ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

J DENGAN DIAGNOSA MEDIS

POST PARTUM DI RUANG VK PUSKESMAS PAHANDUT
PALANGKA RAYA

OLEH :

THERESIA NURHAYATI

(2017.C.09a.0866)

YAYASAN STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI
SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1.1 PENGERTIAN PERSALINAN NORMAL

Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke
dalam jalan lahir. Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Persalinan dan kelahiran
normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang
dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan
bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.
Menurut Mochtar (2016), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil
konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir
atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan. Persalinan
dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada
serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara
lengkap.

1.1.2 ETIOLOGI
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain:
1. Teori oxytocin :Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena
itu timbul kontraksi otot-otot rahim.
2.   Keregangan otot-otot :Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung
bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi
untuk mengeluarkan isinya.Demikian pula dengan rahim, maka dengan
majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin
rentan.
 3.  Pengaruh janin:Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga
memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih
lama dari biasa.
4.  Teori Plasenta Menjadi Tua: Turunnya kadar hormone estrogen dan
progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan
konstraksi rahim.
5.  Teori Iritasi Mekanik: Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala
janin akan timbul kontraksi uterus.

1.1.3 BENTUK-BENTUK PERSALINAN

1. Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.
2. Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.
3. Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar
dengan rangsangan.

1.1.4 ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN &

BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN
1. Abortus
Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar
kandungan, Umur hamil sebelum 28 minggu dan berat janin kurang dari 1000
gram.
2. Persalinan prematuritas
a) Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu.
b) Berat janin kurang dari 2.449 gram.
3. Persalinan Aterm
a) Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu.
 b) Berat janin diatas 2500 gram.
4. Persalinan serotinus
a. Persalinan melampaui umur 42 minggu.
b. Pada janin terdapat tanda postmaturnitas
5. Persalinan presipitatus
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam.

1.1.5 TANDA-TANDA PERSALINAN

Apabila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti dibawah ini,
mengindikasikan bahwa proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua macam
tanda persalinan:
1. Tanda persalinan asli (true labor)
2. Tanda persalinan palsu (false labor)

1.        Tanda persalianan asli(true labor)

a)    Kontraksi
1) Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan
dalam waktu yang semakin berdekatan
2) Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
3) Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian bawah
abdomen.
b)   Serviks
1) Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai dengan
adanya perdarahan)
2) Perubahan keposisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina.
c)    Janin
1) Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering disebut
“lightening/dropping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas, dan
pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan
bagian presentasi janin kearah rongga pelvis).
2.        Tanda persalinan palsu (false labor)
a)    Kontraksi
1. Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
2. Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
3. Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel.
b)   Serviks
1) Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya perdarahan
2) Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksan vagina
c)    Janin
1. Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis.
Tanda persalinan sudah dekat :
1.        Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi
penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan:
a. Kontraksi Braxton Hicks
b. Ketegangan dinding perut
c. Gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah
2.        Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil
a. Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
b. Dibagian bawah terasa sesak
c. Terjadi kesulitan saat berjalan
d. Sering miksi (beser kencing)
3.        Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks ditemukan sebagai
keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen, progesteron, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesteron makin
berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his
palsu. Sifat his permulaan (palsu) adalah rasa nyeri ringan di bagian bawah,
datangnya tidak teratur, tidak ada perubahan pada serviks, durasinya pendek, tidak
bertambah bila beraktifitas.
Tanda Persalinan Lainnya:
1.        Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat:
a. Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
b. Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
c. Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d. Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.
2.        Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan:
a. Pendataran dan pembukaan
b. Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
c. Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
3.        Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

1.6 FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM PERSALINAN

1.        Power
His (kontraksi uterus)
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi ini yang bersifat
otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat dipengaruhi dari luar
misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi.Pembagian
His dalam persalinan dan sifat-sifatnya :
a) His pendahuluan
His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan “show“.
b) His pembukaan (kala I)
1) His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm.
2) Mulai kuat, teratur dan sakit.
 c) His pengeluaran (His mengedan) kala II
Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama.His untuk pengeluaran
janin.Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, diafragma dan
ligamen
d) His pelepas uri (kala III)
Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.
e) His pengiring (kala IV)
Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa jam atau
hari.
2.        Passege (Jalan Lahir)
Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan tersebut harus
normal.
a) Tulang panggul
Ukuran panggul dalam
1. PAP (pintu atas panggul): Promontorium / conjugata diagonalis (normal - 12,5
cm Linia inominata normal teraba - ½ lingkaran).
2. RTP (Ruang tengah panggul):Spina ischiadica (normal tidak menonjol)
lengkung sacrum (normal cukup).
3. PBP (Pintu Bawah Panggul):Arcus pubis (normal 90 o) mobilitas os cocygeus
(normal cukup).
b) Dasar Panggul
Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat dilalui anak
dengan mudah.Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan otot. Hal ini akan menjadi
robek atau ruptur.
c) Uterus dan vagina
1) Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya tanpa adanya
rintangan di dalam uterus, misalnya tumor.
2) Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui anak.
3.        Passanger (Janin)
 Isi uterus yang akan dilahirkan adalah janin, air ketuban dan plasenta. Agar
persalinan dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus normal.
4.        Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi
paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya.

1.1.7 PROSES PERSALINAN

Persalinan dibagi dalam empat kala yaitu:

1.        Kala I (kala pembukaan)

In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik
mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler,
kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a. Fase laten :
1. Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secar bertahap.
2. Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm
3. Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase aktif :
1. Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bartahap
(kontraksi dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam
waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)
2. Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm,
akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau
primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).

2.        Kala II (pengeluaran janin)

His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot
dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada
rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his
kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II
pada primi 1,5-2 jam, pada multi 0.5 jam.

Mekanisme persalinan:

Gambar 4. Proses Persalinan Janin

a)    Engagement
1) Diameter biparietal melewati PAP
2) Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
3) Multipara terjadi permulaan persalinan
4) Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP-Flexi
Ringan
b)   Descent (Turunnya Kepala)
 Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal :
1) Tekanan cairan ketuban
2) Tekanan langsung oleh fundus uteri
3) Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
c)    Flexion
Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar
panggul, flexi (dagu lebih mendekati dada).
d)   Rotation Internal
1) Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
2) Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir(Bidang
tengah dan PBP)
3) Terjadinya bersama dengan majunya kepala
4) Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul.
e)    Extension
Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas.
f)    Rotation External
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk
menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam.Ukuran bahu menempatkan
pada ukuran muka belakang dari PBP.
g)   Expulsi
Bahu depan di bawah symphisis sebagai hypomoklion, lahir bahu belakang, bahu
depan, badan seluruhnya.
3.        Kala III (pengeluaran plasenta)
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba
keras, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his,
dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina
dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas
simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
 Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
Tanda-tanda lepasnya plasenta: perubahan ukuran dan bentuk uterus, tali pusat
memanjang, semburan darah tiba-tiba. Kala III terdiri dari 2 fase:
a)        Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
1) Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi.
Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma
yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya.
Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
2) Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah
akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan
pinggir plasenta.
b)        Fase pengeluaran uri
1) Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali
pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila
diam atau maju artinya sudah lepas.
2) Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya
belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
3) Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar
artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
4.        Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama  2
jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum
paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :

a. Tingkat kesadaran ibu

b. Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
c. Kontraksi uterus
d. Terjadinya perdarahan
 Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc.
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu
terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.Dengan menjaga kondisi kontraksi
dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.Tugas uterus ini dapat dibantu
dengan obat-obat oksitosin.

