LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

OKSIGENISASI

Mata Kuliah Keperawatan Dasar Profesi

Oleh: Afdalni

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN PERINTIS PADANG TAHUN 2019/2020
 Pengelolaan kasus

1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.1. Tumor Paru

A. Pengertian Tumor Paru

Tumor adalah neoplasma pada jaringan yaitu

pertumbuhan jaringan baru yang abnormal. Paru merupakan
organ elastis berbentuk kerucut dan letaknya didalam rongga
dada. Jenis tumor paru dibagi untuk tujuan pengobatan,
meliputi SCLC (Small Cell Lung Cancer) dan NSLC (Non
Small Cell Lung Cancer / Karsinoma Skuamosa,
adenokarsinoma, karsinoma sel besar)

Menurut Hood Al Sagaff pada tahun 1993 karsinoma

bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari
saluran napas, dan menurut Price pada tahun 1995 tumor paru
merupakan keganasan pada jaringan paru. (Hidayat , 2007)

Tumor paru merupakan salah satu penyakit paru yang

memerlukanpenanganan dan tindakan yang cepat dan terarah.
Tumor paru juga merupakanpenyebab kematian utama akibat
tumor pada pria dan wanita. Menurut data WHO(World Health
Organitation) diseluruh dunia terdata 1,2 juta penderitatumor
paru, atau 12,3% dari seluruh tumor ganas, meninggal dunia
1,2 juta atau17,8 dari mortalitas total tumor.

Tumor paru biasanya tidak dapat diobati dan

penyembuhan hanya mungkin dilakukan dengan jalan
pembedahan, di mana sekitar 13% dari klien yang menjalani
pembedahan mampu bertahan selama 5 tahun. Metastasis
penyakit biasanya muncul dan hanya 16% klien yang
penyebaran penyakitnya dapat dilokaliasasi pada saat
diagnosis.

B. Etiologi

Meskipun etiologi sebenarnya dari tumor paru belum

diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang bertanggung jawab
dalam peningkatan insiden tumor paru:

1. Merokok

Tidak diragukan lagi merokok merupakan faktor utama. Suatu

hubungan statistik yang defenitif telah ditegakkan antara

perokok berat (lebih dari dua puluh batang per hari) dari tumor
paru. Perokok seperti ini mempunyai kecenderungan sepuluh
kali lebih besar dari pada perokok ringan.

2. Polusi udara

Banyak sekali polusi udara yang dapat menyebabkan kanker

paru, diantaranya sulfur, emisi kendaraan bermotor, dan

polutan yang bersasal dari pabrik. Data menunjukkan bahwa
 insidensi tumor paru lebih banyak pada daerah urban sebagai
hasil dari peningkatan polutan dan asap kendaraan bermotor.

3. Asap pabrik/industri/tambang.

4. Debu radioaktif/ledakan nuklir radon), beberapa zat kimia

(seperti asbes, arsen, krom, nikel, besi, dan uranium).
5. Vitamin A.

Penelitian menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara diet

rendah vitamin A dengan timbulnya tumor paru. Hal ini
kemungkinan karena vitamin A berhubungan dengan regulasi
dan diferensiasi sel.

6. Genetik.

Pada sel kanker paru didapatkan sejumlah lesi genetik termasuk

aktivasi onkogen dominan dan inaktivasi supresor tumor atau
onkogen resesif. (Somantri, 2009)
C. Tanda dan gejala

Gejala yang khas pada tumor paru adalah batuk, hemoptisis

(batukbercampur darah), dada terasa penuh dan nyeri, dispnea
pernafasan lebih dari 26 kali permenit, demam dan gejala non spesifik
(Mubarak, 2008)

Selain itu, tanda dan bahaya dari tumor paru adalah :

- Hoarsenes (parau)

- Perubahan pola nafas

- Perubahan batuk

- Sputum mengandung darah

- Sputum berwarna kemerahan atau purulen

- Hemoptisis

- Nyeri dada, punggung dan lengan

- Efusi pleura

- Dispnea

- Demam

- Wheezing

- Penurunan berat badan

- Clubbing finger (Somantri, 2008)

D. Masalah keperawatan yang muncul

Gangguan fungsi pernafasan salah satunya adalah gangguan pola

nafas yang mengacu pada frekuensi, bersihan jalan nafas tidak efektif
 yang berhubungan dengan penumpukan sekret, volume, irama dan
usaha pernafasan. Perubahan pola nafas yang umum terjadi adalah
takipnea, hiperventilasi, dispnea, orthopnea, apnea. (Mubarak, 2008)

E. Penatalaksanaan

1. Manajemen Tanpa
Pembedahan
a. Terapi Oksigen

Jika terjadi hipoksemia, perawat dapat memberikan oksigen

via masker atau nasal canula sesuai dengan permintaan. Bahkan
jika pasien tidak terlalu jelas hipoksemianya, dokter dapat
memberikan oksigen sesuai yang dibutuhkan untuk
memperbaiki dispnea dan rasa cemasnya.

b. Terapi Obat

Jika pasien mengalami bronkospasme, dokter dapa

memberikan obat golongan bronkodilator (seperti pada pasien

dengan asma) dan kortikosteroid untuk mengurangi bronkospasme,

inflamasi, dan edema.

c. Kemoterapi

Kemotrapi merupakan pilihan pengobatan pada pasien

kanker paru-paru terutama pada ‘small-cell lung cancer’
karena metastsis. Kemoterapi dapat juga digunakan bersamaan
dengan terapi pembedahan. Agen kemoterapi yang biasanya
diberikan untuk menangani kanker, termasuk dari:

1. cyclophosphamide, deoxorubicin, methotrexate, dan

procarbazine.

2. Etoposide, dan cisplatin

3. Mitomycin, vinblastine, dan

cisplatin. d. Imunoterapi

Banyak pasien dengan tumor paru mengalami gangguan imun.

Agen imunoterapi (cytokin) biasa diberikan.

e. Terapi Radiasi

Indikasi :

1. Pasien dengan tumor paru yang operable, tetapi beresiko

jika dilakukan operasi pembedahan.
2. Pasien dengan kanker adenokarsinoma atau sel skuamosa
inoperable dimana terdapat pembesaran kelenjar getah
bening pada hilusipsilateral dan mediastinal.

3. Pasien kanker bronkhus dengan oat cell.

 4. Pasien kambuhan sesudah lobektmi atau pneumonektomi.
Dosis umum 5000-6000 rad dalam jangka waktu 5-6
minggu.

Pengobatan dilakukan dalam lima kali seminggu dengan

dosis 180-200 rad/hari.
Komplikasi :

1. Esofagitis, hilang satu minggu sampai dengan sepuluh

hari sesudah pengobatan.
2. Pneumonitis: pada rontgen terlihat bayangan eksudat di
daerah penyinaran
f. Terapi Laser

g. Torasentesis dan Pleurodesis

1. Efusi pleura dapat menjadi masalah bagi pasien dengan

tumor paru.
2. Efusi timbul akibat adanya tumor pada pleura visceralis
dan parietalis dan obstruksi kelenjar limfe mediastinal.
3. Tujuan akhir: mengeluarkan dan mencegah akumulasi cairan.

2. Manajemen Bedah

a. Dikerjakan pada tumor stadium I serta stadium II jenis

karsinoma adenokarsinoma, dan karsinoma sel besar tidak
dapat dibedakan.
b. Dilakukan khusus pada stadium III secara individual yang
mencakup tiga kriteria:
1. Karakteristik biologis tumor

- Hasil baik: tumor dari sel karsinoma dan epidermoid

- Hasil cukup baik: adekarsinoma dan karsinoma sel

besar tak terdefiriensi
- Hasil buruk: oat cell

2. Letak tumor dan pembagian stadium klinik

Untuk menentukan letak pembedahan
terbaik.
3. Keadaan fungsional penderita. (Somantri,
2008)
F. Patofisiologi
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus
menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi
pengenapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen
maka menyebabkan metaplasia, hyperplasia dn displasia. Bila lesi
perifer yang disebabkan oleh metaplasia hyperplasia dan displasia
menembus ruang pleura, biasa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti
invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus
yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstruksi dan ulserasi bronkus
 diikuti dengan supursa di bagian distal. Gejala-gejala yang timbul
dapat breupa batuk, hemoptysis, dispnea, demam, dan dingin.

Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan

adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat
bermetastase ke struktur-struktur terdekat seperti kelenjar limfe,
dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka.( Wartonah, 2007)

G. Pemeriksaan Diagnostik

1. Radiologi

a. Foto thorax posterior-anterior (PA) dan lateral serta tomografi

dada. Merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat
mendeteksi adanya kanker paru. Menggambarkan bentuk,
ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa udara pada
bagian hilus, effusi pleura, atelektasis erosi tulang rusuk atau
vertebra.

b. Brokhografi.

Untuk melihat tumor di percabangan bronkus

2. Laboratorium

a. Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe). Dilakukan untuk

mengkaji adanya tahap karsinoma.

b. Pemeriksaan fungsi paru dan GDA dapat dilakukan untuk

mengkaji kapasitas untuk memenuhi kebutuhan ventilasi.
c. Tes kulit, jumla absolute limfosit. Dapat dilakukan uuntuk
mengevaluasi kompetensi imun (umum pada kanker paru).
3. Histopatologi

a. Bronkoskopi

Memungkinkan visualisasi pencucian bagian dan

pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik
dapat diketahui).

b. Biopsi Trans Torakal (TTB)

Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer

dengn ukurasn < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90-95%.
c. Torakoskopi

Biopsi tumor di daerah pleura memberikan hasil yang lebih

baik denga cara torakoskopi.
d. Mediastinosopi.

Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah

bening yang terlibat.
e. Torakotomi
 Untuk mendapatkan diagnostik kanker paru dikerjakan biala
bermacam-macam prosedur non invasif dan invasif
sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor.

1.2. OKSIGENASI

1. Pengertian oksigenasi

Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen ke

dalam sistem baik secara kimia maupun fisika. Oksigen
merupaan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat
dibutuhkan dalam
proses metabolisme sel. Reaksinya menghasilkan
karbondioksida, energi, dan air. Akan tetapi, penambahan
karbondioksida yang melebihi batas normal pada tubuh akan
memberi dampak yang cukup bermakna terhadap aktivasi
sel. Sedangkan pernapasan didefiniikan sebagai peristiwa
menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen serta
mengehmbuskan udara yang banyak mengandung
karbondioksida sebagai sisa dari iksidasi yang keluar dari
tubuh. (Nurhidayah, 2016)

Oksigen sangat dibutuhkan bagi kelangsungan hidup,

selain itu oksigen juga emberi manfaat yang sangat banyak
bagi tubuh, diantaranya:

a. meningkatkan daya ingat dan kecerdasan otak.

b. Mencegah kanker, penyakit asma dan berbagai

penyakit lainnya.
c. Mengurangi racun dalam darah.

d. Menstabilkan tekanan darah.

e. Memperkuat jantung dan sistem kekebalan tubuh.

f. Mencegah stres dan gugup.

g. Mempercantik kulit dan mencegah penuaan dini.

2. Anatomi dan fisiologi sistem pernapasan

A. Saluran pernapasan bagian

atas 1. Nasal (hidung)
Hidung merupakan saluran udara yang pertama,
memiliki dua lubang (kavum nasi), dipisahkan oleh sekat
hidung (septum nasi). Di alamnya terdapat kelenjar sebaseus
yang ditutupi bulu-bulu agak kasar dan bermuara ke rongga
hidung. Rongga hidung dilapisi oleh saluran lendir yang
mengandung opembuluh darah. Proses oksigenasi diawali
dengan penyaringan udara yang masuk melalui hidung oleh
bulu-bulu yang ada dalam vestibulum ( bagian rongga hidung),
kemudian udara trsebut dihangatkan dan
dilembabkan. Selain itu, terdapat rongga hidung yang dilapisi
oleh selaput lendir yang mengandung pembuluh darah.

2. Faring (tekak)
 Faring merupakan pipa yang memilii otot, memanjang
dari dasar tenggorokan sampai dengan esifagus yang terletak di
belakang hidung (nasofaring), di belakang mulut (orofaring),
dan di belakang laring (laringorofaring). Faring merupakan
tempat persimapngan antara jalan pernapasan dan makanan.

3. Laring (tenggorokan)

Laring merupakan saluran pernapasan setlah faring yang

terdiri atas bagian dari tulang rawan yang diikat bersam
ligamen dan membran, terdiri atas 2 lamina yang bersambung
di garis tengah. Laring memiliki tiga fungsi utama yaitu,
sebagai saluran udara, sebagai pintu pengatur perjalanan udara
pernapasan dan makanan serta sebagai organ penimbul suara.

4. Epoglotis

Epiglotis merupakan katup tulang rawan yang menjadi

pemisah antara saluran pernapasan atas dan saluran pernapsan
bawah. Pada waktu menelan, gerakan laring ke atas, terjadi
penutupan glotis yang berfungsi seperti pintu pada auditorius
laring dan epiglotis yang berbentuk seperti daun, bertugas
membantu menutup laring pada saat proses menelan.

B. Saluran pernapasan bagiaa

bawah 1. Trachea (batang
tenggorokan)

Trachea memiliki panjang kirang lebih sembilan

sentimeter yang dimulai dari laring sampai kira-kira setinggi
vertebratorakalis kelima. Trachea tersusun atas enam belas
ampai dua puluh lingkaran tdiak lengkap berupa cincin atau
seperi kuku kuda. Sebelah dala dilapisi selaput lendir yang
berbulu getar terdiri dari atas epitalium ersilia yang hanya
ergerak ke arah luar.

2. Bronchus (cabang tenggorokan)

Bronchus merupakan bentuk percabangan atau
kelanjutan dari trachea yang terdiri atas dua percabangan kaan
dan kiri. Letaknya sejajar dengan vertebra thorakalis IV dan V.
Bagian kanan lebih pendek dan lebar daripda bagian kiri terdiri
dari 6-8 cincin yang memiliki 3 cabang atau tiga lobus yaitu
lobus atas, dengah, dan bawah. Bronchus kiri lebih panjang dan
lebih ramping dari bagian kanan terdiri dari 9-12 ciincin
memiliki 2 cabang yaitu lobus atas dan bawah.

3. Bronchiolus (cabang setelah bronchus)

Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi

menjadi bronchus lobaris, dan bronchus segmentalis.
Percabangan ini terus mengecil sampai akhirnya menjadi
bronchiolus terminalis. Bronchus terminalis merupakan saluran
udara terkecil yang tidak mengandung kantung udara (alveoli).
Bronchiolus dikelilingi otot polos sehingga ukurannya dapat
berubah. Setalh bronchiolus terminalis terdapat asinus yang
merupakan unit fungsional paru yaitu tempat terjadinya
pertukaran gas.

4. Paru-paru (pulmo)
 Paru-paru ada dua, merupakan alat pernapasan utama.
Paru-paru mengisi rongga dada. Terletak di sebelah kanan dan
kiri dan tengah dipisahkan oleh jantung serta pembuluh darah
besarnya dan struktur lainnya yang terletak di dalam
mediastinum. Paru-paru adalah organ yang berbentuk kerucut
dengan apeks (puncak) di atas dan muncul sedikit lebih tinggi
daripada klavikula di dalam dasar leher. (Nurhidayah, 2016)

C. Proses oksigenasi

1. Ventilasi

Ventilasi merupaan proses keluar dan masuknya

oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke
atmosfer. Proses

ventilasi dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu adanya

perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi
tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian
sebaliknya. Adanya kemampuan otak dan paru pada alveoli
dalam melaksanakan ekspansi atau kembang kempis; adanya
jalan napas yang dimulaid dari hidung hingga alveoli yang
terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat
dipenagruhi oleh sistem saraf otonom.

2. Disfusi Gas

Disfusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di

alveoli dengan kapiler paru dan CO2 di kapiler engan alveoli.
Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu
luasnya permukaan paru, tebal membran
respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan
interstisial, perbedaan tekanan dan konsentrasi O2, pCO2
dalam aretri pulmonalis akan berdifusi ke dalam alveoli, dan
afinitas gas.

3. Transportasi Gas

Transportasi gas merupakan proses pendistribusian O2

kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kapiler.
Pada proses transportasi, O2 akan berikatan dengan Hb
membentuk Oksihemoglobin (97%) dan larut dalam plasma
(3%), sedangkan CO2 akan berikatan dengan Hb membentuk
karbominohemoglobin (30%), larut dalam plasma (5%) dan
sebagian menjadi HCO3 yang berada dalam darah. (Hidayat,
2007)

1.3. Masalah Kebutuhan Oksigenasi

A. Hipoksia

Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya

pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi
oksigen atau peningkatan penggunaan oksigen dalam tingkat
sel, ditandai dengan warna kebiruan pada kulit (sianosis).
Secara umum terjadinya hipoksia disebabkan oleh menurunnya
kadar Hb,
menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah,
menurunnya perfusi jaringan atau gangguan ventilasi yang
dapat menurunkan konsentrasi oksigen.

Perubahan Pola Pernapasan

2. Tachypnea

Merupakan pernapasan yang frekuensi lebih dari

20 kali per menit. Proses ini terjadi karen aparu
dalam keadaan atelektasis atau terjadinya emboli.

3. Bradypnea

Merupakan pola pernapasan yang lambat dan

kurang dari 10 kali per menit. Pola ini dapat
ditemukan dalam keadaan peningkatan tekanan
intrakranial yang disertai narkotik atau sedatif.

4. Hiperventilasi

Merupakan cara tubuh dala mengompensiasi

peningkatan jumlah oksigen dalam paru agar
pernapasan lebih cepat dan dalam. Proses ini
ditandai engan adanya peningkatan denyut nadi,
napas pendek, adanya nyeri dada, menurunnya
konsentrasi CO2, dan lain-lain.

4. Kusmaul

Merupakan pola pernapasan cepat dan dangkal

yang dapat ditemukan pada orang dalam keadaan
asidosis metabolik.

5. Hipoventilasi

Merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan

karbondioksida dengan cukup yang dilakukan pada
saat ventilasi alveolar serta tidak cukupnya
penggunaan oksigen yang ditandai dengan adanya
nyeri kepala,

penurunan kesadaran, disorientasi, atau

ketidakseimbangan elektrolit yang dapat terjadi
akibat
atelektasis, lumpuhnya otot-otot pernapsan, depresi
pusat pernapasan, peningkatan tahanan jalan udara,
penurunan tahanan jaringan paru dan toraks, serta
penurunan compliace paru dan toraks.

6. Dispnea

Merupakan perasaa sesak dan berat saat

bernapas. Hal ini dapat disebabkan oleh perubahan
kadar gas dalam darah/jaringan, kerja
berat/berlebihan, dan pengaruh psikis.
7. Orthopnea

Merupakan kesulitan bernapas kecuali dalam

posisi duduk atau berdiri dan pola ini sering
ditemukan pada sesorang yang mengalami kongesif
paru.

8. Cheyne stokes

Merupakan siklus pernapasan yang

amplitudonya mula-mula naik, turun, berhenti,
kemudian mulai dari siklus baru.

9. Pernapasan paradoksial

Merupakan pernapasan yang ditandai dengan

pergerakan dinding paru yang berlawanan arah dari
keadaan normal, sering ditemukan pada keadaan
atelektasis.

10. Biot

Merupakan pernapasan dengan irama mirip

dengan cheyne stokes, tetapi amplitudonya tidak
teratur. Pola ini sering dijumpai pada rangsangan
selaput otak, tekanan intrakranial yang meningkat,
trauma kepala, dan lain-lain.
11. Stridor

Merupakan pernapasan bising yang terjadi

karena penyempitan pada saluran pernapasan. Pola
ini pada umumnya ditemukan pada kasus spasme
trackea atau obstruksi laring.

B. Obstruksi Jalan Napas

Obstruksi jalan napsa merupakan kondisi

pernapsan yang tidak normal akibat ketidakmampuan
batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi
yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi,
imobilisasi, stasis sekresi, dan batuk tidak efektif
karena penyakit persarafan seperti cerebro vascular
accident (CVA), efek pengobatan sedatif, dan lain-lain.
(Hidayat, 2007)

Bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan

ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau
obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan
jalan nafas yang bersih ( Nanda, 2012).

C. Pertukaran Gas

Pertukaran gas merupakan kondisi penurunan

gas, baik oksigen maupun karbondioksida antara
alveoli paru dan sistem vaskular, dapat disebabkan
oleh sekresi yang kental atau imobilisasi akibat
 penyakit sistem saraf, depresi susunan saraf pusat, atau
penyakit radang paru. Terjadinya gangguan pertukaran
gas ini menunjukkan kapsaitas difusi menurun, antara
lain disebabkan oleh penurunan luas permukaan difusi,
penebalan membran alveolar kapiler, terganggunya
pengangkutan oksigen dari paru ke jaringan akibat
rasio ventilasi perfusi tidak baik, anemia, keracunan
karbondioksida, dan terganggunya aliran darah.

1.4. Pengkajian

1. Inspeksi

Pengkajian ini meliputi : pertama, penentuan tipe jalan

nafas, seperti menilai apakah nafas spontan melalui hidung, mulut,
oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal atau
tracheostomi, kemudian menentukan status kondisi seperti
kebersihan, ada atau tidaknya sekret, perdarahan, bengkak atau
obstruksi mekanik; kedua, perhitungan frekuensi pernafasan dalam
waktu satu menit (Umumnya wanita bernafas sedikit lebih cepat,
apabila kurang dari 10kali per menit pada orang dewasa, kurang
dari 20 kali per menit pada anak-anak, atau kurang dari 30 kali per
menit pada bayi, maka disebut sebagai brapdinea atau pernafasan
lambat, dan bila lebih dari 20 kali per menit pada orang dewasa,
kurang dari 30 kali per menit pada anak-anak atau kurang dari 50
kali per menit pada bayi maska disebut sebagai takhipnea atau
pernafasan cepat; ketiga, pemeriksaan sifat pernafasan, yaitu
torakal,abdominal, atau kombinasi keduanya; keempat, pengkajian
irama pernafasan, yaitu dengan menelaah masa inspirasi dan
ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama daripada
inspirasi, yaitu 2:1. Ekspirasi yang lebih pendek dari inspirasi
terjadi pada orang yang mengalami sesak napas; kelima, pengkajian
terhadap dalam/ dangkalnya pernafasan ( pada pernafasan yang
dangkal, dinding toraks tampak hampir tidak bergerak.

2. Palpasi

Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan

dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan
kulit, dan mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi). Palpasi
toraks berguna untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat
inspeksi seperti massa, lesi, dan bengkak. Perlu dikaji juga
kelembutan kulit terutama jika pasien mengeluh nyeri. Perhatikan
adanya getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara.
(vocal premitus)

3. Perkusi

Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi

pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan
(ekskursi) diafragma.
Jenis suara perkusi ada dua jenis
yaitu :
a. Suara perkusi normal
 - Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan
bergaung dan
paru-paru normal umumnya bernada
rendah.
- Dullnes : dihasilkan di atas bagian
jantung atau paru-paru.
- Tympany : dihasilkan diatas perut yang
berisi udara umumnya bersifat musikal.

b. Suara perkusi abnormal

bergaun
- Hiperresonan : g lebih rendah
dibandingkan dengan resonan dan timbul pada
bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.
- Flatness : nadanya lebih tinngi dari
dullness dan dapat didengar pada perkusi
daerah
paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.

4. Auskultasi

Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna

mencakup mendengarkan suara nafas normal dan suara tambahan
(abnormal). Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara
ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.

I. Jenis suara napas normal adalah :

a. Bronkhial : sering juga disebut dengan ‘tubular

sound’ karena suara ini dihasilkan oleh udara
yang melalui suatu tube, suaranya terdengar
keras,
nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan
tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut.
Normal terdengar di atas trakhea atau daerah
lekuk suprasternal.

b. Bronkovesikular : merupakan gabungan dari

suara nafas bronkhial dan vesikular. Suaranya
terdengar nyaring dengan intensitas sedang.
Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara
ini terdengar di daerah dada di mana bronkus
tertutup oleh dinding dada.

c. Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin

sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi, ekpsirasi terdengar seperti tiupan.

II. Jenis suara tambahan adalah :

 1. Wheezing : terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan
karakter suara nyaring, musikal, suara terus-menerus yang
disebabkan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit.

2. Ronchi : terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi,

karakter suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara
mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi
kental dan peningkatan produksi sputum.

3. Pleural friction rub : terdengar saat inspirasi dan ekspirasi.

Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan
akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali
pasienmengalami nyeri saat bernafas dalam.

4. Crackles : dibagi menjadi dua jenis yaitu

a. Fine crackles : setiap fase lebih sering terdengar sat

inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat
udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau
bronkkiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
b. Coarse crackles : lebih menonjol saat ekspirasi.
Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan
terpotongakibat terdapatnya cairan atau sekresi pada
jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika
pasien batuk.

1.5. Analisa Data

Data subjektif :

Data subjektif yang biasa di temukan untuk pasien dengan

gangguan sistem pernafasan antara lain adalah penurunan berat badan,
sesak nafas, dada terasa berat, nyeri dengan sala relatif, batuk kering
atau batuk berdahak, batuk berdarah, riwayat penggunaan tembakau
dan olahannya, riwayat kerja di lingkungan polutan, riwayat alergi
terhadap alergen, riwayat penyakit keturunan.. mual dan muntah bisa
ditemukan untuk pasien yang mengalami terapi tertentu.

Data objektif :

Sedangkan data objektif yang sering kita dapatkan setelah

observasi pasien dengan masalah respirasi antara lain adalah

ditemukannya perubahanRR. Peningkatan ataupun penurunan RR

dipengaruhi oleh keadaan seperti sesak, nyeri, gangguan pola nafas
atau obstruksi jalan nafas, aktifitas fisik. Perubahan HR yang
dipengaruhi oleh sirkulasi dalam tubuh, nyeri ataupun gangguan pola
nafas. Sianosis, keadaan umum lemah, perubahan suara nafas menjadi
suara nafas abnormal, takikardi, bradikardi, perubahan bunyi
auskultasi, batuk kering atau berdahak, batuk berdarah, ekspansi paru
tidak maksimal, peningkatan fremitus taktil, demam, penurunan berat
badan, edema, cemas, takut adalah data objektif yang bisa kita temui.

1.6. Rumusan Masalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif.

2. Pola nafas tidak efektif.

 3. Nyeri kronis.

4. Intoleransi aktivitas.
1.7. Perencanaan

1. Bersihan jalan nafas tidak

efektif Berhubungan dengan :

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, retensi secret,

mucus berlebih, adanya jalan nafas buatan, terdapat benda
asing dijalan nafas, secret di bronki, dan eksudat di alveoli.

- Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding

brokial, PPOK, infeksi, asma, trauma jalan nafas.

Tujuan :

- Menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif.

- Menunjukkan status pernafasan : kepatenan jalan

nafas. Kriteria hasil :

- Tidak mengalami aspirasi

- Mengeluarkan secret secara efektif

- Mempunyai jalan nafas yang paten

- Irama dan frekuensi pernafasan dalam batas normal

- Suara nafas jernih.

2. Pola nafas tidak

efektif Berhubungan
dengan :
- Ansietas

- Posisi tubuh

- Deformitas tulang

- Deformitas dinding dada

- Penurunan energy dan kelelahan

- Hiperventilasi

- Kelelalahan otot-otot pernafasan

Tujuan :

- Menunjukkan pola pernafasan efektif

- Menunjukkan status pernafasan: ventilasi tidak terganggu

 - Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernafasan.

Kriteria hasil :

- Pernafasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis

- Kecepatan dan irama pernafasan dalam batas normal

- Fungsi paru dalam batas normal

a. Nyeri Kronis
Berhubungan
dengan :
- Ketidakmapuan fisik

- Topeng wajah

- Kegelisahan

Tujuan :

- Menunjukkan rentang skala nyeri pasien berkurang atau menghilang.

- Menunjukkan ekspresi senang di wajah pasien.

Kriteria hasil :

- Mampu mengendalikan nyeri

- Skala nyeri berkurang atau hilang

3. Intoleransi Aktivitas
Berhubungan
dengan :
- Tirah baring/imobilitas

- Nyeri kronis

- Kelemahan umum

- Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Tujuan :
- Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan
dengan daya tahan, pengehematan energi, dan perawtan diri:
Aktivitas

Kehidupan Sehari-hari (AKSI)

Kriteria hasil :

- Menyadari keterbatasan energi

- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat

 - Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

2.1. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 70 Tahun

Status perkawinan : Kawin

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. SM. Raja No 378 Medan

Tanggal Masuk RS :

No. Register : 016025

Ruangan :VIP9

Golongan Darah :-

Tanggal pengkajian : 10 Mei 2017

Tanggal operasi :-

Diagnosa Medis : Tumor Paru

II. KELUHAN UTAMA

Ketika dilakukan pengkajian pasien mengatakan mengalami sesak nafas

kurang lebih sejak 3 bulan terakhir ini dan mulai memberat dalam 2
minggu terakhir. Pola pernafasan pasien 31x/ menit. Pasien mengatakan
batuk berdahak dan sputum sulit untuk dikeluarkan. Pasien mengatakan
nyeri di bagian dada di sebelah kanan dengan skala nyeri 3.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative / palliative
 1. Apa penyebabnya :

Pasien mengatakan bahwa penyakit yang di deritanya sekarang

ini akibat mulai dari umur 21 tahun pasien mengkonsumsi
rokok 2 bungkus per harinya.

2. Hal yang memperbaiki keadaan :

Sesak nafas pasien dapat berkurang jiika pasien tidak

beraktifitas berat seperti bekerja, istirahat yang cukup dan
ketika tidak merokok.

B. Quantity / quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien merasakan sesak seperti tertimpa benda yang berat.

Pasien juga mengatakan dada terasa berat ketika menarik nafas.
Pernafasan pasien juga dangkal dan pendek.

2. Bagaimana dilihat
Pasien tampak sulit untuk bernafas, pernafasan cuping hidung.

Ketika berbicara suara pasien terdengar berat.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Sesak di rasakan di bagian dada.

2. Apakah menyebar

Pasien mengatakan sesak tidak menyebar.

D. Severity

Akibat penyakit yang di derita pasien, aktivitas pasien menjadi terganggu.

E. Timer

Sesak di rasakan semenjak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan

sesak terasa setiap saat namun terasa memberat ketika melakukan
aktivitas berat.
Pengkajian Nyeri

- Provocative

Pasien mengatakan nyeri terjadiakibat dari penyakit yang di deritanya

- Quality

Pasien mengatakan nyeri terasa seperti tertusuk benda yang tajam.

- Region
 Pasien mengatakan nyeri terasa di bagian dada sebelah kanan.

- Severity

Pasien mengatakan nyeri skala 3, pengkajian ini dilakukan dengan

menunjukkan kartu pengukur nyeri.
- Treatment

Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan, sebelumnya pasien

mengonsumsi obat pereda nyeri yaitu asam mefenamat, dan
beristirahat.

- Understanding

Klien mengatakan bahwa nyeri sudah berkali-kali terjadi dan

bertambah parah ketika ia melakukan aktivitas berat seperti bekerja
atau mengangkat beban berat.

- Values

Klien mengatakan bahawa ia berharap nyeri bisa berkurang dan hilang.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah

mengalami batuk berdahak, tidak pernah mengalami kecekalaan
yang parah, dan pasien mengatakan sebelumnya pernah menderita
demam berdarah dan di rawat di Ruma Sakit Elisabeth Medan.

B. Pengobatan / tindakan yang pernah dilakukan

Tindakan pengobatan yng di dapatkan pasien selama di Rumah Sakit

Elisabeth Medan yaitu mendapat IVFD RL (Ringer Laktat). Pasien
dianjurkan istirahat yang cukup dan minum yang banyak. Di berikan
obat penurun panas seperti paracetamol. Dan pasien mendapatkan
pemeriksaan hematokrit secara berkala.

C. Pernah dirawat/ operasi

Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit Elisabeth sebelumnya

D. Lama dirawat

Pasien mengakatan sebelumnya ia pernah dirawat selama kurang

lebih 2 minggu di rumah sakit

E. Alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun.

F. Imunisasi

Pasien mengatakan bahwa ia tidak ingat betul akan status imunisasinya.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Keluarga pasien mengatakan Orang Tua pasien meninggal

beberapa tahun yang lalu, dan tidak mengalami riwayat
kanker/tumor sebelumnya, namun orang tua pasien pernah
mengalami kecelakaan yaitu jatuh dari motor.

B. Saudara kandung

Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Keluarga mengatakan saudara

kandung pasien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama.

C. Penyakit keturunan yang ada

Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam

keluarga

D. Anggota keluarga yang

meninggal Orang tua pasien

E. Penyebab meninggal

Karena sudah tua, dan penyakit tidak diketahui.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan bahwa penyakit yang ia derita disebabkan

oleh pola hidupnya selama ini, karena ia mulai merokok sejak
umur 21 tahun dan mengkonsumsi rokok 2 bungkus per harinya.

B. Konsep Diri

1. Gambaran diri : pasien dapat menerima gambaran dirinya

2. Ideal diri: pasien mengatakan ingin cepat sembuh

3. Harga diri : pasien tidak merasa malu terhadap penyakit yang

diderita

4. Peran diri: peran pasien sebagai ayah dan suami di dalam

keluarga.

5. Identitas : Pasien adalah seorang wiraswasta, ayah , suami

dan kepala keluarga

C. Keadaan emosi
 Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan
mengungkapkan perasaan dengan baik.

D. Hubungan sosial

1. Orang yang berarti

Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya,

istrinya, anak dan cucunya.

2. Hubungan dengan keluarga

Hubungan pasien dengan keluarga berjalan dengan baik. Hal ini

dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan
selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang
menunggu pasien.

3. Hubungan dengan orang lain

Hubungan pasien dengan orang lain berjalan dengan baik. Hal ini
dapat dibuktikan dengan selama proses pengkajian pasien dapat
merespon dengan baik, dan selama sakit para tetangga atau teman
pasien datang menjenguk.

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Karena penyakit yang di deritanya, pasien menjadi cepat lelah.

Sehingga hal ini menghambat pasien berinteraksi dengan orang
lain.

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan

Pasien menganut agama Kristen Protestan dan nilai-nilai yang

terkandung di dalamnya

2. Kegiatan Ibadah

Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan

sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang di derita pasien.
Namun pasien tetap berdoa kepada Tuhan agar diberikan
kesembuhan.

VII.PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Pasien sadar dan kooperatif namun tampak lemah.

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh : 370C

: 120/70
2. Tekanan darah mmHg
3. Nadi : 98 x / menit
4. Pernafasan : 31 x / menit
 5. Skala nyeri :3
6. TB : 169 cm
7. BB : 71 kg

C. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut

- Bentuk : simetris dan normal

- Ubun-ubun : tidak ada nyeri tekan
: bersih, tidak ada edema maupun
- Kulit kepala lesi

2. Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut: penyebaran rambut tidak

merata dan rambut berwarna hitam bercampur putih karena
uban. Tekstur rambut halus.

- Bau : tidak ada bau yang tidak sedap

- Warna kulit : putih kekuningan.

3. Wajah

- Warna kulit : kecoklatan.

- Struktur wajah : bentuk wajah oval dan simetris.

4. Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : bola matasimetris dan lengkap

serta pergerakan mata normal.
- Palpebra: normal dan simetris.

- Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik.

- Pupil : refleks terhadap cahaya normal.

- Cornea dan iris: kornea bening.

- Visus : tidak dikaji, perawat tidak membawa kartu snallen.

Namun dalam jarak 1 meter pasien masih mampu membaca
majalah tanpa alat bantu penglihatan.

- Tekanan bola mata : tidak dilakukan pengkajian

5. Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal, simetris dan

tidak ada kelainan
 - Cuping hidung : terdapat pernafasan cuping hidung

6. Telinga

- Bentuk telinga: bentuk dan telinga normal, tidak ada

pembengkakan dan lesi.

- Ukuran telinga : normal

- Lubang telinga : lubang telinga normal

- Ketajaman pendengaran : tidak dilakukan pengkajian karena

tidak membawa garputala, namun ketika diajak berkomunikasi
pasien masih mampu mendengar dengan baik.

7. Mulut dan faring

- Keadaan bibir : kering dan sedikit pecah-pecah, berwarna merah

kehitaman, tidak ada tanda sianosis.

- Keadaan gusi dan gigi : Gigi bersih, beberapa gigi sudah tanggal
dikarenakan faktor usia, tidak ada pendarahan pada gusi.

- Keadaan lidah : Bersih, normal, kekuatan otot lidah baik, fungsi

pengecapan baik.

- Orofaring : tidak dilakukan pemeriksaan.

8. Leher

- Trachea: Tidak ada massa ataupun nyeri tekan.

- Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.

- Suara : Suara terdengar serak karena penyumbatan sputum.

- Kelenjar limfe : tidak dikaji

- Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur.

- Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.

9. Pemeriksaan integument

- Kebersihan : Bersih,

- Kehangantan : Hangat, suhu permukaan kulit 370C

- Warna : Warna kulit kecoklatan.

- Turgor : Kembali < 3 detik

- Kelembapan : Sedikit kering.

- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit.

10. Pemeriksaan payudara dan ketiak

 - Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji.

- Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji.

- Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji.

- Produksi ASI : Tidak dikaji.

- Aksila dan klafikula : Tidak dikaji.

11. Pemeriksaan thorak/dada

- Inspeksi thorak : Barrel Chest. Diameter anterior posterior

transversal mempunyai perbandingan 1:1.

- Pernafasan : Nafas pasien pendek dan tidak dalam, frekuensi nafas

31 x/menit, suara nafas ronki.

- Tanda kesulitan bernafas : Terdapat pernafasan cuping hidung,

penggunaan otot bantu nafas, yaitu :

- interkostalis eksterrnus (antar iga luar) yang mengangkat masing-

masing iga.

- sternokleidomastoid yang mengangkat sternum (tulang dada).

-skalenus yang mengangkat 2 iga teratas.

- interkostalis internus (antar iga dalam) yang menurunkan iga-iga.

-otot perut yang menarik iga ke bawah sekaligus membuat isi perut
mendorong diafragma ke atas.

- otot dalam diafragma yang dapat menurunkan

diafragma. Nafas pasien pendek dan dangkal, suara
nafas ronki.

12. Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara : Pada pulmo dextra superior tidak teraba

vibrasi dikarenakan terdapat massa tumor.

- Perkusi : pada bagian pulmo dextra superior suara perkusi dullness,

selebihnya resonan.

- Auskultasi : Suara nafas ronki, suara ucapan terkadang serak

terhalang sputum, tidak ada suara tambahan

13. Pemeriksaan jantung

- Inpeksi : Tidak terlihat adanya pembengkakan pada jantung.

- Auskultasi: Tidak dilakukan pemeriksaan

- Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaan

- Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

14. Pemeriksaan abdomen

 - Inspeksi : Bentuk simetris, namun pergerakan antara dada dan

abdomen ketika bernafas terlihat tidak simetris, cekung.

- Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit.

- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen, tidak ada
benjolan atau teraba massa abnormal, tidak asites, permukaan hepar
regular.

15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia : Tidak dikaji

- Anus dan perineum : Tidak dikaji

16. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas : Otot simetris sumbu tubuh,

terdapat sianosis pada perifer ekstremitas, tidak ada tanda-tanda
edema.

17. Fungsi neurologi :

- Nervus Olfaktorius/N I:

Kemampuan menghidu pasien cukup baik.

