Kelompok 2 :

1. RAHMATILLA 5. A. SAUNAH AMIDA HAERAH

2. IKRAM 6. LIARTI MERYANI
3. FIKA AYU RAHMANI 7. SRI ALMUNA MAWARNI
4. RAHMAYANI

A. IDENTITAS LOKASI

A1 Kabupaten/Kota Polewali Mandar

A2 Kecamatan

A3 Desa/Kelurahan

A4 Dusun

A5 No. Urut Rumah Tangga

B. KETERANGAN PENCACAH

B1 Tanggal Wawancara

B2 Nama Pewawancara

B3 Tanggal Entry

B4 Nama Pengentry

PERSETUJUAN UNTUK WAWANCARA :

Selamat pagi/siang/sore/malam, nama saya:……….dan sedang kuliah di Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Al Asyariah Mandar.
Kami Sedang melakukan survey rumah tangga. Kami akan menanyakan tentang masalah
Pengembangan Pengorganisasian Masyarakat & Pembangunan Sektor di desa
Bapak/Ibu/Saudara(i). Informasi ini akan membantu kami dan pemerintah setempat dalam
merencanakan Pembangunan Sektor. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 menit.
Informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaanya dan tidak akan ditunjukkan kepada
orang lain. Partisipasi di dalam survey ini bersifat sukarela dan Bapak/Ibu/Saudara(i) dapat
menolak untuk menjawab pertanyaan atau tidak melanjutkan wawancara. Kami berharap
anda dapat berpartisipasi karena pendapat Bapak/Ibu/Saudar(i) sangat penting.

Saat ini, apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) bersedia berpartisipasi dalam survey ini ? Apakah
saya dapat memulai wawancara ini ?

BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI,WAWANCARA DIMULAI.

BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI ͢ AKHIRI DAN CARI
RESPONDEN LAIN SESUAI RENCANA SAMPLING

KUESIONER PENGEM. PENGOR MAS. & PEMBANGUNAN SEKTOR

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

 Kelompok 2 :
1. RAHMATILLA 5. A. SAUNAH AMIDA HAERAH
2. IKRAM 6. LIARTI MERYANI
3. FIKA AYU RAHMANI 7. SRI ALMUNA MAWARNI
4. RAHMAYANI

UNIVERSITAS AL ASYARIAH MANDAR

C. KARAKTERISTIK ANGGOTA KELUARGA

C1 Jumlah anggota keluarga yang menetap 3 bulan terakhir
C2 Nama Kepala Keluarga
Hubunga
Nama Anggota Jenis Umur Pekerjaa
n dengan Pendidikan
C3 Rumah Tangga Kelamin (Tahun) n
KK
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

9
Keterangan :

Kode dalam kolom 2 : Kode untuk kolom 5 : Kode untuk kolom 6 :

Hubungan dengan kepala Pekerjaan Pendidikan
keluarga
1 = Kepala Rumah Tangga 1 = Tidak kerja 1 = Tidak pernah sekolah
2 = Istri/Suami 2 = Pelajar 2= Tidak tamat SD
3 = Anak 3 = Ibu rumah tangga 3 = Tamat SD
4 =Menantu 4 = PNS/TNI/Polri 4 = Tamat SLTP
5 = Cucu 5 = Pegawai BUMN 5 = Tamat SLTA
6 = Orang Tua/Mertua 6 = Pegawai Swasta 6 = Tamat Perguruan Tingg
7 = Keluarga/Famili Lain 7 = Wiraswasta/Pedagang/
8 = PRT Petani/Nelayan/Buruh
9 = Lainnya

Kode untuk kolom 3 :

Jenis Kelamin
1 = Laki-laki
2 = Perempuan

Kode untuk kolom 4 :

Umur anggota rumah
tangga dalam tahun
 Kelompok 2 :
1. RAHMATILLA 5. A. SAUNAH AMIDA HAERAH
2. IKRAM 6. LIARTI MERYANI
3. FIKA AYU RAHMANI 7. SRI ALMUNA MAWARNI
4. RAHMAYANI

D. KARAKTERISTIK STUNTING
 Kelompok 2 :
1. RAHMATILLA 5. A. SAUNAH AMIDA HAERAH
2. IKRAM 6. LIARTI MERYANI
3. FIKA AYU RAHMANI 7. SRI ALMUNA MAWARNI
4. RAHMAYANI

NO Pertanyaan Pilihan Jawaban

D1 Apakah anda tahu apa itu stunting ? 0. Tidak

1. Ya
D2 Jika Ya, Dari mana anda anda tahu ? 1. Pelayanan Kesehatan
2. Pemerintah
3. Berita
4. Penyuluhan
5. Lainnya,…..
D3 Apa penyebab dari stunting ? 1. Faktor Asupan Gizi
2. Keturunan
3. Pola hidup
4. Lainnya,……
D4 Apakah anda tahu bagaimana cirri-ciri dari 0.Tidak
stunting ? 1. Ya
D5 Apakah anda mempunyai keluarga stunting 0. Punya
? 1. Tidak Punya
D6 Program apa yang pernah dilakukan di 1. Penyuluhan Stunting
desa anda mengenai stunting ? 2. Rembuk Stunting
3. Pemberian Vit.
4. Pemberian Makanan
Tambahan
5. Lainnya,……
D7 1. Pelayanan Kesehatan
Siapa saja yang berperan dalam program 2. Pemerintah
tersebut ? 3. Kader Kesehatan
4. Lainnya,……….
D8 Menurut anda,apakah program tersebut 0. Tidak
sudah berjalan efektif ? 1. Ya
D9 Apa manfaat dari program tersebut ?

E. KARAKTERISTIK KESEHATAN IBU & ANAK

STATUS GIZI KESEHATAN IBU HAMIL & IBU BALITA

Pertanyaan
NO. Pilihan Jawaban

1. Gravid
E1 Riwayat Kehamilan 2. Partus
3. Abortus
E2 Pada kehamilan terakhir,apakah ibu
0. Tidak
memeriksa kehamilan ibu ?
1. Ya
E3 Jika Ya, berapa Kali ? 1. ≥ 4 Kali
2. 2-3 Kali
3. 1 Kali
E4 Siapa memeriksa kehamilan ibu ? 1. Bidan
2. Dokter
3. Perawat
4. Dukun
5. Lainnya
E5 Bila ke petugas kesehatan, di mana 1. Posyandu
ibu mendapatkan pelayanan 2. Pustu
pemeriksaan kesehatan 3. Puskesmas
4. Rumah Bidan
5. Rumah Sakit
 Kelompok 2 :
1. RAHMATILLA 5. A. SAUNAH AMIDA HAERAH
2. IKRAM 6. LIARTI MERYANI
3. FIKA AYU RAHMANI 7. SRI ALMUNA MAWARNI
4. RAHMAYANI

6. Lainnya,………
E6 Bagaimana kemudahan akses
0. Tidak mudah
transportasi ketempat pelayanan
1. Mudah
E7 Bentuk pelayanan yang ibu dapatkan
A. Timbangan berat badan
selama memeriksa kehamilan ? 1. Ya 2. Tidak
A. Timbangan berat badan B. Pengukuran tinggi badan
B. Pengukuran tinggi badan 1. Ya 2. Tidak
C. Pengukuran lingkar lengan atas
C. Pengukuran lingkar lengan atas
D. Pemeriksaan Tekanan Darah 1. Ya 2. Tidak
E. Imunisasi TT D. Pemeriksaan Tekanan Darah
F. Pengukuran tinggi fundus uteri
1. Ya 2. Tidak
G. Pemberian tablet Fe E. Imunisasi TT
H. Penyuluhan gizi 1. Ya 2. Tidak
I. Lainnya…………….. F. Pengukuran tinggi fundus uteri
1. Ya 2. Tidak
G. Pemberian tablet Fe
1. Ya 2. Tidak
H. Penyuluhan gizi
1. Ya 2. Tidak
I. Lainnya……………..
1. Ya 2. Tidak
STATUS GIZI & KESEHATAN ANAK

NO Pertanyaan
Pilihan Jawaban
Tanggal berapa anak dilahirkan ?
E8 …../……/…….
E9 Umur anak (dalam bulan)

E10 0. Tidak
Apakah anak ibu pernah diimunisasi ?
1. Ya
E11 Bila ya, apa gejalanya ? 1. Demam
2. Batuk
3. Beringus
4. Berak-berak
5. Lainnya,…….
E12 Kemana ibu membawa anak ibu pada 1. Dukun
waktu sakit terakhir ? 2. Puskesmas/Pustu
3. Posyandu
4. Polindes
5. Rumah Sakit
6. Rumah Perawat/Matri
7. Di rumah saja
8. Lainnya,………
E13 Apakah ibu pernah membawa anak ibu ke
0. Tidak
Posyandu ?
1.Ya
E14 Pelayanan apa yang didapatkan di 1. Penimbangan balita
Posyandu ? 2. Pemberian Imunisasi
3. Penyuluhan Kesehatan
4. Pemberian Makanan
Tambahan
5. Pemberian Vit.A
6. Lainnya,…………
E15 Status balita ibu menurut KMS bila 1. Baik
ditimbang dalam satu bulan terakhir ? 2. Kurang
3. Kurang
 Kelompok 2 :
1. RAHMATILLA 5. A. SAUNAH AMIDA HAERAH
2. IKRAM 6. LIARTI MERYANI
3. FIKA AYU RAHMANI 7. SRI ALMUNA MAWARNI
4. RAHMAYANI

4. Lebih/Obesitas

E16 Apakah ibu memberikan Colustrum (Asi

yang pertama kali keluar dan berwarna 0. Tidak
kekuning-kuningan) kepada bayi ibu ? 1. Ya

E17 Apakah anak ibu sekarang masih disusui ? 0. Tidak

1. Ya
E18 Jika tidak,pada umur berapa anak ibu tidak
disusui lagi ? ……………….Bulan

E19 Pada umur berapa anak ibu diberikan

makanan tambahan ? ……………….Bulan

E20 Makanan apa yang ibu berikan pertama 1. Susu

kali ? 2. Bubur Beras
3. Buah
4. Nasi
5. Bubur instan buatan
pabrik
6. Lainnya,…….
F. KARAKTERISTIK BPJS

F1 1. Apakah anda tahu apa itu BPJS ? 0. Tidak

1. Ya
2. Dari mana anda tahu tentang BPJS ? 1. Keluarga
2. Pemerintah
F2
3. Pelayanan Kesehatan
4. Berita
5. Lainnya,……
F3 3. Apakah anda memiliki kartu jaminan 0. Tidak
BPJS ? 1. Ya
Jika Tidak, mengapa anda tidak 1. Malas Mengurus
memiliki kartu jaminan BPJS ? 2. Biaya Mahal
F4 3. Jauh
4. Tidak ada waktu
mengurus
5. Lainnya,…..
F5 Apakah anda ingin membuat kartu 0. Tidak
jaminan BPJS ? 1. Ya
Jika anda ingin memiliki kartu jaminan 1. Puskesmas/Pustu
BPJS, dimana anda membuatnya ? 2. Rumah Sakit
F6
3. Kantor BPJS
4. Kantor Desa
5. Lainnya,……
F7 Jenis Kartu BPJS apa yang anda miliki ? 1. BPJS PBI
2. BPJS Non PBI
Dimana anda membayar angsuran BPJS 1. Kantor BPJS
F8 perbulannya ? 2. ATM Bersama
3. Alfamidi
4. Agen Kios
F9 Menurut anda, apa manfaat dari kartu
jaminan BPJS ?
F10 Apakah anda Setuju adanya program 0. Tidak
jaminan kartu BPJS ? 1. Ya