1.1.8 LANGKAH-LANGKAH ASUHAN PERSALINAN NORMAL

a)    Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua
1.    Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua
a. Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
c. Perineum tampak menonjol
d. Vulva dan sfingter ani membuka

b)   Menyiapkan Pertolongan Persalinan

2.    Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk
menolong persalinan dan menataksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
Untuk asfiksia:  tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan
kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
a. Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu
bayi.
b. Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam
partus set.
3.    Pakai celemek plastik.
4.    Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan
dengan sabun dan air   bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan
tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
5.    Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa
dalam.
 6.    Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai
sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat
suntik).
c)    Memastikan Pembukaan Lengkap Dengan Janin Baik
7.    Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan
ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT.
a. Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan
dengan seksama dari arah depan ke belakang.
b. Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang
tersedia.
c. Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan
rendam dalam larutan klorin 0,5 %  : langkah #9 ).
8.    Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
a. Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka
lakukan amniotomi.
9.    Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan ke dalam larutan larutan klorin 0.5% kemudian
lepaskan dan rendam dalam keaadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10
menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
10.   Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/menit).

d)   Menyiapkan Ibu & Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran
11.    Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
abntu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya.
a. Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi
dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif)
dan dokumentasikan semua temuan yang ada.
 b. Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
12.    Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (bila ada rasa ingin
meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk
atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).
13.    Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran :
a. Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
b. Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran
apabila caranya tidak sesuai
c. Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
d. Anjurkan ibu untuk ber istirahat di antara kontraksi
e. Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
f. Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
g. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
h. Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit
(2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran
(multigravida).
14.    Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang
nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
e)    Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
15.    Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala
bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16.    Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
17.    Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
18.    Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
f)    Menolong Kelahiran Bayi
Lahirnya kepala
 19.    Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi
dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau
bernapas cepat dan dangkal.
20.    Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai
jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
a. Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi.
b. Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan
potong di antara dua klem tersebut.
21.  Tunggu kepala nayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Lahir bahu
22.  Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala
ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan
kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
Lahir badan dan tungkai
23.  Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
24.  Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan
telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari
dan jari-jari lainnya).
g)   Penanganan Bayi Baru Lahir
25.  Lakukan penilaian (selintas) :
a. Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak dengan aktif?
 Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap lakukan langkah
resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir).
26.  Keringkan tubuh bayi
a. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
27.  Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus
(hamil tunggal).
28.  Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
29.  Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM
(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikkan oksitosin).
30.  Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm
dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali
tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31.  Pemotongan dan pengikatan tali pusat
a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut
bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut.
b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian
melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul
kunci pada sisi lainnya.
c. Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.
32.  Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
Letakkan bayi tengkurap did ada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi
menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara
ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
33.  Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
h)   Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala Tiga
34.  Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
 35.  Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, utnuk
mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
36.  Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan
yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-
hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40
detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi
berikutnya dan ulangi prosedur di atas.
a. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota
keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.
Mengeluarkan Plasenta
37.  Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas,
minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar
lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan
dorongan dorso-kranial).

a. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10
cm dari vulva dan lahirkan plasenta.
b. Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat :
1) Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM.
2) Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh.
3) Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
4) Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.
5) Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila
terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual.

38.  Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian
lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.

a. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk
melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau
klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.
Rangsangan Taktil (Masase) Uterus
39.  Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus,
letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).

a. Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15

detik masase.
i)     Menilai Perdarahan
40.  Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput
ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau
tempat khusus.
41.  Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan
bila laserasi menyebabkan perdarahan.Bila ada robekan yang menimbulkan
perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan.
j)     Melakukan Prosedur Pasca Persalinan
42.  Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
43.  Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1
jam.
a. Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam
waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15
menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara.
b. biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil
menyusu.
44.  Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata
antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri
anterolateral.
45.  Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B di
paha kanan anterolateral.
a. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.
 b. Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di
dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.
c. Evaluasi.

46.  Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.

a. 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
b. Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan.
c. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan.
d. Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai
untuk menatalaksana atonia uteri.
47.  Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
48.  Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49.  Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua
pascapersalinan.
a. Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama
pascapersalinan.
b. Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
50.  Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60
kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5).

Kebersihan dan Keamanan

51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
52.  Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53.  Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban,
lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
54.  Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga
untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
55.  Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
 56.  Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian
dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
57.  Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
58.  Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan
asuhan kala IV

1.2 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

A.      PENGKAJIAN
1.        Pengumpulan data
a)    Biodata klien meliputi :
Nama, umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu
muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan
kelompok resiko tinggi.Pendidikan, pekerjaan dan alamat klien.
b)   Keluhan Utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut,
adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan
selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit.
c)    Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 –42
minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah
pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show
(pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d)   Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis, penyakit
kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan.
e)    Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan hamil kembar pada
klien, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut
ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya.
f)    Riwayat Obstetri
      Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang
dari 37 minggu
      Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan lain-
lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan
1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam.
g)   Riwayat psikososialspiritual dan budaya
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan fantasi.Pada
trimester II adanya ketidaknyamanan 30 kehamilan (mual, muntah), Narchisitik,
pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena
perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga karena
adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung.
h)   Pola Kebutuhan sehari-hari
 Nutrisi
Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang menurun.
 Istirahat tidur
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung
anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.
 Aktivitas
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan, tidak
membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai, lesu.Pada
kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta ketuban
pecah, klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar bersalin.
Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke
kanan / kiri .
 Eliminasi
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan.
Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
 Personal Hygiene
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar
dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi
 Seksual
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sek
yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
i)     Pemeriksaan
Pemeriksaan umum meliputi:
      Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama,
tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang
sempit.Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat
badan selama hamil antara 10–12 kg.
      Tekanan Darah
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya
tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg.
      Suhu badan, nadi dan pernafasan
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih
dari 370C dianggap ada kelainan.Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu
badan 375C- 378C masih dianggap normal karena kelelahan. Keadaan nadi
biasanya mengikuti keadaan suhu, Bila suhu naik keadaan nadi akan bertambah
pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan.
      Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena
kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut pernafasan normal antara 80
– 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan,
dan diperiksa tiap 4 jam.
Pemeriksaan fisik
      Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada kelopak
mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun normal,
hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.
      Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan
papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum.
      Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba/ nigra,
terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus
xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus,
punggung kiri/ punggung kanan, letak kepala, sudah masuk PAP atau belum.
Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat.Auskultasi : ada/ tidaknya
DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit.
      Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat pengeluaran
mekonium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan, menandakan
adannya kelainan letak anak.Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan
kemajuan persalinan, keadaan serviks, panggul serta keadaan jalan lahir.
      Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus,
karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung/ ginjal.Ada varices pada
ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang
menekan vena abdomen.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan, waktu
pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan serologi
untuk sifilis.

1.    Kala I
Pengkajian
a)    Anamnesa
       Nama, umur, dan alamat
       Gravida dan para
       Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
       Riwayat alergi obat
       Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan
seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,
apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
       Riwayat kehamilan sebelumnya
       Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan

       Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium).

       Pemeriksaan fisik :

 Tunjukkan sikap ramah
 Minta mengosongkan kandung kemih
 Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan
pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
 Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus, kontraksi uterus.
b)   Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
      Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
      Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
      Menentukan penurunan bagian terbawah janin
      Pemeriksaan dalam :
 Nilai pembukaan dan penipisan serviks
 Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
 (Etiologi) (Problem)
1. DS: Kontraksi Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. uterus,
DO: dilatasi
      Posisi untuk menahan nyeri serviks
      Tingkah laku berhati-hati
      Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
2. DS: Peningkatan Kelelaham
      Tidak tertarik padalingkungan kebutuhan
      Meningkatnya komplainfisik energi
      Secara verbal menyatakan kurang selama
energi, kelelahan. persalinan
DO:
       Gangguan konsentrasi
       Penurunan kemampuan
       Ketidakmampuanmempertahankan
rutinitas
       Ketidakmampuanmendapatkan
energi sesudahtidur
        Kurang energi
       Ketidakmampuan
untukmempertahankan
aktivitasfisik
3. DS: Kekhawatiran Kecemasan
      Mengungkapkan perasaan cemas, terhadap
takut. leselamatan
      DO ibu dan
      Tampak cemas janin,
      Peningkatan nadi, respirasi kurang
      Keinginan berkemih pengetahua
      Peningkatan refleks n proses
persalinan
      Wajah tegang
      Anoreksia
      Kelelahan
      Kontak mata buruk, gelisah.

Diagnosa keperawatan
a)        Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
b)        Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama
persalinan.
c)        Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan
janin, kurang pengetahuan proses persalinan.
Rencana Keperawatan
a)        Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria hasil ibu
menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan.
Intervensi:
1.    Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas,
dan gambaran ketidaknyamanan). Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu.
2.    Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui. Nyeri persalinan bersifat unik
dan berbeda–beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung
 budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang
yang diinginkan.
3.    Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri. Mengidentifikasi
jalan keluar yang harus dilakukan.
4.    Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri. Tidak menambah nyeri
klien.
5.    Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massase, pola pernafasan,
pemberian posisi, obat – obatan. Memungkinkan lebih banyak alternative yang
dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa
nyerinya.
6.    Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat
tidur anjurkan untuk miring ke kiri. Nyeri persalinan bersifat sangat individual
sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan
karena memaksimalkan curah jantung ibu.
7.    Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massase.Bertujuan untuk
meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat
memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri.
b)        Kelelahan  berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama
persalinan.
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria hasil nadi:60-
80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga.
Intervensi:
1.    Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah. Nadi dan tekanan darah
dapat menjadi indikator terhadap status hidrasi dan energi ibu.
2.    Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi. Mengurangi
bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk
persalinan.
3.    Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu. Dukungan emosional
khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan
dan motivasi bagi ibu.
4.    Tawarkan dan berikan minuman atau makanan kepada ibu. Makanan dan asupan
cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi
yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
c)        Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan
janin, kurang pengetahuan proses persalinan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit, diharapkan
cemas berkurang, dengan kriteria hasil nadi: pasien tampak tenang, ibu tidak
cemas, tegang, gelisah.
Intervensi :
1.    Kaji tingkat kecemasan pasien.Mengidentifikasi tingkat cemas, cemas yang
berlebihan dapat meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak
negatif pada proses persalinan.
2.    Beri dukungan moril dan informasikan bahwa akan selalu bersama ibu selama
proses persalinan.Pasien dapat mengalami peningkatan cemas atau kehilangan
kontrol bila dibiasakan tanpa perhatian.
3.    Beri informasi yang jelas dan bijaksana tentang fisiologi kalaI.Informasi yang
jelas dan sederhana memudahkan ibu dalam memahami dan mengerti proses
perslinan sehingga kecemasannya berkurang.
4.    Evaluasi pola kontraksi dan kemajuan persalinan.Peningkatan kekuatan kontraksi
uterus dapat meningkatkan kecemasan .
5.    Jelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien.Meningkatkan pemahanan dan
pemecahan masalah sehingga kecemasan teratasi.
6.    Beri tahu pasien tentang prosedur persalinan.Mengerti dan memahami tentang
proses persalinan sehingga dapat mengurangi kecemasan.
7.    Anjurkan keluarga menemani pasien sementara waktu bila
memungkinkan.Keluarga sangat dibutuhkan untuk menenangkan dan
mengurangi kecemasan.
8.    Temani pasien terutama pada saat gelisah dan ajurkan pasien untuk
mengekspresikan perasaannya.Memberi support dan ketenangan.
 2.        Kala II
Pengkajian
a)    Aktivitas /istirahat: adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan 
sendiri/ relaksasi, letargi, lingkaran hitam di bawah mata.
b)   Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
c)    Integritas Ego: Respon  emosional dapat meningkat, dapat merasa kehilangan
control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
d)   Eleminasi: Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan
uterus, dapat mengalami rabas fekal saat mengejan, distensi kandung kemih
mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.
e)    Nyeri/ Ketidak nyamanan: Dapat merintih/ meringis selama kontraksi, amnesia
diantara kontraksi mungkin terlihat, melaporkan rasa terbakar/ meregang dari
perineum, kaki dapat gemetar selama upaya mendorong, kontraksi uterus kuat
terjadi  1–2 menit masing-masing dan berakhir  60-90 detik.
f)    Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
g)   Keamanan: Diaforesis  sering terjadi, bradikardi janin dapat terjadi selama
kontraksi.
h)   Seksualitas: Servik dilatasi penuh(10 cm) dan penonjolan 100%, peningkatan
penampakan perdarahan vagina, penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya
janin, membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh, peningkatan
pengeluaran cairan amnion selama kontraksi, crowning  terjadi, kaput tampak
tepat sebelum kelahiran pada presentasi  vertex.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem
)
1. DS: Tekanan mekanik Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. pada bagian
DO: presentasi,
      Posisi untuk menahan nyeri dilatasi/
      Tingkah laku berhati-hati peregangan 
      Gangguan tidur (mata sayu, jaringan,
tampak capek, sulit atau gerakan kompresi
 kacau, menyeringai) saraf,
      Terfokus pada diri sendiri kontraksi.
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan
dan minum.
2. Faktor risiko: Resiko
      Prosedur invasif berulang infeksi
      Trauma jaringan
      Pemajanan terhadap patogen
      Persalinan lama
      Pecah ketuban.
3. DS: Fluktuasi pada Perubahan
      Laporan secara verbal perasaan aliran darah curah
lemah. balik vena jantung
DO:
      Takikardi, bradikardi
      Kulit berkeringat
      Penurunan nadi perifer
      Oliguria
      Perubahan warna kulit
      Tampak gelisah
      Dispnea

4. Faktor risiko: Risiko

       Pencetus persalinan kerusaka
      Pola kontraksi hipertonik n
      Janin besar integritas
      Pemakaaian forcep kulit

Diagnosa Keperawatan
a)    Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan 
jaringan (perineum), kompresi saraf, kontraksi.
b)   Resiko infeksi. Faktor risiko : prosedur invasif berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
c)    Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
d)   Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola
kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaaian forcep.

Rencana Keperawatan
a)    Nyeri akut b.d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan 
jaringan (perineum), kompresi saraf, kontraksi.
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria hasil :
      Mengungkapkan penurunan nyeri
      Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol nyeri.
Intervensi :
1.    Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.Mengklarifikasi kebutuhan
memungkinkan intervensi yang tepat.
2.    Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.Memberikan informasi
tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal.
3.    Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.Informasi
tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.
4.    Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.Upaya mengejan spontan
yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan
kadar oksigen ibu dan janin.
5.    Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan. Posisi yang tepat
dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan.
6.    Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.Meningkatkan
kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung
kencing.
7.    Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.Posisi
yang tepat  menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah
komplikasi.

b)        Resiko infeksi. Faktor risiko: prosedur invasif berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil : tidak ditemukan
tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
1.    Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.Membantu meningkatkan kebersihan ,
mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan
janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
2.    Catat  tanggal  dan waktu pecah ketuban.Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan
terjadi infeksi.
3.    Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan
tehnik aseptik. Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi
endometrial.
4.    Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.Peningkatan suhu atau nadi > dapat
menandakan infeksi.
5.    Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.Menurunkan resiko
kontaminasi.
Kolaborasi :
6.    Berikan antibiotik sesuai indikasi. Digunakan dengan kewaspadaan karena
pemakaian antibiotik dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari
organisme  resisten.
c)        Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan cardiak out
put dalam batas normal, TD= 120/80 mmHg,Nadi=80 x/mnt.
Intervensi
1.    Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran
urine, tes terhadap albuminuria.Peningkatan curah jantung 30-50%
mempengaruhi kontraksi uterus.
2.    Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan
menggunakan tehnik glottis terbukaan.Valsava manuver yang lama dan berulang
terjadi bila pasien menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang
tertutup.yang dapat mengganggu aliran balik vena.
3.    Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.Mendeteksi bradikardi
pada janin dan hipoksia.
4.    Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.Posisi
persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah
hipotensi.
5.    Pantau TD dan  nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien
stabil.Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural
lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan menurunkan
curah jantung.
Kolaborasi
6.    Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan
kecepatan bila perlu.Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki
hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan.

d)       Risiko kerusakan integritas kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola
kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaaian forcep.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan tidak terjadi
kerusakan kulit/  jaringan dengan kriteria evaluasi :
      Otot-otot perineal  rileks selama upaya mengedan
      Bebas dari laserasi yang dapat dicegah.
Intervensi
Mandiri :
1.    Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks.Dengan
posisi yang tepat, pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan
bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma
atau laserasi serviks.
2.    Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman.Posisi
Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal,meningkatkan peregangan
bertahap, dan menurunkan perlunya episiotomy.
3.    Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada
poplitea,sokong telapak kaki.Menurunkan regangan otot mencegah tekanan
pada betis,dan ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca
partum.
Kolaborasi :
4.    Kaji kepenuhan kandung kencing. Menurunkan terauma kandung kemih dari
bagian presentasi.
5.    Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan, berikan tekanan pada dagu janin
melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan
lain.Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi
perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada jaringan ibu.
6.    Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p.Episiotomy dapat
mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat,dan
ketidakcukupan relaksasi perineal.

3.        Kala III

Pengkajian
a)    Aktivitas/istirahat: Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
 b)   Sirkulasi: Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat, hipotensi dapat terjadi sebagai respon
terhadap analgesik dan anastesi, frekuensi nadi lambat pada respon terhadap
perubahan jantung.
c)    Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
d)   Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan
adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir
mungkin ada.
e)    Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.
f)    Pemeriksaan fisik:
      Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien.
      Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
      Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem
)
1. Faktor risiko: Risiko cedera
      Posisi selama melahirkan (meternal
      Kesulitan dengan pelepasan )
plasenta
      Profil darah abnormal.
2. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. respon
DO: fisiologis
      Posisi untuk menahan nyeri setelah
      Tingkah laku berhati-hati melahirkan
      Gangguan tidur (mata sayu,
 tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan
dan minum.

