Nomor induk santri :______________

Tanggal masuk :______________

Kamar :______________
Pas foto
3X4 FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU
PESANTREN TAHFIDZ JABAL NUR

A.IDENTIFIKASI SANTRI

Nama lengkap : _________________________________________________

Tempat / Tgl. Lahir: _________________________________________________
Anak ke : ________ dari ____________________________ bersaudara
Warga Negara Asing : _________________________________________________
Alamat lengkap : _________________________________________________
Kode pos : _________________________________
Telepon : ( ______ ) ________________________
Passport No.*) : ____________________ Issued at _____________________
on __________________ Valid until __________________

B.KEADAAN ORANG TUA / WALI

Nama Ayah : _____________________________________________________

Pekerjaan : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
Nama Ibu : _____________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
Nama Wali : _____________________________________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________

C.LAIN-LAIN

1. Prestasi yang pernah diraih 1. _________________________________

2. _________________________________
2. Organisasi yang pernah diikuti 1. _________________________________
2. _________________________________
3. Hoby 1. _________________________________
2. _________________________________
Terlampir :
1. [ ] lembar foto copy ijazah pendidikan terakhir / akte kelahiran
2. [ ] lembar surat keterangan dari kelurahan / desa (KTP)
3. [ ] lembar pas foto 3x4 /Foto Digital
*) Bagi warga negara asing
 SURAT PERNYATAAN CALON SANTRI

Bismillahi Ar Rahmaan Ar Rahiim,

Sebagai calon santri Pesantren Tahfidz Jabal Nur saya berjanji kepada diri sendiri dan kepada pengurus,
apabila saya menjadi santri Pesantren Tahfidz jabal Nur, akan memenuhi kewajiban sebagaimana tersebut di
bawah ini :

1. Belajar dengan tekun, giat dan bersungguh-sungguh.

2. Mendukung sepenuhnya program Pesantren.
3. Menaati, mematuhi dan menjalankan peraturan Pesantren.
4. Selalu menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, guru dan Pesantren didalam maupun diluar
lingkungan Pesantren.
5. Ikut memelihara dan melindungi sarana milik Pesantren.
6. Membayar Syahriyah yang telah ditetapkan oleh Pesantren tepat pada waktunya.
7. Bukan konsumen Narkoba
Apabila saya melanggar peraturan yang telah ditetapkan Pesantren dan janji saya tersebut, maka saya
siap bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan pesantren yang berlaku.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan benar serta saya tanda tangani dengan
persetujuan orang tua atau wali saya.

Sentul, _____________20_____

Mengetahui Orang Tua / Wali Calon Santri

_______________________ ___ ____________________

Nama terang & tanda tangan Nama terang & Tanda tangan

PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : __________________________________________
Orang tua / wali: __________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Menyetujui dan mendukung surat pernyataan anak saya tersebut diatas.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk mematuhi peraturan dan tata tertib Pesantren
demi kebaikan dan kemaslahatan bersama.
3. Bersedia membayar iuran pesantren, syahriyah untuk konsumsi santri.
4. Ridho dan tidak menuntut apabila anak saya bertindak karena terbukti melanggar peraturan atau tata
tertib Pesantren.
5. Demikian surat pernyataan saya buat, demi keberhasilan pendidikan dan kemaslahatan anak saya serta
kebaikan di dunia dan akherat.

Sentul, _____________20_____

Mengetahui Orang Tua / Wali,

______________________
Nama terang & tanda tangan