ANAK LAMPIRAN 1-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAI NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800/ -SD/IV/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARA SUKARA S, S.Pd.MM.Pd
NIP : 19641015 198807 1 001
Pangkat / Gol ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SPF SD Negeri Pelita Karya Kec. Jalancagak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : NOVA N SAEPTIAN, S.Pd.SD.

NI P : 19870924 201001 1 003
Tempat, Tgl/Lahir : Bandung, 24-09-1987
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Guru
Instansi : SPF SD Negeri Pelita Karya Kec. Jalancagak

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudiah hari ternyata isi surat pernyataan tidak benar yang mengakibatkan kerugian
bagi Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Subang, April 2020

Kepala SPF SD Negeri Pelita Karya Kec. Jalancagak

Kabupaten Subang,

ARA SUKARA S, S.Pd.MM.Pd

Pembina, IV/a
NIP. 19641015 198807 1 001
 ANAK LAMPIRAN 1-q KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAI NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800/ -SD/IV/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARA SUKARA S, S.Pd.MM.Pd
NIP : 19641015 198807 1 001
Pangkat / Gol ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala SPF SD Negeri Pelita Karya Kec. Jalancagak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : SUKINI, S.Pd.I.

NI P : 19790918 200801 2 008
Tempat, Tgl/Lahir : Indramayu, 18-09-1979
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Guru
Instansi : SPF SD Negeri Pelita Karya Kec. Jalancagak

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudiah hari ternyata isi surat pernyataan tidak benar yang mengakibatkan kerugian
bagi Negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Subang, April 2020

Kepala SPF SD Negeri Pelita Karya Kec. Jalancagak

Kabupaten Subang,

ARA SUKARA S, S.Pd.MM.Pd

Pembina, IV/a
NIP. 19641015 198807 1 001