a. Nama : ………………………………………………….
b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
c. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………….
d. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………….
e. Alamat : ………………………………………………….
………………………………………………….
Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Ketua Rukun
Tetangga (RT) ........./RW ............. Desa Nagrak Kecamatan Cisaat Kabupaten Sukabumi
dengan Visi & Misi Saya :
A. Visi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
B. Misi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti 2019-2022.
(…………………………………………..)
Formulir B
9. Pengalaman Organisasi :
a. ……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua RT ....RW....... Desa Nagrak Kecamatan Cisaat
Kabupaten Sukabumi.
Sukabumi, ………………………… 2019
(…………………………………………..)