- Nervus Optikus/N II :

Pasien mampu membaca hingga jarak 1 meter tanpa alat bantu baca
dan luas lapang pandang pasien baik.

- Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:

Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal (diameter 3

mm) lapang pandang bola mata pasien luas. Reaksi cahaya (+)

- Nervus Trigeminus/N V:

Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul,

getaran dan rabaan.

- Nervus Fasialis/N VII :

Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah.

Otot wajah tampak simetris.

- Nervus Akustik/N VIII :

Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada
masing-masing telinga. Namun test romberg tidak dilakukan karena
keterbatasan psaien.

- Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :

Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks

muntah positif.
- Nervus Aksesorius/N XI :

Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.

- Nervus Hipoglasus/ N XII :

Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien memmpu melakukan tes jari-

hidung, pasien tidak mampu melakukan pronasi dan supinasi dengan
baik pada telapak tangannya karena psien merasa lemas.

18. Fungsi motorik :

Pasien terbaring lemah di tempat tidur, sebagian aktivitas dasar pasien

dibantu oleh keluarga dan perawat (misalnya mandi dan makan).

VIII. KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan sehari : 3 x/hari.

- Nafsu/selera makan : Nafsu makan pasien baik.

- Nyeri ulu hati : Tidak ada.

- Alergi : Tidak ada riwayat alergi.

- Mual dan muntah : Pasien kadang merasakan mual, namun tidak muntah.

- Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah sakit,

pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB, malam hari
pukul 18.00 WIB

- Jenis makan : jenis makanan pasien yaitu bubur

- Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan,

setiap kali haus dan pemberian cairan intravena RL 20 tetes / menit.

- Masalah makan dan muinum : Tidak ada masalah.

2. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien bersih, pasien di lap dengan waslap

dan air hangat 2x/hari oleh perawat dan keluarga.

- Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi pasien bersih, pasien
menyikat gigi 2 kali sehari dibantu perawat dan keluarga.

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan pasien
bersih karena dipotong seminggu sekali oleh keluarga atas saran
perawat.

3. Pola kegiatan/aktifitas
 Kegiatan Mandiri Sebagian Bantuan total

Mandi 

Makan 

BAB 

BAK 

Ganti pakaian 

Untuk aktivitas ibadah, selama sakit kegiatan ibadah pasien

terhambat. Pasien tidak dapat pergi ke gereja, namun pasien tetap
berdoa selama berada di rumah sakit.

4. Pola eliminasi

BAB

- Pola BAB : Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari di tempa tidur
dengan alat bantu.

- Karakter feses : Konsistensi semi padat.

- Riwayat perdarahan : Tidak ada

- BAB terakhir : Sehari sebelum tanggal pengkajian ( 09 Mei 2017)

- Diare : tidak ada

- Penggunaan laktasif : tidak ada

BAK

- Pola BAK : Pasien BAK kurang kebihn 6-7 x/hari menggunakan

pispot, namun terkadang pasien ke kamar mandi.

- Karakter urin : Berwarna kuning, cair.

- Nyeri saat BAK : Tidak ada

- Penggunaan diuretic : Tidak ada

- Riwayat penyakit ginjal dan saluran kemih : Tidak ada

IX. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK.

Hasil Analisa Gas Darah Hasil Nilai Rujukan

pH 7, 53 7,37-7,45
pCO2 39,5 33-44

pO2 175,00 71-104

HCO3 33,1 22-29

T CO2 34,0 23-27

Saturasi O2 100 95-100

 Keterangan :

- Jika pH meningkat : menandakan alkalosis metabolisme atau

respiratori.

- Jika pH menurun : menandakan asidosis metabolisme atau

respiratori.

- Jika pCO2 meningkat : mengindikasikan kemungkinan CAL,

pneumonia, efek anastesi, dan penggunaan opioid (asidosis
respiratori).

- Jika pCO2 menurun : mengindikasikan hiperventilasi/ alkalosis

respiratori.

- Jika HCO3 meningkat : mengindikasikan kemungkinan

asidosis respiratori sebagai kompensasi awal dari alkalosis
metabolisme.

- Jika HCO3 menurun : mengindikasikan kemungkinan alkalosis

respiratori sebagai kompensasi awal dari asidosis metabolisme.
(Irman Somantri, 2009)

Terapi Obat

Nama obat Dosis Fungsi Efek Samping

InjeksiCeftriaxon
e 1 amp/12 jam Antibiotik Lelah,
yang dapat sariawan, nyeri
digunakan tenggorokan,
untuk dan diare.
mengobati
beberap
a
kondisi akibat
infeksi bakteri.

Injeksi Ranitidine 1 amp/12 jam Mengurangi gelisah,

produksiasam muntah, ruam.
lambung
.

Dexamethason 5 mg / 8 jam Anti inflamasi, Gangguan

 anti
alergi. saluran
pencernaan,
gangguan tidur
dan
osteoporosis.

Mengobat
Ambroxol 3x1 i Mual dan
batuk muntah
berdahak.

1 amp / 8
Ventolin jam Untuk Denyut, jantung
mengobat cepat
i , tremor,
takikardia
penyakit pada .
saluran
pernafasa
n

2.2.2. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah keperawatan

jala
Tumor paru Bersihan n nafas
tidak
DS : efektif
mengataka
Pasien n kalau Penekanan pada
ada dahak di rongga paru
tenggorokannya dan susah
dikeluarkan Penyempitan ruang
paru elveoli
DO:
batu
Pasien k berdahak Pengembangan paru
dengankarakter sekret terbatas
kental, upaya batuk pasien
lemah, upaya batu pasien Produksi sekret
buruk. meningkat
 Obstruksi jalan nafas

DS : Pasien sesak
Pasien mengeluhkan
sesak
dan
bernafas dada terasa Bersihan jalan nafas
berat. tidak efektif
DO:
Keadaan umum pasien Frekuensi nafas tidak
tampa
lemah, pasien k normal
sesak.
RR :
31x/i Pola nafas tidak Pola nafas tidak efektif
efektif

Data Etiologi Masalah keperawatan

DS: Tumor paru Gangguan rasa nyaman :

Pasien mengatakan bahwa nyeri
dada
terasa nyeri terlebih Penekanan pada
ketika melakukan
aktivitas rongga paru
berat. Pasien
mengatakan
lemas dan sulit
melakukan Penyempitan pada
aktivitas karena nyeri
yang ruang alveoli
dirasakan.
Pasien merasa nyeri
DO: ketika beraktivitas
Pasien tampak terbaring
tempa
lemah di t tidur, Gangguan rasa
terkadang wajah pasien nyaman : nyeri
meringis
tampak , skala
nyeri
3.

