )menarik diri ( )gelisah (√ )cemas
( )komunikasi
Spiritual ( )perlu dibantu dengan perribadatan
Lain- lain : klien mengatakan cemas terhadap penyakit yang dideritanya
Klien sering bertanya tentang penyakitnya
Masalah keperawatan : Ansietas

5. Pola kebiasaan sehari-hari

N Aktivitas Keterangan Di Rumah Di rumah Masalah

o sakit
1 Pola makan Jumlah 1 piring 1 porsi Tidak
Jenis Nasi, lauk, Nasi lunak
ada
sayuran
masalah
Frekuensi 3 x sehari 3x sehari
Cara pemberian Via oral Via oral
2 Pola minum Jumlah 6-7gelas 5 gelas Tidak
Jenis air putih, air the air putih, teh

23
 Frekuensi >6x sehari >5xsehri ada
Cara pemberian Oral Oral
masalah
3 Pola eliminasi BAB/konsistensi Padat Lunak Tidak
Warna Kuning Kuning
ada
Frekuensi 2x sehari 1x sehari
masalah
BAK/warna Kuning jernih Kuning
jernih
Jumlah Tidak bias diukur ±1000cc
Frekuensi ±7x sehari ±5x sehari
4 Pola tidur Lama 8-10 jam 8-10jam Tidak
ada
masalah
5 Pola kebersihan Mandi 2x sehari 2x sehari Tidak
Gosok gigi 2x sehari 2x sehari
ada
Berpakaian 2x sehari 2x sehari
masalah

6. Data penunjang

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal

17-12-2014 Darahh lengkap

Hb 12,6 gr% 12,0 – 16,0gr%
Leukosit 10.300mm3 5.000-
Bse 20 mm/jam 10.000mm3
1-15 mm/jam
Differential counter
Basopil 0%
Eosinopil 0% 0-1%
Myeloccyt 0% 2-4%
Meta myelocyyt 0% 0%
Band 0% 0%
Segment 55% 3-5%

24
 Lymphocyte 24% 55-65%
Monoccyt 2% 25-35%
Trombosit 390.000/mm3 4-8%
Hematokrit 45% 150.000-
Bss 158 400.000/mm3
38-48%
<200

Tanggal Pemeriksaaan Hasil Nilai Normal

17-12-2014 T3 ng/ml 0,8- 2,0 ng/ml
17-12-2014 T4 µg/dl 5,0- 13,0 µg/dl
17-12-2014 TSH 5,6 µIU/ml 0,4- 7,0 µIU/ml
17-12-2014 Free T4 2,5 ng/dl O,8- 2,0 ng/dl

7. Therapy

Tanggal Theraphy yang diberikan Keterangan

17-12-2014 IVFD Rl gtt 20 x/m
Inj. pantomex 1x 1 vial
Oral. Propanolol 10 mg 1x1
PTU 1x100 mg
Neurodex 1x1

25
3.2 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Produksi hormone tiroid meningkat Resiko tinggi
Klien mengatakan Penurunan
jantungnya Peningkatan metabolic tubuh curah
berdebar – debar  
Jantung
Klien mengatakan Peningkatan kerja jantung
cepat lelah
DO: Takikardi
TD : 130/80mmHg
Perubahan denyut/irama jantung
ND : 110 x / menit
 
Akral dingin
Klien tampak Penurunan curah
mudah lelah
Jantung
Tangan terlihat
gemetar

2 DS : Produksi hormon tiroid meningkat Intoleransi

Aktifitas
 Klien mengatakan
Hipermetabolik
mudah lelah seteah
melakukan
Meningkatnya kebutuhan energi
aktivitas

DO : Kelelahan/ kelemahan otot

KU : sakit sedang

Klien lemah Intoleransi Aktifitas

26
 Tampak lesu
Klien tampak
bedrest di tempat
tidur
Kekuatan otot

4 4
4 4

3 DS : Peningkatan produksi hormone Ansietas

tiroid
Klien mengatakan
cemas terhadap
Hipermetabolik
penyakit yang
sedang dideritanya
Perubahan status kesehatan
DO :
Koping tidak adekuat
 Klien tampak
 
cemas
Ansietas
 klien sering
bertanya tentang
penyakitnya
 klien tampak
bingung

3.3 MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung
2. Intoleransi Aktifitas

27
 3. Ansietas

3.4 PRIORITAS MASALAH

No Tanggal Prioritas masalah Paraf

1 17-12-2014 Intoleransi Aktifitas
2 17-12-2014 Ansietas
3 17-12-2014 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung

, 2014
Perawat yang mengkaji

(YN)

3.5 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan hipermetabolik dengan peningkatan

kebutuhan energy, kelelahan dan kelemahan otot
2. Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis; status hipermetabolik
3. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme, peningkatan beban
kerja jantung 

3.6 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Tgl/ja Diagnosa Tujuan/hasil yang Intervensi Rasional

o m keperawatan diharapkan
1 17-12- Intoleransi Setelah dilakukan 1. obs tanda- 1. nadi
2014 aktifitas asuhan tanda secara
berhubungan keperawatan vital dan luas
dengan 1x24 jam, catat nadi meningka

28
hipermetabolik diharapkan baik t dan
dengan intoleransi istirahat bahkan
peningkatan aktifitas teratasi maupun istirahat,
kebutuhan dengan criteria saat takikardi
energi,kelelahan hasil : aktifitas mungkin
dan kelemahan 1. Klien ditemuka
otot mengatakan 2. ciptakan n
DS : tidak mudah lingkung
 Klien lelah setelah an yang
mengatakan melakukan tenang 2
mudah lelah aktifitas Menurun
setelah 2. KU: baik kan
melakukan 3. Klien tampak stimulasi
aktivitas tidak lemah yang
DO : 4. Klien tampak 3. sarankan kemungki
KU : sakit segar pasien nan besar
sedang 5. Klien tidak mengura dapat
Klien lemah bedrest di ngi menimbul
Tampak lesu tempat tidur aktifitas kan
Klien tampak lagi 4. Berikan imsomnia
bedrest di 6. Kekuatan otot tindakan 3.
tempat tidur 5 5 yang Membant
Kekuatan otot membuat u
5 5
pasien melawan
4 4 merasa pengaruh
nyaman dari
4 4
seperti peningkat
massage an

29
 metabolis
4.
meningka
tkan
relaksasi
2 17-12- Ansietas Setelah dilakukan 1. Evaluasi 1. untuk
2014 berhubungan asuhan tingkat mengeta
dengan faktor keperawatan ansietas, hui
fisiologis; status 1x24 jam , catat sejauh
hipermetabolik diharapkan verbal mana
DS : kecemasan klien dan non tingkat
Klien berkurang dengan verbal kecemas
mengatakan criteria hasil : pasien an klien
cemas terhadap 1. melaporkan 2. Berikan
penyakit yang ansietas informas
sedang menurun i tentang 2. informas
dideritanya sampai tingkat penyakit i yang
DO : teratasi tepat
 Klien tampak 2. tampak rileks dapat
cemas 3. klien tampak menurun
 klien sering tidak bingung kan
bertanya 3. Anjurka kecemas
tentang n an dan
penyakitnya keluarga menamb
 klien tampak untuk ah
bingung menema pengetah
ni uan
disampin pasien
g klien tentang

30
 4. Jelaskan penyakit
kepada 3. mengura
klien ngi
tentag kecemas
tindakan an klien
yang
akan
dilakuka
n
5. Motivasi 4. Memberi
klien kan
untuk informas
mengung i yang
kapkan akurat
perasaan yang
kehawati dapat
ra menurun
6. Berikan kan
kesempa kesalaha
tan klien n
untuk interpret
bertanya asi
tentang
penyakit 5. Mengura
nya ngi
tingkat
kecemas
an

