Lampiran 1.

Informed Consent

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

DIPLOMA IV GIZI TAHUN 2019

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Menyatakan bahwa dengan kesadaran dan keikhlasan hati, saya bersedia

berpartisipasi dan menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh Apriliyana

dengan judul “Hubungan Konsumsi Karbohidrat dan Serat dengan Lingkar Perut Pada

Penderita Dislipidemia Rawat Jalan Di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”.

Identitas pribadi sebagai responden akan dirahasiakan dan semua infromasi yang

diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Palangka Raya, 2019

Yang membuat pernyataan

(.................................................)
 Lampiran 2. Form Food Frequency Quantitative

FORMULIR KUESIONER FREKUENSI PANGAN

(FOOD FREQUENCY QUANTITATIVE)

NAMA :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

Berilah tanda check list (√) pada kolom sesuai dengan kebiasaan konsumsi makanan
(dalam satu bulan terakhir)

Bahan Makanan Hari Minggu

1-3x Tidak Berat URT
No Sumber
>1x 1x 4-6x 2-3x 1x /bln Pernah (gr)
karbohidrat
1. Nasi putih
2. Nasi merah
3. Mie basah
4. Mie kering
5. Singkong
6. Roti tawar
7. Roti gandum
8. Havermut
9. Ubi
10. Jagung
11. Kentang
12. Sereal
13. Biskuit
14. Makaroni
15. Talas
Makanan lainnya...

Sumber serat
No Sayuran :
1. Bayam
2. Bayam merah
3. Daun singkong
4. Kelakai
5. Brokoli
6. Kol
7. Kembang kol
 Hari Minggu
1-3x Tidak Berat
No Bahan makanan >1x 1x 4-6x 2-3x 1x URT
/bln pernah (gr)

8. Sawi
9. Kangkung
10. Pakis
11. Wortel
12. Buncis
13. Jagung muda
14. Terong
15. Timun
16. Kacang panjang
17. Daun katuk
18. Labu kuning
19. Taoge
20. Pare
Makanan lainnya ...

Buah – buahan :
1. Jeruk
2. Pepaya
3. Apel
4. Pir
5. Melon
6. Semangka
7. Pisang
8. Mangga
9. Alpukat
10. Anggur
11. Lemon
12. Buah naga
13. Belimbing
14. Jambu biji
15. Nanas
16. Tomat
17. Kelengkeng
18. Kiwi
19. Manggis
Makanan lainnya ...
 Hari Minggu 1-3x Tidak Berat
No Bahan Makanan URT
>1x 1x 4-6x 2-3x 1x /bln pernah (gr)
Minuman
1. Teh kotak
2. Teh pucuk
3. Pocari sweat
4. Teh botol sosro
5. Coca cola
6. Sprite
7. Fanta
8. Pepsi
9. Susu beruang
10. Nescafe
11. Hemaviton
12. Kratingdeng
13. Kopiko 78
14. Pulpy orange
15. Good day
16 Floridina
17. Freshtea
18. Susu ultra
19. Kopi luwak
20. Energen
Minuman lainnya ...
 Lampiran 3. Food Frequency Quantitative

FORMULIR REKAPITULASI KUESIONER FREKUENSI PANGAN

(FOOD FREQUENCY QUANTITATIVE)

NAMA :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

Berilah tanda check list (√) pada kolom sesuai dengan kebiasaan konsumsi makanan
(dalam satu bulan terakhir)

Jumlah
konsumsi
Frekuensi konsumsi Jumlah 1x makan KET
sehari
No Bahan makanan
(gr)
Hari Minggu Bulan URT Berat
(gr)
Sumber karbohidrat
1. Nasi putih
2. Nasi merah
3. Mie basah
4. Mie kering
5. Singkong
6. Roti tawar
7. Roti gandum
8. Havermut
9. Ubi
10. Jagung
11. Kentang
12. Sereal
13. Biskuit
14. Makaroni
15. Talas
Makanan lainnya..

Sumber serat
Sayuran :
1. Bayam
2. Bayam merah
3. Daun singkong
4. Kelakai
5. Brokoli
6. Kol
Jumlah
konsumsi
Bahan Frekuensi Konsumsi Jumlah 1x makan KET
No sehari
Makanan
(gr)
Hari Minggu Bulan URT Berat (gr)
7. Kembang kol
8. Sawi
9. Kangkung
10. Pakis
11. Wortel
12. Buncis
13. Jagung muda
14. Terong
15. Timun
16. Kacang panjang
17. Daun katuk
18. Labu kuning
19. Taoge
20. Pare
Makanan lainnya ...

Buah – buahan :
Jeruk
Pepaya
Apel
Pir
Melon
Semangka
Pisang
Mangga
Alpukat
Anggur
Lemon
Buah naga
Belimbing
Jambu biji
Nanas
Tomat
Kelengkeng
Kiwi
Manggis
Makanan lainnya ...
 Jumlah
Frekuensi konsumsi Jumlah 1x makan konsumsi KET
No Bahan Makanan
sehari (gr)
Hari Minggu Bulan URT Berat (gr)
Minuman
1. Teh kotak
2. Teh pucuk
3. Pocari sweat
4. Teh botol sosro
5. Coca cola
6. Sprite
7. Fanta
8. Pepsi
9. Susu beruang
10. Nescafe
11. Hemaviton
12. Kratingdeng
13. Kopiko 78
14. Pulpy orange
15. Good day
16 Floridina
17. Freshtea
18. Susu ultra
19. Kopi luwak
20. Energen
Minuman lainnya ...