SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : / NIP.

2. Tempat / tgl. lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat / Golongan / Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural / Jenis Kepegawaian :
8. Pada Instansi, Dept. / Lemb. :
9. Masa Kerja Golongan :…. Tahun........Bulan masa kerja tambahan......Masa kerja seluruhnya........Tahun
10. Digaji Menurut : PP. No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok sebesar Rp ..............................................,-
tmt.........................................
11. Alamat / Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
..............................................................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ............................................................................................................................ sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp ............................................................................................................................... sebulan
c. Kawin sah dengan................................................

Tanggal
Nama Isteri / Suami
No Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Sebulan Keterangan
Tanggungan Perkawinan
(Umur)
1 2 3 4 5 6 7
1

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya: 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Yang Menerangkan,

Ka. SD Negeri No.

NIP. NIP.
 DAFTAR ANAK–ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan tidak masuk dalam daftar gaji.
Status
Tanggal
anak Tidak mendapat (1) diangkat menurut
Belum Meninggalnya/diceraikann
No. (ak) Bersekolah / 1. Bea siswa / darma a. putusan pengadilan
Nama Tanggal Lahir Pernah Nama ayah Nama ibu ya
Urut (at) Kuliah pada siswa b. hukum adopsi bagi
Kawin ayah/ibu
(aa) 2. Ikatan dinas keturunan Tiongsoa
(2)
(1)
- -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status anak Tidak mendapat
No. (ak) Belum Bersekolah / 1. Bea siswa / darma Bekerja atau
Nama Tanggal Lahir Keterangan
Urut (at) Pernah Kawin Kuliah pada siswa tidak bekerja
(aa) 2. Ikatan dinas

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.

2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.