No : HRGA.PDC.FM.

06
Rev : 02/18
Tgl Terbit : 01 Mei 2019

DATA PRIBADI PEKERJA PAS FOTO

(PRIBADI DAN RAHASIA) 3X4

POSISI YG DILAMAR : …………………………………………………………

IDENTITAS DIRI
1. NAMA LENGKAP :......………………………………………………………………………
2. TEMPAT / TGL. LAHIR :......………………………………………………………………………
*
3. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
4. STATUS PERKAWINAN : KAWIN / CERAI / BELUM KAWIN *
5. AGAMA :....…………………………………………………………………………
6. KEWARGANEGARAAN :....…………………………………………………………………………
7. NOMOR KTP :.…………………….................................…….........………………
8. NOMOR NPWP :.……………………..........................…….…………………………
9. NOMOR BPJS TK :.……………………...............................……………………………
10. NOMOR BPJS KES :.……………………...........................………………………………
11. ALAMAT TINGGAL :.………………………………………..………………………………
12. ALAMAT KTP :.………………………………………..………………………………
13. NOMOR TELEPON :.………………………… HP : ………………………………………
14. E-MAIL :....………………………………………..……………….………………
15. NOMOR TELPON LAIN/ EMERGENCY :…………………………Nama : ………………….………………....
16. GAJI YANG DI HARAPKAN :.………………………………………..………………………………

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN TERAKHIR

TAHUN
TINGKAT NAMA SEKOLAH JURUSAN
DARI SAMPAI

2. RIWAYAT PEKERJAAN TERAKHIR

TAHUN NAMA LOKASI GAJI

DARI SAMPAI JABATAN
PERUSAHAAN KERJA TERAKHIR

LATAR BELAKANG KELUARGA

1. NAMA & ALAMAT ORANG TUA

NAMA UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

AYAH :
IBU :
ALAMAT ORANG TUA : TELP :

2. NAMA-NAMA ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA TGL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

1 ISTRI/SUAMI
2 ANAK
3 ANAK
4 ANAK

DEMIKIAN DATA PRIBADI PELAMAR INI SAYA ISI SESUAI DENGAN KEADAAN SEBENARNYA. JIKA DI KEMUDIAN HARI TERNYATA
SAYA MEMBERIKAN KETERANGAN PALSU, MAKA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI DENGAN PERATURAN YANG
BERLAKU.

.................,.....................
Info Rekening Pelamar PELAMAR
Bank:
A/C No:
Pemilik A/C:
..................................
*
CORET YANG TIDAK PERLU
 No : HRGA.PDC.FM.06
Rev : 02/18
Tgl Terbit : 01 Mei 2019

HARAP UNTUK MELENGKAPI DOKUMEN :

NO DOCUMENT CHECK LIST

1 CV
2 Form Isian Data Pribadi Pekerja Terlampir
3 Foto 3 x 4 (1 lembar)
4 Copy KTP Suami dan Istri
5 Copy Kartu Keluarga
6 Copy Kartu BPJS Kesehatan
7 Copy Kartu BPJS Ketenagakerjaan
8 Copy Kartu NPWP
9 Copy Ijazah Terakhir
10 Copy Sertifikat – sertifikat
11 Surat Keterangan Bebas Narkba/ (MCU)
12 Copy Rekening Bank

*
CORET YANG TIDAK PERLU