31
 6. Dengan
adanya
informas
i yang
lebih
banyak
klien
mampu
mengura
ngi rasa
ketatuka
n tentang
penyakit
yang
diderita
3 17-12- Resiko tinggi Setelah dilakukan 1.observasi 1. hipotensi
2014 terhadap tindakan asuhan tanda- umum
penurunan keperawatan 1x tanda vital dapat
curah jantung 24 jam , terjadi
berhubungan diharapkan sebagai
dengan pasien dapat akibat
hipertiroid tidak mempertahankan dari
terkontrol, curah jantung vasodila
keadaan yang adekuat tasi
hipermetabolis sesuai dengan 2.observasi perifer
me, kebutuhan tubuh, KU pasien yang

32
peningkatan dengan kriteria berlebih
beban kerja hasil: an dan
jantung  1. jantung klien penurun
DS: tidak berdebar- an
Klien debar lagi 3. kaji nadi volume
mengatakan 2. klien dan denyut sirkulasi
jantungnya mengatakan jantung 2. untuk
berdebar – debar tidak lelah lagi terutama menilai
Klien 3. TTV dalam adanya keadaan
mengatakan batas normal bunyi umum
cepat lelah TD :100- 130 jantung pasien
DO: 60- 90 tambahan 3.
TD:130/80mmH Nd : 60- hipertiro
g 100x/mnt 4.lakukan id
ND : 110 x / - Akral hangat pemerikas ditandai
menit - Klien tampak aan EKG adanya
Akral dingin tidak lelah 5.kolaborasi peningk
Tangan terlihat - Tangan tidak pemberian atan
sering gemetar terlihat obat kerja
Klien tampak gemetar 6.Kolaborasi jantung
mudah lelah 1 untuk diakibat
pemeriksa kan
an penngka
laboratoriu tan
m metaboli
mse
tubuh
4 terjadi

33
 kecepata
n atau
irama
pada
jantung
5.membata
si
produksi
hormone
tiroid
6.memastik
an
keadaan
dan
lokasi
masalah

3.7 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT CATATAN PERKEMBANGAN

Telp. PERAWATAN

Nama Lengkap Ny. H No. Rekam Medik 12.00.54.85

Umur 31 Tahun Ruang Muzdalifah
Jenis Kelamin Perempuan Diagnosa Medis Hipertiroid

N Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Par

o Keperawatan af

34
1 17 -12- Intoleransi aktifitas 1. Mengobs tanda- S : klien
2014 berhubungan dengan tanda vital dan mengatakan
hipermetabolik catat nadi baik aktivitas
dengan peningkatan istirahat dilakukan
kebutuhan maupun saat sendiri
energi,kelelahan dan aktifitas O:
kelemahan otot 2. Menciptakan - klien masih
DS : lingkungan tampak lemas
 Klien mengatakan yang tenang - Klien sudah
mudah lelah setelah 3. menyarankan mulai
melakukan aktivitas pasien beraktivitas
DO : mengurangi meskipun
KU : sakit sedang aktifitas sering
Klien lemah 4. Memberikan istirahat
Tampak lesu tindakan yang - Klien tampak
Klien tampak membuat agak rileks
bedrest di tempat pasien merasa - N:102x/m
tidur nyaman seperti - 5 5
Kekuatan otot massage 4 4
A : masalah
4 4 teratasi
sebagian
4 4
P : intervensi
diteruskan 1-4
2 17-12- Ansietas 1.Mengevaluasi S:
2014 berhubungan dengan tingkat ansietas, Klien mengatkan
faktor fisiologis; catat verbal dan paham tentang
status non verbal penyakit
hipermetabolik pasien hipertiroid

35
 2.Memberikan
DS : informasi tentang O:
Klien mengatakan penyakit - Klien mampu
cemas terhadap 3.Menganjurkan menyebutkan
penyakit yang keluarga untuk apa yang
sedang dideritanya menemani diketehui
DO : disamping klien tentang
 Klien tampak 4.Menjelaskan Hipertiroid
cemas kepada klien - Klien tampak
 klien sering tentag tindakan kooperatif
bertanya tentang yang akan - Klien tidak
penyakitnya dilakukan bingung lagi
 klien tampak 5.Memotivasi klien tentang
bingung untuk penyakit yang
mengungkapkan diderita
perasaan - Klien tidak
kehawatiran banyak
6. Memberikan bertanya lagi
kesempatan klien
untuk bertanya A: masalah
tentang teratasi
penyakitnya P: intervensi
dihentikan
3 17-12- Resiko tinggi 1. mengobservasi S : klien
2014 terhadap penurunan tanda-tanda vital mengatakan
curah jantung 2. mengobservasi rasa
berhubungan dengan KU pasien berdebar-
hipertiroid tidak 3. mengkaji nadi debar
terkontrol, keadaan dan denyut bekurang

36
 hipermetabolisme, jantung O:
peningkatan beban terutama adanya TD :
kerja jantung  bunyi jantung 110/80mmHg
DS: tambahan ND : 102 x /
Klien mengatakan 4. melakukan menit
jantungnya berdebar pemerikasaan Klien terlihat
– debar EKG rileks
Klien mengatakan 5. mengkolaborasi Klien mampu
cepat lelah pemberian obat istirahat
DO: 6. mengkolaborasi Akral hangat
TD:130/80mmHg untuk
ND : 110 x / menit pemeriksaan A :masalah
Akral dingin laboratorium teratasi
Tangan terlihat sebagian
sering gemetar P : intervensi
Klien tampak mudah dilanjutkan 1-
lelah 6

4 18-12- Intoleransi aktifitas 1. Mengobs tanda- S : klien

2014 berhubungan dengan tanda vital dan mengatakan
hipermetabolik catat nadi baik aktivitas
dengan peningkatan istirahat dilakukan
kebutuhan maupun saat sendiri
energi,kelelahan dan aktifitas O:
kelemahan otot 2. Menciptakan - klien tidak
DS : klien lingkungan lemas lagi
mengatakan yang tenang - Klien
aktivitas 3. menyarankan beraktivitas

37
 dilakukan sendiri pasien seperti biasa
DO : mengurangi - Klien tampak
- klien masih aktifitas rileks
tampak lemas 4. Memberikan - N:84x/m
- Klien sudah tindakan yang - 5 5
mulai membuat 5 5
beraktivitas pasien merasa A : masalah
meskipun sering nyaman seperti teratasi
istirahat massage P : intervensi
- Klien tampak dihentikan
agak rileks
- N:102x/m
- 5 5
4 4

5 18-12- Resiko tinggi 1. Mengobservasi S : klien

2014 terhadap penurunan tanda-tanda mengatakan
curah jantung vital rasa
berhubungan dengan 2. Mengobservasi berdebar-
hipertiroid tidak KU pasien debar hilang
terkontrol, keadaan 3. Mengkaji nadi O :
hipermetabolisme, dan denyut TD :
peningkatan beban jantung 110/70mmHg
kerja jantung  terutama adanya ND : 84 x /
DS : klien bunyi jantung menit
mengatakan rasa tambahan
- Klien terlihat
berdebar-debar 4. Melakukan
rileks
bekurang pemerikasaan
- Klien mampu
DO : EKG

38
TD : 5. Mengkolaborasi istirahat
110/80mmHg pemberian obat Akral hangat
ND : 102 x / 6. Mengkolaborasi
menit untuk A:masalah
Klien terlihat pemeriksaan teratasi
rileks laboratorium P:intervensi
Klien mampu dihentikan
istirahat
Akral hangat

39