TUGAS INDIVIDU

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMA :SELVI RADIATUL MARDIAH

KELAS : Keperawatan 6B

NIM : 1710105068

KASUS 1

Tn.A berumur 25 tahun dibawa ke IGD. Korban kecelakaan bermotor dengan keluhan
penurunan kesadaran dan dada terbentur stir mobil. Pada saat pengkajian, klien mengalami
penurunan kesadaran, membuka mata diberi rangsangan nyeri, suara mengerang, menjauhi
lokasi nyeri, nafas cepat dan dangkal, suara nafas ngorok, terdapat jejas dan bengkak pada
dada kanan, krepitasi (+), TD 110/70 mmhg, nadi 100x/menit, RR 30x/menit, suhu 36°C,
akral teraba dingin, sianosis, retraksi dinding dada (+), nafas cuping hidung.

PENYELESAIAN :

1. Sebutkan mekanisme cedera kasus diatas!

Yaitu Trauma Tumpul.

2. Jelaskan triase kasus diatas!

Yaitu Triase Merah. Sebab dari kasus diatas dijelaskan bahwa klien kesulitan bernafas,
adanya tanda-tanda syok (akral dingin,sianosis),serta terjadi penurunan kesadaran.

3. Buatlah primary survey kasus diatas!

a. Airway
Jalan nafas pasien tidak paten, terdapat suara nafas tambahan snoring
(mengorok),pernapasan cuping hidung.
b. Breathing
Nafas pasien sesak (cepat dan dangkal), RR 30x/menit, terdapat retraksi dinding
dada.
c. Circulation
Nadi pasien 100x/menit, TD 100/70 mmHg, terdapat tanda-tanda syok (Akral
 dingin,sianosis)
d. Disability
Tingkat kesadaran pasien spoor, GCS 6 (E=2,V=2,M,2) dan skala nyeri pasien >8.
e. Eksposure
Terdapat jejas dan bengkak pada dada kanan pasien.

4. Diagnosa Primer yang mungkin muncul?

1) A : Bersihan jalan nafas tidak efektif

2) B : Pola nafas tidak efektif
3) C : Syok
4) D : Gangguan perfusi jaringan Perifer
5) E : Nyeri dada

5. Sebutkan Intervensi kasus 1!

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d secret yang berlebih

NOC:
a. Status pernapasan : pertukaran gas
b. Airway status

Kriteria hasil (KH) :

a. Suara napas bersih, tidak ada sianosis, mampu bernapas dengan mudah
Menunjukan
b. jalan napas yang pasten (irama napas dalam rentang normal, tidak ada
suara napas abnormal)
c. Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang menghambat jalan
napas
NIC :
a. Pastikan kebutuhan oral/suction
b. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction
c. Berikan oksigen menggunakan nasal kanul
d. Monitor status napas dan oksigen
e. Buka jalan napas gunakan tekhnik chin lift
f. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi keluarkan secret dengan
cara suction
g. Monitor respirasi dan status oksigen
2) Gangguan pola napas b.d penurunan kemampuan paru
NOC:
a. Respiratory Status : ventilation
b. Respiratory Status : airway patency
c. Vital Sign Status

Kriteria Hasil (KH) :

a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dngan mudah, tidak ada pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
iramanapas, frekuansi pernafasan dalam, rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
c. Tanda tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan).

NIC:
a. Airway Management :
1) Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4) Keluarkan secret dengan batuk atau suction
5) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
6) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
7) Monitor respirasi dan status O2.
b. Respiratory Monitoring
1) Monitoring ratarata,kedalaman, irama dan usaha
respirasi
2) Catat gerakan dada, amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostals
3) Monitor suara nafas seperti dengkur
 4) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
3) Syok
NOC :
Kriteria hasil (KH) : tanda-tanda vital dalam batas nornal
NIC:
a. Monitor keadaan umum pasien, untuk mengetahui tanda-tanda syok
b. Observasi vital sign
c. Kolaborasi pemberian cairan Intravena

4) Gangguan perfusi jaringan b.d suplai oksigen turun dalam jaringan

NOC:
a. Energy conservation
b. Activity tolerance
c. Self care : ADLs

Kriteria hasil (KH) :

a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
b. Mampu melakukan aktivitas seharihari (ADLs) secara mandiri
c. Tanda-tanda vital normal
d. Energy psikomotor
e. Level kelemahan
f. Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat
g. Status kardiopulmonari adekuat
h. Sirkulasi status baik
NIC:
a. Activity therapy :
1) Kolaborasikan dengan tenaga medis dalam
merencanakan program terapi yang tepat
2) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
3) Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
 4) Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kusi roda, krek
5) Bantu untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
6) Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas.

5) Nyeri dada b.d bengkak, jelas

NOC :
a. Pain level
b. Pain control
c. Comfort level

Kriteria hasil (KH) :

a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu mengguanakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

NIC :
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
b. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
c. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
d. Kontrol lingkungan yang dapat memengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan.