Anda di halaman 1dari 2

Formulir A

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI


CALON KETUA RUKUN TETANGGA (RT)
RT ........../RW............. DESA NAGRAK KEC. CISAAT KAB.SUKABUMI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ………………………………………………….
b. Jenis Kelamin                              : Laki-laki / Perempuan
c. Tempat, Tanggal Lahir  : ………………………………………………….
d. Pendidikan Terakhir                   : ………………………………………………….
e. Alamat                                          : ………………………………………………….
   ………………………………………………….

Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Ketua Rukun
Tetangga (RT) ........./RW ............. Desa Nagrak Kecamatan Cisaat Kabupaten Sukabumi
dengan Visi & Misi Saya :

A. Visi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

B. Misi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan masa bakti 2019-2022.

Sukabumi, ………………………… 2019

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)
Formulir B

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA RT ......./RW .........


DESA NAGRAK KECAMATAN CISAAT
KABUPATEN SUKABUMI
1. Nama : …………………………………………………..
2. Tempat, Tanggal : …………………………………………………..
Lahir
3. Alamat Tempat : …………………………………………………..
Tinggal
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
5. Agama : …………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………..
7. Status Perkawinan : …………………………………………………..
8. Riwayat Pendidikan Formal dan Non-Formal:
a. ……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………...

9. Pengalaman Organisasi :
a. ……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………

10.  Pengalaman Pekerjaan :


a. ……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………

11.  Lain – lain :


……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua RT ....RW....... Desa Nagrak Kecamatan Cisaat
Kabupaten Sukabumi.
Sukabumi, ………………………… 2019

Yang membuat pernyataan

(…………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai