Lampiran 1 : Lembar Persetujuan Menjadi Responden

INFORM CONSENT

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Saya sebagai orang tua atau wali an. ............................ menyatakan

bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden sehubungan dengan
penyusunan penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Jurusan Fisiologi Olahraga
Konsentrasi Fisioterapi Pascasarjana Universitas Udayana yaitu :

Nama : Rizky Wulandari

NIM : 1390361026

Dengan judul penelitian “Penambahan Latihan Hidroterapi pada Terapi

Bobath Dapat Meningkatkan Kecepatan Berjalan Berjalan Pada Cerebral Palsy
Spastik Diplegi”.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Surakarta, 2015

Peneliti, Responden

(Rizky Wulandari) (..................................)

84