3. Faktor risiko: Risiko

Peningkatan kehilangan cairan secara kekurang
tidak disadari, laserasi jalan an
lahir. volume
cairan

Diagnosa keperawatan
a)        Risiko cedera (meternal). Faktor risiko:posisi selama melahirkan, kesulitan
dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal.
b)        Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c)        Risiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan
secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
Rencana Keperawatan
a)        Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan, kesulitan dengan
pelepasan plasenta, profil darah abnormal.
Tujuan: diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria hasil:
      Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
      Kesadaran pasien compos mentis.
Intervensi
Mandiri
1.    Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.Memudahkan pelepasan plasenta.
2.    Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.Menghindari
rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
3.    Kaji irama dan pola pernapasan.Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa
emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli
paru.
4.    Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut
perineal steril.Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum.
5.    Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.Membantu menghindari
regangan otot.
6.    Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.Peningkatan tekanan intrakranial
selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien
dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
7.    Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.Bila bayi Rh-
positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun
globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.
Kolaborasi
8.    Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.Kegagalan pernapasan dapat terjadi
mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
9.    Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan
berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu
 dengan tampon sesuai dengan indikasi.Meningkatkan kontraktilitas miometrium
uterus.
10.     Berikan antibiotik profilatik.Membatasi potensial infeksi endometrial.

b)        Nyeri akut b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasi:
      Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
      Wajah tampak tenang.
      Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
1.    Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi dengan menarik napas
dalam.Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari
ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
2.    Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.Mengkonstriksikan
pembuluh darah, menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi
lokal.
3.    Ganti pakaian dan linen basah.Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan
kebersihan.
4.    Berikan selimut penghangat.Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan
meningkatkan perfusi jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa
nyaman.
5.    Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.Penyambungan tepi-tepi
memudahakan penyembuhan.

c)        Resiko kekurangan volume cairan. Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan
secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit, diharapkan
kekurangan volume cairan tidak terjadi, dengan kriteria hasil tekanan darah dan
nadi pasien normal (TD: 110/70- 119/79mmHg ; N:60-90x/menit),
 mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah
dalam batas normal.
Intervensi :
1.    Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan
perhatiannya untuk mengejan.Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran,
menurunkan kehilangan darahm dan meningkatkan kontraksi uterus.
2.    Palpasi uterus ; perhatikan ”ballooning”.Menunjukkan relaksasi uterus dengan
perdarahan ke dalam rongga uterus.
3.    Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock.Hemoragi
dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat
dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi,
peka rangsangan, dan penurunan kesadaran.
4.    Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi
ASI.Penghisapan merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior,
meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah.
5.    Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan
versus mekanisme Schulze.Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk
lepas, dan lebih banyak waktu di mana miometrium tetap rileks, lebih banyak
darah hilang.
6.    Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan
plasenta untuk fragmen plasenta yang tertahan.Jaringan plasenta yang tertahan
dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan hemoragi segera atau lambat.
7.    Hindari menarik tali pusat secara berkebihan.Kekuatan dapat menimbulkan
putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan
darah.
8.    Berikan cairan melalui rute parenteral.Bila kehilangan cairan berlebihan,
penggantian secara parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan
oksigenasi dari organ vital.
9.    Berikan oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan
elektrolit, sesuai indikasi. Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk
mengontrol perdarahan pascapartum setelah pengeluaran plasenta.
10.     Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah
anestesi umum dan kondisi steril.Intervensi manual perlu untuk memudahkan
pengeluaran placenta dan menghentikan hemoragi.

4.        Kala IV
Pengkajian
a)    Aktivitas / Istirahat: Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan,
mengantuk.
b)   Sirkulasi
      Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal.
      TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia,
atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi
karena kehamilan.
      Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat
juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada
kehamilan)
      Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c)    Integritas Ego. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat
(kelelahan), atau kecewa. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf
untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa
takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d)   Eleminasi: Hemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin teraba di
atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang, diuresis dapat terjadi
 bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV
diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e)    Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual.
f)    Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja,
atau pasien primipara).
g)   Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai
sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung
kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”.
h)   Seksualitas: Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus, drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis,
atau rabas, striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara. Payudara
lunak dengan puting tegang
i)     Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu
dan jumlah.
j)     Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah
lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari
temuan fisik.

Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah
(Problem
)
1. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. respon fisiologis
DO: setelah
      Posisi untuk menahan nyeri melahirkan
      Tingkah laku berhati-hati
      Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
 persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan
dan minum.
2. -    DS: -   Kelelahan Kekurangan
      Melaporkan kelemahan -   Kegagalan volume
      Melaporkan haus miometri dari cairan
DO: mekanisme
      Penurunan turgor kulit/lidah homeostatik
      Membran mukosa/kulit kering (misal : sirkulasi
      Peningkatan denyut nadi, uteroplasental
penurunan tekanan darah, berlanjut,
penurunan volume/tekanan nadi vasokontriksi
      Pengisian vena menurun tidak komplet,
ketidakadekuata
      Perubahan status mental
n perpindahan
      Konsentrasi urine meningkat
cairan, efek –
      Temperatur tubuh meningkat efek hipertensi
      Hematokrit meninggi saat kehamilan)

Diagnosa keperawatan
a)        Nyeri akut b/d trauma mekanis/ edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas.
b)        Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari
mekanisme homeostatik.
Rencana Keperawatan
a)        Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat mengontrol
nyeri, nyeri berkurang. Kriteria hasil :
      Pasien melaporkan nyeri berkurang
      Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
      Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
1.    Kaji sifat dan derajat nyeri, jenis persalinan, sifat kejadian intrapartal, lama
persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia. Membantu mengidentifikasi
faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri.
2.    Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode
pascapartum. Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang
ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri.
3.    Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka,
perhatikan adanya edema, hemoroid. Trauma dan edema meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan.
4.    Berikan kompres es. Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi
dan menurunkan pembentukan edema.
5.    Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian,
linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik). Meningkatkan
kenyamanan, perasaan bersih.
6.    Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang
memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain. Masase perlahan meningkatkan
kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan
berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan
 menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi
miometrium.
7.    Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi. Meningkatkan rasa kontrol
dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain
(kontraksi) dan masase fundus.
8.    Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat. Persalinan dan
kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat
dapat mencegah kelelahan.
9.    Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan. Analgesik bekerja pada pusat
otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya
nyeri.

b)        Kekurangan volume cairan b/d kelelahan, kegagalan miometrium dari

mekanisme homeostatik.
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 2 jam, diharapkan tidak
terjadi kekurangan volume cairan, dengan kriteria hasil :
      TTV dalam batas normal
      Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan.
Intervensi :
1.    Anjurkan Tempatkan pasien pada posisi rekumben.Mengoptimalkan aliran darah
serebral dan memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal.
2.    Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan lama
persalinan tahap II. Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan
pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah.
3.    Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit. Aktivitas miometri uterus
menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial. Fundus
harus keras dan terletak di umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan
kandung kemih penuh, tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus.
4.    Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit. Membantu
mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang
 dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. Atonia uteri dapat
meningkatkan aliran lokhea.
5.    Kaji penyebab perdarahan. Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu
histerektomi karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.
6.    Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit. Perpindahan cairan dan darah ke dasar
vena, penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi.
Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium
sulfat, atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. Bradikardia
dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung
dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran.
Takikardia lanjut dapat disertai syok.
7.    Kaji intake dan output cairan. Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan
keluar, dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila
perdarahan berlebihan.
8.    Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan. Untuk mengganti
cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahan.

Kolaborasi :
9.         Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera.
Membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah.
10.     Pasang infus IV larutan isotonik. Meningkatkan volume darah dan menyediakan
vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat.
11.     Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan kecepatan infus
oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap. Merangsang kontraktilitas
miometrium, menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta
dan menurunkan kehilangan darah.
12.     Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa
protrombin, dan masa tromboplastin. Perubahan dapat menunjukkan terjadinya
kelainan koagulasi.
13.     Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi.
Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume
sirkulasi dan mencegah syok.
14.     Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi hematoma,
perbaiki laserasi jalan lahir. Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan
konservatif/ pemberian oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan.

