TUGAS : ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NIC NOC

NAMA : ILMIATI,Amd Kep

NIM : 1811142010218

Laporan Kasus Pada Tn.S

Kasus
Tn.S berumur 70 tahun masuk UGD Rs Ibnu sina dengan keluhan nyeri di dada kiri seperti ditusuk-
tusuk dan diperas, nyeri hilang timbul dengan skala 6. Nafas terasa sesak dan berat, sesak dirasakan
sejak tiga hari yang lalau. badan terasa lemas mudah lelah saat beraktifitas. klien tidak nafsu untuk
makan lidah terasa tidak enak. nafas cepat dan pendek menggunakan otot bantu pernafasan, akral
dingin dan pucat, berkeringat dingin, edema pada exstrimitas bawah. klien riwayat hipertensi sejak
empat tahun terakhir dan pernah dirawat

TD : 180/110 mmhg

N : 108x /menit

RR : 38x / menit

HB : 7

GCS : 15

S :36,5 C

Capiler Reftil >3 detik

Analisa data
No Data Masalah Diagnosa Keperawatan
1 Ds : pat mengatakan nafas terasa sesak Ketidak efektifan pola Ketidak efektifan pola
dan berat nafas nafas b.d keletihan otot
pernafasan.
Do : - RR 38x/menit
- nafas tampak cepat dan pendek.
- tampak menggunakan otot bantu
pernafasan

2 Ds : pat mengatakan badanya terasa Penurunan curah Penurunan curah

berkeringat dingin jantung jantung b.d kontraktilitas
 jantung
Do : - N 108x/menit
- TD 180/110x/menit
- Akral pucat dan dingin
- RR 38x/menit
- Edema pada Exstrimitas bawah
- Capilerrefil>3detik

3 DS : - Pat mengatakan nyeri pada dada Gangguan rasa Gangguan rasa nyaman
kiri seperti ditusuk-tusuk dan diremas- nyaman b.d nyeri akut
remas

Do : - Pat tampak meringis menahan

nyeri, nyeri seperti ditutusuk-tusuk dan
diremas-remas, nyeri terasa pada dada
kiri dengan skala 6 hilang timbul
4 Ds : Pat mengatakan tidak nafsu makan, Ketidak seimbangan Ketik seimbangan nutrisi
lidah terasa tidak enak untuk makan nutrisi b.d asupan diet yang
kurang
Do : Pat tampak lemah
- HB 7
- Pat tampak tidak menghabiskan
satu porsi makanan yang di
berikan rs
- pat tanpak pucat.

5 Ds : Pat mengatakan mudah lelah saat Intoleransi aktifitas Inteloransi aktifitas b.d
aktifitas. tidak seimbang suplai O2
dengan kebutuhan.
Do : - pat tanpak lemah
- aktifitas pat tanpak di bantu
keluarga
- pat tanpak sesak
- RR 38x/mnt.

No Diagnosa keperawatan Noc Nic

1 Ketidak efektifan pola Respiratori status Menejemen pola nafas :
nafas b.d keletihan otot pernafasan. setelah di - Posisikan pasien untuk
pernafasan lakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama 1x24 - monitor adanya pola nafas
jam pasien menunjukan abnormal
keefektifan pola nafas - lakukan fisiotrapi dada bila
dengan kriteria hasil : perlu
 - menunjukan jalan - informasikan pada pasien
nafas paten dan keluarga tentang teknik
- frekuensi jalan relaksasi untuk memperbaiki
nafas dalam pola nafas
rentang normal - monitor respirasi dan status
- tidak ada suara O2
nafas abnormal - Pasang mayo bila perlu
- observasi adanya tanda-
tanda hipoventilasi
2 Penurunan curah Cirkulasi status - evaluasi adanya nyeri dada
jantung b.d Setelah dilakukan tindakan - catat adanya disritmia
kontraktilitas jantung keperawatanselama 1x 24 jantung
jam curah jantung teratasi - catat adanyatanda dan gejala
dengan kriteria hasil penurunan cardiac out put
- tanda vital dalam - monitor status pernafasan
rentang normal yang menandakan gagal
- tidak ada jantung
penurunan - monitor balance cairan
kesadaran - monitor balance cairan
- tidak ada edema - anjurkan untuk
- warna kuliut mengendalikan stres
normal - monitor jumlah
- ,bunyi dan irama jantung
- jelaskan pada pasien dalam
pemberian O2
- kelola pemberian obat
aritmia,inotropik,nitrogliserin
dan vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung.
3 Gangguan rasa nyaman Kontrol nyeri, dengan Menejemen nyeri
b.d nyeri akut kriteria hasil : - melakukan pengkajian nyeri
- Mengetahui secara menyeluruh
penyebab nyeri - observasi ketidak nyamanan
- melaporkan nyeri non verbal
hilang - ajarkan teknik relaksasi
- frekuensi nyeri - kendalikan faktor linkungan
tidak ada yang dapat mempengaruhi
- ekspresi wajah rilek respon pasien terhadap
ketidak nyamanan mis,suhu
lingkungan
- kolaborasi pemberian
analgetiksesuai indikasi
Menejemen analgetik
- tentukan lokasi karakteristik
kualitas dan tindakan nyeri
sebelum mengobati pasien
- tentukan jenis analgetik
(Narkotik,Non narkotik
- tentukan analgetik yang
tepat,cara pemberian dan
 dosisnya secara tepat.
4 Ketidak seimbangan Kebutuhan nutrisi Menejemen nutrisi
nutrisi bd asupan diet terpenuhi setelah - Kaji adanya alergi makanan
yang kurang perawatan 1x 24 jam - monitor adanya penurunan
dengan kriteria : beratbadan
- Pat dapat - kaji makanan kesukaan klien
menghabiskan satu - hindari makanan yang pedas
porsi makanan dari dan berminyak
rumah sakit - monitor turgor kulit
- Hb 12 -14 - kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori
- atur posisi semi fowler saat
makan
5 Inteleransi aktifitas b.d Adanya toleransi aktifitas Menejemen resiko jantung
ketidak seimbangan setelah dilakukan tindakan - Observasi adanya
suplai O2 dengan 1x24jam dengan kriteria pembatasan klien dalm
kebutuhan - Berpartisifasi melakukan aktifitas.
dalam aktifitas - Kaji adanya faktor yang
tanpa disertai menyebabkan kelelahan
peningkatan - Monitor nutrisi dan sumber
Tekanan energi yang adekuat
darah,Nadi dan RR. - Monitor pasien akan adanya
- mampu kelelahan fisikdan emosi
melaksanakan secara berlebihan
aktifitas sehari - Monitor respon
secara mandiri Cardiovaskuler terhadap
- keseimbangan aktivitas
aktifitas dan - Bantu klien untuk
istirahat mengidentivikasi identitas
yang mampu dilakukan
- bantu untuk
mengembangkan motivasi