SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

SERAH TERIMA BUTAB/KIP/PIN/UANG TUNAI PENERIMA BSM/PIP

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : AHMAD KABUL, S.Pd.MM
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SDN Gandasari
Alamat : Jl. Balai Desa Sarireja Kec. Jalancagak
Kab/Kota : Subang
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan & bertanggung jawab:

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk memberikan:
a. Buku tabungan (KIP) **
b. Kartu Indonesia Pintar **
c. Uang Tunai **
Secara kolektif/sendiri kepada siswa-siswa yang berhak di sekolah saya
2. Bertanggung jawab memberikan beberapa hal sesuai pilihan tersebut di atas kepada
siswa penerima Dana BSM/PIP (2015/2016/2017/2018/2019/2020) yang berhak
dalam waktu paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah serah terima dari BRI
dilakukan.
3. Akan menyampaikan laporan serah terima KIP beserta Personal Identification
Number (PIN) ke BRI dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah serah
terima dari BRI dilakukan.
4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan serah terima beberapa hal sesuai pilihan tersebut di atas untuk penerima
BSM/PIP (2015,2016,2017,2018/2019/2020) secara kolektif/sendiri ini, maka saya
siap untuk bertanggung jawab.
Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran
dan penuh tanggung jawab.
Jalancagak, 27 April 2020
Kepala Sekolah SDN Gandasari

Materai

AHMAD KABUL, S.Pd.MM.

NIP. 19650623 198803 1 012

*) Pilih salah satu

**) Coret yang tidak perlu
 DAFTAR NOMINATIF PENERIMA BANTUAN KIP/PIP
Tahun 2020

NAMA
NO. NAMA PESERTA DIDIK NISN No Virtual
ORANG TUA
1 Tegar Bayu Pamungkas 0071093073 Euis Ratna A10120232775060007Ts
2 Oki 0075861903 Oyok A10120232775060002OI
3 Annisa Dwi Cahyani 0082181037 Dewi Waryati A10120232775060008Ai

Jalancagak, 27 April 2020

Kepala Sekolah SDN Gandasari

AHMAD KABUL, S.Pd.MM.

NIP. 19650623 198803 1 012