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNG JAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. J
Tempat / tanggal lahir : Nawai, 30 Juni 1991
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah :A
Alamat : Jl. Bangaris
Diagnosa Medis : G4P2A2
Penghasilan Per Bulan : Rp.2.000.000
 Tanggal Masuk RS : 17 Maret 2020
Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2020
Nomor Rekam Medik :-
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Pendidikan terakhir : SMU
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :A
Alamat : Jl. Bangaris
Hubungan dengan Klien : Suami
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan “Perutnya terasa nyeri (kontraksi), keluar cairan bening
berlendir.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
Klien mengatakan sebelum di bawa oleh keluarga ke Puskesmas Pahandut
klien merasakan nyeri pada perut dan keluar sedikit cairan bening berlendir
dari jalan lahir sejak pukul 04.00 WIB. Karena nyeri yang dirasa semakin kuat
klien pun meminta keluarga untuk di bawa ke Puskesmas Pahandut. Sampai di
Puskesmas pada tanggal 17 Maret 2020 pukul 05:00 wib klien di minta
berbaring untuk dilakukan pemeriksaan DJJ dan VT, setelah dilakukan VT
oleh bidan di dapatkan hasil Ny. J sudah masuk pembukaan 5 lalu klien
disarankan untuk berbaring miring ke kiri dan dilakukan pemasangan infus RL
20 tpm di tangan kiri dan pemasangan oksigen nasal kanul 3 lpm sambil
menunggu proses lahiran.
 c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah
Dialami :
Pada kehamilan pertama klien mengalami tekanan darah tinggi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan di dalam anggota keluarganya ada yang memiliki riwayat
sakit jantung yaitu ibunya. Klien juga mengatakan bahwa anggota keluarganya
tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti HIV, HbsAg, TB Paru, dan
lain-lain.

2. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI

Riwayat Ginekologi:
 Riwayat Menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 Hari
Lamanya Haid : 5-7 Hari
Banyaknya : 1 hari 4x ganti pembalut
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : Warna merah,
bau amis, dan cair
Gangguan sewaktu menstruasi : Tidak ada
Gejala pre menstruasi : keputihan dan nyeri pada payudara
HPHT : 07 Juni 2019
Taksiran Persalinan : 14 Maret 2020
 Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Lamanya Pernikahan : 9 Tahun
Pernikahan Ke : 1 (satu)
 Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : KB Pil
Waktu dan lamanya penggunaan : ± 6 Tahun
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : Tidak ada
 Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : KB
Pil
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 (Dua)
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G4P2A2
Um Masalah
Tgl Jenis Tempat/ Jenis Keada
ur
No partu partu Penolon kelami BB Ha Lahi Nifa an
ham Bayi
s s g n mil r s Anak
il
1. 21 38 Norm Puskesm P 2.7 Tida Tida Tida Tida Normal
Januar min al as 00 k k k ada k
i 2018 ggu Kapuas gr ada ada ada

2. 25 39 Norm Puskesm P 2.9 Tida Tida Tida Tida Normal

Nove min al as 00 k k k ada k
mber ggu Pahandut gr ada ada ada
2019
Keterangan :
 Masa hamil : Tidak ada
 Masalah Lahir/persalinan : Tidak ada
 Masalah Nifas : Tidak ada
 Masalah bayi : Tidak ada
b. Keadaan Anak : Normal
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Amenorhoe : Tidak ada
 Keluhan waktu hamil : Pusing
 Gerakan anak pertama dirasakan : usia kehamilan 20 minggu

 Imunisasi : Pernah
 Penambahan BB selama hamil : 15 Kg
 Pemeriksaan kehamilan : Teratur
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : Puskesmas
dengan hasil baik

3. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
1. Keadaan Umum Suhu : 36,7°c
BB sebelum hamil 47 kg Nadi : 102x/m
Tekanan darah : 130/80 mmHg
BB : 63 kg
 TB : 150 cm
Kesadaran : Compos Menthis
Turgor kulit : Baik

2. Kepala Warna rambut : Hitam

Oedema : tidak ada

3. Muka Hyperpigmentasi : Tidak ada

Rasa bengkak : tidak ada Cloasma gravidarum : tidak ada
Edema : Tidak ada
Muka tampak simetris

4. Mulut
Mukosa mulut & bibir : lembab
Keluhan : Tidak ada
Keadaan gigi : Utuh
Fungsi pengecapan : Normal
Keadaan mulut : Bersih
Fungsi menelan : Baik

5. Mata
Ukuran Pupil : 4 mm
Keluhan : Tidak ada
Konjungtiva : Anemis
Sklera: Putih
Fungsi Penglihatan : Baik

6. Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Pernah Flu : Pernah

7. Telinga
Keadaan : Bersih
Pendengaran: Baik
8. Leher
 Pembengkakan : Tidak ada Pembesaran kel. Tyroid : Tidak ada
Distensi Vena Jugularis : Tidak ada
9. Daerah dada Sesak nafas : Tidak ada
Jantung dan paru-paru : Batuk : Tidak ada
Normal Sakit dada : Tidak ada
Suara napas : Vesikuler
Bunyi jantung : S1, S2 Tunggal

Bentuk : Simetris
10. Payudara Keadaan putting susu : Menonjol
Hyperpigmentasi aerola : ada
Keadaan/kebersihan : bersih
Cairan yang keluar : ASI (Colostrum)

Tinggi TFU : 2 jari dibawah pusat

11. Abdomen Kontraksi Uterus : Ada
Striae gravidarum : Ada
Bising usus : 12 x/m

Oedema : Tidak ada

Varises : Tidak ada
12. Genitalia Eksterna

Hemoroid : Tidak ada

13. Anus
Refleks patela : tidak dikaji
Varises : tidak ada
14. Ekstermitas
Oedema : tidak ada

Vulva/vagina :
- Edema/tumor/penyempitan : Tidak
 15. Pemeriksaan Dalam ada

Portio :
- Konsistensi : Cair
- Pendataran : 5/5
- Pembukaan : lengkap
- Hodge/bagian terendah : 1
- Selaput Ketuban : Utuh (+)
- Presentasi : Kepala
- Posisi : Presentasi Kepala

4. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi :
- Frekuensi makan : 3 x / hari
- Jenis makanan : buah ,sayur, lauk, dan nasi
- Makanan yang disukai : sop
- Makanan yang tidak disukai : makanan yang pahit
- Makanan pantang / alergi : tidak ada
- Nafsu makan : baik
- Porsi makan : 1 porsi
- Minum (jumlah dan jenis) : 1500 cc air putih
2. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 1x/ hari
- Warna : kining kecoklatan
- Bau : khas
- Konsistensi : lembek
- Masalah / Keluhan : tidak ada
2. Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : 4-5 x/hari
 - Warna : kuning jernih
- Bau : khas amoniak
- Masalah / Keluhan : tidak ada masalah
3. Pola tidur dan istirahat :
- Waktu tidur : siang dan malam
- Lama tidur/hari : siang 1-2 jam, malam 7-8 jam
- Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
- Kebiasaan saat tidur : tidak ada
- Kesulitan dalam tidur : tidak ada
4. Pola aktivitas dan latihan :
- Kegiatan dalam pekerjaan : hanya menyapu rumah dan memasak
- Olah raga : jalan- jalan di sekitar rumah
- Mobilisasi dini :-
- Kegiatan di waktu luang : berkunjung ke rumah keluarga
5. Personal Hygiene :
Kulit : bersih
Rambut : bersih
Mulut dan Gigi : bersih
Pakaian : rapi dan bersih
Kuku : bersih
6. Ketergantungan fisik :
- Merokok : tidak ada
- Minuman keras : tidak ada
- Obat-obatan : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

5. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

6. Pola pikir dan persepsi
- Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi :
Ya
 - Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya : Ya
- Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
- Siapa yang membantu merawat bayi dirumah : Orang tua
- Apakah hamil ini diharapkan : ya di harapkan
- Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya :Ya
7. Perubahan perilaku
a) Kala I
 Adaptasi nyeri : apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Pengaturan Pernapasan : klien menarik nafas panjang, menggunakan
pernafasan dada dan nafas dalam
 Koping Mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
 Penerimaan terhadap proses persalinan : Klien menerima semua proses
dengan tenang
b) Kala II
 Adaptasi nyeri : apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Pengaturan pernapasan : klien menarik nafas panjang, menggunakan
pernafasan dada
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
 Penerimaan terhadap proses persalinan : Klien menerima semua proses
dengan tenang
 Cara mengejan : klien mengejan 3-4 kali sampai bayinya keluar
c) Kala III
 Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : Klien tetap tenang
d) Kala IV
 Adaptasi nyeri : Apabila terasa nyeri klien melakukan nafas dalam
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : klien tetap tenang
8. Persepsi diri
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : memikirkan janinnya lahir
dengan selamat dan sehat.
  Harapan setelah menjalani perawatan : agar cepat pulih kembali
beraktivitas seperti biasanya
 Perubahan yang dirasa setelah hamil: Terasa perut semakin
membesar.
9. Konsep diri
 Body Image : Klien dapat menerima proses persalinannya
 Peran : Klien sebagai istri dan ibu untuk anak-anaknya
 Ideal Diri : Klien ingin cepat pulih dan beraktifitas lagi
 Identitas Diri : Klien seorang perempuan dan ibu rumah
tangga
 HargaDiri : Klien menghargai dirinya dan orang sekitarnya

10. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas
 Bahasa utama :Indonesia, Bahasa daerah Banjar
 Yang tinggal serumah : orang tua, suami, dan anak
 Adat istiadat yang dianut : Adat Banjar
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga: Tn. M
 Motivasi dari suami : Tetap semangat
 Apakah suami perokok : Tidak
 Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada kesulitan
11. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual :Tidak ada gangguan
 Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : ya klien mengerti
12. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan :Tuhan yang maha esa.
 ApakahTuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda :Ya sangat
penting
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam
frekuensi) sebutkan : Sholat 5 waktu
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah
Sakit, sebutkan: berdoa di atas tempat tidur
13. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah
 HB : 11 g/dL Golongan darah/Rh : A
 Gula darah :- Leukosit : -
b. Urine
 Protein : Negatif Sedimen : -
 Reduksi : Negatif
c. Pemeriksaan tambahan
 USG TM III : Janin tunggal, DJJ positif, BPD/FL 34/35 minggu, Plasenta
fundus, EDD 12/11/2019, Ktuban cukup, EFW 2063 gram.

I. PENGOBATAN
1) Methyl Ergometrin 3x1 (bila tekanan darah tidak tinggi)
2) Paracetamol 3x1 tab
3) Vitamin C 3X1 tab
4) Vitamin BC 3X1 tab
5) Fe 2x1 tab
6) Vitamin A 1x1 caps

Palangka Raya, 27 April 2020

Mahasiswa
 Theresia Nurhayati

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
DS : klien mengatakan Kehamilan (37-42 minggu) Keletihan
badannya terasa lemas ↓
DO : Tanda-tanda inpartu
- klien tampak lemas ↓
- tanda-tanda vital Proses persalinan
TD : 130/80 mmHg ↓
N : 102 x/m Kala I Fase Aktif
S : 36,7OC ↓
- terpasang infus RL 20 Kontraksi uterus
tpm di tangan kiri

Ds: - Kehamilan (37-42 minggu) Resiko Gangguan

Do: ↓ integritas jaringan
- kerusakan jaringan/ Tanda-tanda inpartu
lapisan kulit perineum ↓
- adanya ruptur pada Proses persalinan
perineum ↓
- hecting dalam 6 jahitan Kala II
- hecting luar 8 jahitan ↓
- tanda-tanda vital Kontraksi kuat, cepat
TD : 130/80 mmHg ↓
N : 102 x/m Pembukaan lengkap
S : 36,7OC ↓
Reflek mengedan
↓
Kontraksi
↓
Pelebaran vulva dan
penonjolan perineum
 ↓
Episiotomi/ruptur

Ds: Kehamilan (37-42 minggu) Nyeri Melahirkan

P: Nyeri pada vagina ↓
bekas jahitan Tanda-tanda inpartu
Q: nyeri terasa nyut- ↓
nyutan Proses persalinan
R: nyeri dirasakan di ↓
daerah perineum Kala III
S: skala nyeri 3 (ringan) ↓
T: nyeri dirasakan ± 2 Perlukaan
menit ↓
Do: Respon fisiologis setelah
- klien tampak meringis melahirkan
- tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 102 x/m
S : 36,7OC
PRIORITAS MASALAH
Kala I:
1) Keletihan berhubungan dengan kontraksi uterus dibuktikan dengan klien
tampak lemas, tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg, N : 102 x/m, S : 36,7OC,
terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri.
Kala II:
1) Resiko gangguan integritas jaringan berhubungan dengan ruptur dibuktikan
dengan kerusakan jaringan/ lapisan kulit perineum, adanya ruptur pada
perineum, hecting dalam 6 jahitan, hecting luar 8 jahitan, tanda-tanda vital:
TD : 130/80 mmHg, N : 102 x/m, S : 36,7OC
Kala III
1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan respon fisiologis setelah melahirkan
dibuktikan dengan klien tampak meringis, tanda-tanda vital: TD : 130/80
mmHg, N : 102 x/m, S : 36,7OC
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.J

Ruang Rawat : VK Puskesmas Pahandut

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Keletihan Setelah dilakukan tindakan 1) Ukur tanda-tanda vital klien 1) Mengetahui keadaan umum
berhubungan keperawatan selama 1x7 2) Anjurkan untuk rileks dan klien
dengan kontraksi jam diharapkan klien tidak istirahat diantara kontraksi 2) Mengurangi keletihan
uterus merasa lemas dengan 3) Anjurkan suami atau 3) Memberikan kekuatan dan
kriteria hasil: keluarga untuk mendampingi motivasi bagi klien
1) Klien tidak tampak klien 4) Memberi lebih energi dan
lemas 4) Berikan makanan dan menambah asupan cairan
2) Tanda-tanda vital dalam minuman
rentang normal:
TD : 120-80 mmHg
N: 60-100 x/m
S: 36,5-37,5oC
 2. Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan 1) Ukur tanda-tanda vital klien 1) Mengetahui keadaan umum
integritas keperawatan selama 1 x 7 2) Bantu klien dengan posisi klien
jaringan jam diharapkan luka tepat, pernafasan, dan upaya 2) Dengan posisi yang tepat,
berhubungan membaikkriteria hasil: untuk rileks pernafasan yang baik membantu
dengan ruptur 1) Luka membaik 3) Bantu klien mengangkat kaki meningkatkan peregangan
2) Tidak adanya bekas luka secara simultan, hindari bertahap dari perineal dan
3) Tanda-tanda vital dalam tekanan pada poplitea, sokong jaringan vagina dan mencegah
rentang normal: telapak kaki terjadinya trauma atau laserasi
TD : 120-80 mmHg 4) Bantu sesuai kebutuhan serviks
N: 60-100 x/m dengan manufer tangan, 3) Menurunkan renggangan otot
S: 36,5-37,5oC berikan tekanan pada dagu mencegah tekanan pada batis,
janin melalui perineum ibu dan ruang poplitea yang dapat
saat tekanan pengeluaran pada menyebabkan tromboplebitis
oksiput dengan tangan lain pasca partum
5) Bantu dengan episiotomy 4) Memungkinkan melahirkan
garis tengah mediolateral k/p lambat saat kepala bayi telah
distensi di perineum 5 cm
sehingga menurunkan trauma
pada jaringan ibu
5) Epiostomy dapat mencegah
robekan perineum pada kasus
bayi besar, persalinan cepat, dan
ketidakcukupan relaksasi
perineal.

3. Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan tindakan 1) Ukur tanda-tanda vital klien 1) Mengetahui keadaan umum
berhubungan keperawatan selama 1 x 7 2) Observasi skala nyeri klien klien
dengan respon jam diharapkan nyeri 3) Berikan kompres air dingin 2) Mengetahui skala nyeri klien
fisiologis setelah hilang/berkurang dengan pada perineum setelah 3) Mengkonstriksikan pembuluh
melahirkan kriteria hasil: melahirkan darah, menurunkan edema dan
1) Skala nyeri berkurang 2- 4) Ajarkan tehnik relaksasi memberikan kenyamanan dan
 1 5) Kolaborasi dalam pemberian anastesi lokal
2) Wajah tampak tenang obat 4) Membantu mengalihkan
3) Klien tidak meringis perhatian langsung dari rasa
4) Tanda-tanda vital dalam ketidaknyamanan
rentang normal: 5) Mengurangi nyeri
TD : 120-80 mmHg
N: 60-100 x/m
S: 36,5-37,5oC
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Selasa, 17 1) Mengukur tanda-tanda vital klien S: klien mengatakan badannya terasa lemas
Maret 2020 2) Menganjurkan untuk rileks dan istirahat O:
Pukul 09.30 diantara kontraksi - tanda-tanda vital
WIB 3) Menganjurkan suami atau keluarga untuk TD : 130/80 mmHg
mendampingi klien N : 102 x/m
4) Memberikan makanan dan minuman S : 36,7OC
- klien tampak rileks
- klien didampingi oleh ibunya
- klien makan dan minum seperti biasanya
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Theresia
Nurhayati

Selasa, 17 1) Mengukur tanda-tanda vital klien S: -

Maret 2020 2) Membantu klien dengan posisi tepat, O:
Pukul 09.30 pernafasan, dan upaya untuk rileks - tanda-tanda vital
WIB 3) Membantu klien mengangkat kaki secara TD : 130/80 mmHg
 simultan, hindari tekanan pada poplitea, N : 102 x/m
sokong telapak kaki S : 36,7OC
4) Membantu sesuai kebutuhan dengan manufer - meminta klien untuk menarik nafas dan
tangan, berikan tekanan pada dagu janin mengeluarkan dari mulut
melalui perineum ibu saat tekanan - membantu menyokong telapak kaki ibu
pengeluaran pada oksiput dengan tangan lain - membantu menahan perineum agar
memudahkan pengeluaran janin dan mencegah
terjadinya ruptur Theresia
A: Masalah teratasi Nurhayati
P: intervensi dihentikan
Selasa, 17 1) Mengukur tanda-tanda vital klien S: klien mengtakan nyeri pada daerah perineum
Maret 2020 2) Mengobservasi skala nyeri klien O:
Pukul 09.30 3) Mengajarkan tehnik relaksasi - tanda-tanda vital
WIB TD : 130/80 mmHg
N : 102 x/m
S : 36,7OC
- Skala nyeri klien 3 (ringan)
- klien mampu melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam Theresia
A: Masalah teratasi sebagian Nurhayati
P: lanjutkan intervensi
Periksaan Payudara Sendiri

“SADARI”

Disusun oleh :

Theresia Nurhayati 2017.C.09a.0866

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN 2019/2020
SATUAN ACARA PENYULUHAN
PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI ( SADARI )

Pokok Bahasan : Pemeriksaan Payudara Sendiri

Sasaran : Orangtua klien

Waktu : 30 menit

Tempat : Puskesmas Pahandut Palangka Raya

Hari/Tgl : Minggu 26 April 2020

A. Latar Belakang
Kanker payudara merupakan tumor ganas ginekologi menurut Hidayati (2001)
yang disadur oleh Ariyanti (2004). Berdasarkan data World Health Organization
(WHO), jumlah penderita kanker payudara bertambah sekitar 7 juta. Survey
terakhir di dunia menunjukkan tiap 3 menit ditemukan penderita kanker payudara
dan setiap 11 menit  ditemukan seorang wanita meninggal akibat kanker
payudara. Sementara di Indonesia, rata-rata penderita kanker payudara adalah 10
dari 100 ribu wanita (www.suaramerdeka.com,2005).

Jumlah penderita kanker payudara di Indonesia menempati urutan kedua

setelah kanker leher rahim. Penderitanya pun ada yang baru berusia 18 tahun.
Padahal di negara-negara lain, Eropa atau Amerika misalnya, jumlah penderita
kanker payudara tidak begitu banyak dibanding dengan jumlah penderita kanker
jenis lain. Mengapa demikian?

Hal ini disebabkan di negara-negara tersebut kesadaran untuk melakukan

deteksi dini sudah berkembang baik. Kebanyakan kanker payudara ditemukan
pada stadium awal, sehingga segera dapat diobati dan disembuhkan. Sedang di
negara kita, kebanyakan kasus kanker ditemukan pada stadium lanjut, ketika
penyembuhan sudah sulit dilakukan.
 Padahal, mendeteksi kanker payudara stadium dini sangat mudah, dan bisa
dilakukan sendiri di rumah. Cukup beberapa menit, sebulan sekali, dengan
melakukan pemeriksaan payudara sendiri (Sadari/Sarari).

Memang, tidak ada wanita yang ingin melakukan Sadari/Sarari. Karena bisa
jadi muncul bayangan menakutkan: “bagaimana kalau saya benar-benar
menemukan benjolan?”. Atau mungkin menemukan “sesuatu” yang tidak
dimengerti apa maknanya.

Tetapi, semakin sering kita memeriksa payudara, kita akan semakin

mengenalnya, dan semakin mudah menemukan sesuatu yang tidak beres, jika
ada. Bagaimanapun Sadari/Sarari adalah bagian penting dari perawatan
kesehatan, yang dapat melindungi kita dari resiko kanker payudara.

Deteksi dini kanker payudara adalah program pemeriksaan untuk mengenali

kanker payudara sewaktu masih berukuran kecil, dan sebelum kanker tersebut
mempunyai kesempatan untuk menyebar (Dixon dan Leonard, 2006). Kanker
payudara dapat ditemukan secara dini dengan pemeriksaan SADARI,
pemeriksaan klinik dan pemeriksaan mamografi. Deteksi dini dapat menekan
angka kematian sebesar 25-30% (Saryono dan Pramitasari, 2009).

Terbukti 95% wanita yang terdiagnosis pada tahap awal kanker payudara
dapat bertahan hidup lebih dari lima tahun setelah terdiagnosis sehingga banyak
dokter yang merekomendasikan agar para wanita menjalani ‘sadari’ (periksa
payudara sendiri – saat menstruasi – pada hari ke 7 sampai dengan hari ke 10
setelah hari pertama haid) di rumah secara rutin dan menyarankan dilakukannya
pemeriksaan rutin tahunan untuk mendeteksi benjolan pada payudara.
Pemeriksaan payudara sendiri dapat dilakukan pada usia 20 tahun atau lebih.
Bagi wanita usia lebih dari 30 tahun dapat melakukan pemeriksaan payudara
sendiri maupun ke bidan atau dokter untuk setiap tahunnya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah mendapatkan penyuluhan diharapkan ibu dapat mengetahui
dan memahami tentang pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dan
menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari.

2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan penyuluhan diharapkan audiens mampu :

a. Menyebutkan Pengertian dari SADARI

b. Menyebutkan tujuan dan manfaat pemeriksaan payudara sendiri
c. Menyebutkan langkah-langkah pemeriksaan payudara sendiri
C. Kegiatan Penyuluhan
1. Topik : Pemeriksaan Payudara sendiri
2. Sasaran dan target : Ibu – ibu yang berkunjung ke puskesmas Nanggalo
Sebanyak 7 orang.

3. Metode : Ceramah
Demonstrasi

Tanya jawab

4. Media : Wireless
Laptop

LCD

5. Waktu dan tempat

a. Waktu : Minggu, 26 April 2020
b. Jam ` : 10.00 wib – selesai
c. Kegiatan : penyuluhan tentang pemeriksaan payudara sendiri
d. Tempat : di ruang pertemuan puskesmas Nanggalo Padang
6. Pengorganisasian
a. Setting tempat
Keteranga : : Moderator

: Pembimbing

: Presenter

: Fasilitator

: Masyarakat

: Observer
 b. Susunan acara
Tahap Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Audiens
Kegiatan
& Waktu
 Mengucapkan salam
Pembukaan  Menjawab salam
 Membuat kontrak waktu  Menyetujui kontrak
( 5 menit )  Menjelaskan tujuan waktu
penyuluhan yang akan  Mendengarkan dan
dicapai memperhatikan
Pelaksanaan Moderator :

( 35 menit )  Memberi kesempatan pada

presenter untuk menjelaskan
materi

Presenter :

 Menggali pengetahuan  Mengemukakan

audiens tentang pengertian pendapat
Sadari
 Memberi reinforcemen
 Mendengarkan dan
positif pada audiens atas
memperhatikan
pendapat audiens
 Mendengarkan dan
 Menjelaskan materi
memperhatikan
penyuluhan tentang ;
 Pengert
 Mengemukakan
ian SADARI
pendapat
 Menggali pengetahuan
audiens tentang tujuan dan
manfaat SADARI
 Memberi reinforcemen
 Mendengarkan dan
 positif pada audiens atas memperhatikan
pendapat audiens  Mendengarkan dan
 Menjelaskan tentang ; memperhatikan
 Tujuan  Mengemukakan
dan manfaat SADARI pendapat
 Menggali pengetahuan
audiens tentang langkah-  Mendengarkan dan
langkah SADARI memperhatikan
 Memberi reinforcemen
positif pada audiens atas
 Mendengarkan dan
pendapat audiens
memperhatikan
 Mengemukakan
 Menjelaskan tentang : pendapat
 Langkah-langkah
SADARI  Mendengarkan dan
 Memberikan kesempatan memperhatikan
audiens untuk bertanya
 Memberi reinforcement  Mengemukakan
pada audiens atas pertanyaan pendapat
audiens  Mendengarkan dan
 Memberikan kesempatan memperhatikan
audiens lain untuk memberi
pendapat
 Melengkapi atau
memberikan penjelasan atas
pertanyaan audiens
Penutup Presenter :

( 5 menit )  Menyimpulkan hasil  Menjawab pertanyaan

ceramah  Mendengarkan dan
 Mengajukan pertanyaan memperhatikan
 pada audiens mengenai
materi yang dibahas untuk
 Menjawab salam
mengevaluasi
 Mengucapkan salam
Moderator :  Mendengarkan dan
memperhatikan
 Menyimpulkan jalannya
 Mengucapkan salam
hasil diskusi
 memberi salam penutup

c. Uraian Tugas
1) Leader :
a) Membuka dan menutup acara
b) Membuat tata tertib acara
c) Mengingatkan Co. Leader tentang waktu kegiatan
d) Mengatur kelancaran acara

2) Co. Leader :
a) Menyampaikan materi
b) Bekerja sama dengan Leader dalam kelancaran acara
c) Menjawab pertanyaan

3) Observer :
a) Mengamati kegiatan
b) Menilai dan mencatat perilaku verbal dan nonverbal peserta
c) Membuat laporan penyuluhan

4) Fasilitator
 a) Memotivasi peserta untuk mengajukan pertanyaan
b) Membagikan leaflet

D. Kriteria Evaluasi
1. Evaluasi struktur
a. 80% dari peserta menghadiri kegiatan
b. Alat dan media sesuai dengan perencanaan
c. Tugas dan fungsi masing-masing peserta sesuai dengan perencanaan

2. Evaluasi proses
a. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan waktu yang
ditetapkan
b. Peserta mengikuti kegiatan dari awal sampai
akhir
c. Peserta dapat berperan aktif dalam kegiatan

3. Evaluasi akhir
Setelah pelaksanaan kegiatan peserta dapat :

a. Menyebutkan Pengertian SADARI

b. Menyebutkan tujusn dan manfaat SADARI
c. Menyebutkan langkah-langkah SADARI
Materi

PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI (SADARI)

A. Pengertian
Sadari adalah pemeriksaan payudara sendiri untuk mengetahui kemungkinan
adanya kanker payudara / benjolan yang memungkinkan adanya kanker payudara.

Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) adalah bagian yang tidak terpisahkan

dari pemeriksaan payudara setiap wanita. Pemeriksaan payudara sendiri dilakukan
setiap 1 bulan sekali dan dapat menjadi instrumen penapisan yang efektif untuk
mengetahui lesi payudara (Varney, 2007).

Deteksi dini kanker payudara adalah program pemeriksaan untuk mengenali

kanker payudara sewaktu masih berukuran kecil, dan sebelum kanker tersebut
mempunyai kesempatan untuk menyebar (Dixon dan Leonard, 2006). Kanker
payudara dapat ditemukan secara dini dengan pemeriksaan SADARI, pemeriksaan
klinik dan pemeriksaan mamografi. Deteksi dini dapat menekan angka kematian
sebesar 25-30% (Saryono dan Pramitasari, 2009).

salah satu pembunuh terbesar wanita di dunia adalah kanker payudara. Para
wanita bisa mencegah terjadi penyakit berbahaya itu dengan mengadakan deteksi
awal. Para wanita bisa melakukan pencegahan dengan cara SADARI (pemeriksaan
payudara sendiri) atau dalam bahasa Inggris disebut breast self-exam (BSE). Ini
penting, karena, 85% benjolan di payudara ditemukan oleh penderita sendiri
 Pada wanita normal, American Cancer Society menganjurkan wanita yang
berusia diatas umur 20 tahun untuk melakukan SADARI setiap tiga bulan. Usia 35-40
tahun melakukan mammografi, di atas 40 tahun melakukan check-up pada dokter
ahli, lebih dari 50 tahun check-up rutin dan mammografi setiap tahun. Saat terbaik
melakukan mammografi adalah seminggu setelah menstruasi. Caranya dengan
meletakkan payudara secara bergantian antara dua lembar alas, kemudian dibuat foto
roentgen dari atas ke bawah, lalu kiri ke kanan
B. Tujuan dan manfaat
Tujuan dan manfaat SADARI adalah

1. Menemukan kanker dalam stadium dini sehingga pengobatannya menjadi

lebih baik karena bentuk payudara biasanya berubah-ubah. Sebelum
memasuki masa menstruasi, biasanya payudara terasa membesar, lunak, atau
ada benjolan dan kembali normal ketika masa mentruasi selesai.
2. Yang terpenting adalah mengenali perubahan mana yang biasa terjadi dan
mana yang tidak. Pastikan Anda mengetahui mana yang normal untuk Anda.

C. Lima Langkah Periksa Payudara Sendiri (Sadari)

1. Langkah 1: Mulai dengan melihat payudara anda di cermin dengan posisi

pundak tegap dan kedua tangan di pinggang.

Langkah 1. Bercermin dengan kedua tangan di pinggang

Anda harus melihat:

a. Payudara, dari ukuran, bentuk, dan warna yang biasa anda ketahui.
 b. Payudara denganbentuk sempurna tanpa perubahan bentuk dan
pembengkakan.

Jika anda melihat perubahan berikut ini, segera anda ke dokter untuk
berkonsultasi :

a. Kulit mengkerut, terjadi lipatan, ada tonjolan.

b. Puting berubah posisi biasanya seperti tertarik ke dalam.
c. Kemerahan, nyeri, ruam-ruam, atau bengkak.

2. Langkah 2: Sekarang, angkat tangan anda dan amati jika ada perubahan-
perubahan yang telah disebut pada langkah pertama.

Langkah 2. Angkat kedua tangan cermati setiap perubahan pada payudara

3. Langkah 3: Saat anda bercermin, anda cermati apakah ada cairan yang keluar
dari kedua putting (baik itu cairan bening, seperti susu, berwarna kuning, atau
bercampur darah).
Langkah 3. Pencet puting, perhatikan cairan yang keluar

4. Langkah 4: Berikutnya, rasakan payudara anda dengan cara berbaring.

Gunakan tangan kanan untuk merasakan payudara kiri, begitu sebaliknya.
Gunakan pijatan pelan namun mantap (tapi bukan keras) dengan tiga ujung
anda (telunjuk, tengah, dan manis). Jaga posisi ujung jari datar terhadap
permukaan payudara. Gunakan gerakan memutar, sekali putaran mencakup
seperempat bagian payudara.
Langkah 4. Pijatlah payudara sambil berbaring

Pijat seluruh payudara anda dari atas sampai bawah, kiri kanan, dari
tulang pundak sampai bagian atas perut dan dari ketiak sampai belahan
payudara.
Buatlah pola memutar untuk memastikan anda sudah memijat seluruh
payudara anda. Mulai dari putting, buat gerakan memutar semakin lama
semakin besar sampai anda mencapai bagian tepi payudara.

Anda juga dapat membuat gerak naik turun. Gerakan ini bagi sebagian
besar wanita diangap lebih efektif. Pastikan anda merakan seluruh jaringan
payudaradari depan (puting) sampai bagian belakang. Gunakan pijatan ringan
untuk kulit dan jaringan tepat dibawah kulit, pijatan sedang untuk bagian
tengah payudara, dan pijatan kuat untuk jaringan bagian dalam. Saat anda
mencapai jaringan bagian dalam, anda harus dapat merasakan tulang iga anda.

5. Langkah 5: Terakhir, rasakan payudara anda saat anda berdiri atau duduk.
Atau saat anda mandi karena bagi sebagian wanita, mereka merasa lebih
mudah memijat saat kulit payudara dalam keadaan basah dan licin. Lakukan
dengan gerakan yang sama seperti dijelaskan dalam langkah 4.
Langkah 5. Pijatlah payudara saat mandi