Data Etiologi Masalah keperawatan

DS: Tumor paru Intoleransi aktivitas

 Pasien mengatakan bahwa
melakuka
ia sulit untuk n Penekanan pada
aktivitas. Karena ketika ia rongga paru
banya
melakukan k
ny
aktivitas dada a terasa Penyempitan pada
nyeri dan
sesak. ruang alveoli

DO: Pasien sesak ketika

tampa
Pasien k terbaring beraktivitas
di
lemah tempat tidur,
semua kegiatan pasien Kelemahan secara
dibantu oleh perawat
dan umum
keluarga.
Intoleransi aktivitas

2.2.3. MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif.

2. Ketidakefektifan pola nafas.

3. Gangguan rasa nyaman : nyeri

4. Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi

mukus yang kental, kelemahan upaya batuk ditandai dengan suara
nafas ronki, terdapat sputum saat pasien batuk
 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan
ekspensi paru dan ditandai dengan pasien sesak, RR 31x/ menit,
nafas pendek dan dangkal.

3. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penekanan

saraf oleh tumor paru ditandai dengan pasien merasakan nyeri
ketika beraktivitas berat, skala nyeri 3 dan wajah pasien terkadang
tampak meringis.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan secara umum

ditandai dengan pasien terbaring lemah di tempat tidur dan
beberapa kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.

2.2.4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

NO Diagnosa keperawatan Perencanaan keperawatan

Tujuan
1 Bersihan jalan nafas tidak :
efektif berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan
sekres diharapkan bersihan jalan nafas menjadi
dengan i mukus efektif,
yang kental, ditandai sekret berkurang/hilang.
dengan suara nafas ronki,
terdapa sputu
t m saat Kriteria hasil :
pasien batuk. - menunjukkan jalan nafas yang efektif
-sekret berkurang/hilang
- irama dan frekuensi nafas dalam rentang
normal
- fungsi paru dalam batas normal
- suara nafas normal

Intervensi Rasional

1. Pernafasan bising seperti ronki

1. Auskultasi dada untuk mengetahui dan

menggambarka
karakter bunyi nafas dan adanya sekret. mengi n tertahannya
2. Bantu pasien denganmenginstruksikan sekret dan/atau obstruksi jalan nafas.
 nafas dalam dan efektif dan batuk Posisi duduk memungkinkan
dengan 2. ekspansi
posisi duduk tinggi dan menekan
daerah paru maksimal dan penekanan
insisi. menguatkan batuk untuk mobilisasi
3. Observasi jumlahdan karakter dan membuang sekret. Penekanan
sputum/aspiras dilakukan perawat (meletakkan
i sekret. Selidiki tangan
di anterior dan posterior dinding
perubahan sesuai indikasi. dada)
4. Kolaborasi penggunaan oksigen dan oleh pasien (dengan bantal)
humidifikasi/neulizer ultrasonic.
Berikan sampai kekuatan membaik.
melalu
cairan tambahan i IV
sekre
sesuaiindikasi. 3. Peningkatan jumlah t tak
berwarna (atau bercak darah)
5. Kolaborasi pemberian berair
bronkodilator,ventoli awalnya normal dan harus
n dan/atau menurun
kemajua
analgesik sesuai indikasi. sesuai n penyembuhan.
Adany
6. Observasi tanda-tanda vital pasien a sputum yang tebal/kental,
7. Kolaborasi pemberian Ambroxol 3x1 berdarah atau purulen diduga sebagai
masalah
8. Lakukan suction. sekunder yang memerlukan
perbaikan/pengobatan.
Dengan memberikan hidrasi
4. maksimal
membantu
menghilangkan/mengencerka
n sekret
untuk peningkatan pengeluaran.
Gangguan masukan oral
memerlukan
tambaha
n melalui IV untuk
mempertahankan
hidrasi.
Menghilangkan spasme bronkus
5. untuk
memperbaik alira
i n udara. Ventolin
meningkatkan produksi mukosa
untuk
mengencerkan dan menurunkan
viskosita
s sekret , memudahkan
 pembuangan. Penghilang

ketidaknyamanan dada, meningkatkan

kerjasama pada latihan pernafasan dan

meningktakan keefektifan terapi

pernafasan.

6. Agar mengetahui perkembangan

pasien.

7. Agar sekret klien bisa dikeluarkan dan

tidak menyumbat pernafasan.

Perencanaan
NO Diagnosa Keperawatan keperawatan

2 Pola nafas tidak efektif Tujuan :

berhubunga
n dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan
diharapkan pola nafas pasien menjadi
penurunan ekspansiparu efektif.
ditandai dengan pasien
sesak,
RR 31x/ menit, nafas
pendek Kriteria hasil :
dan - pasien mengatakan sesak
dangkal. berkurang/hilang
- respirasi dalam batas normal.
- tidak menggunakan otot bantu nafas.
- menunjukkan perilaku mampu
mempertahankan fungsi pernapasan.

Rasiona
Intervensi l

Ajarkan klien tentang teknik batuk

1. efektif. 1. Untuk meningkatkan pernafasan
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya
yang lebih efektif.
2. Perubahan bunyi nafas
bunyi nafas tambahan. menunjukkan
Observasi pola batuk dan karakter obstruksi
3. sekret. sekunder.
Berikan posisi semi fowler pada 3.
4. pasien Kongesti alveolar mengakibatkan
Kolaborasi pemberian terapi ata
5. oksigen batuk Kering u intiatif,
penyempitan ruang parudan
 penimbunan cairan di cavum pleura

menyebabkan produksi sekret

meningkat.

4. Posisi semi fowler membantu

memaksimalkan ekspansi paru dan

menurunkan upaya pernafasan.

5. Memaksimalkan pernafasan.

N Diagnosa Keperawatan Perencanaan keperawatan

O

Gangguan rasa nyaman: nyeri Tujuan :

3 berhubungan dengan penekanan
saraf oleh tumor paru ditandai Setelah dilakukan intervensi
dengan pasien merasakan nyeri keperawatan diharapkan
ketika beraktivitas berat, skala nyeri yang dirasakan pasien
nyeri 3 dan wajah pasien terkadang dapat berkurang atau
tampak meringis. menghilang.

Kriteria hasil :

- Mampu mengendalikan
nyeri -Skala nyeri berkurang
atau hilang

-Menunjukkan ekspresi
wajah rileks.

Intervensi Rasional

1. Meningkatkan relakasi dan

1.Ajarkan teknik relaksasi : tarik pengalihan
nafas dalam. perhatian.
Ketidaksesuaia anta
2. n r petunjuk
2.Observasi dan catat skala, lokasi
verbal/non verbal Dapat
dan intensitas nyeri. memberikan
petunjuk Derajat nyeri,
3. Kolaborasi pemberian analgetik kebutuhan/keefektifan intervensi.

3. Membantu mengurangi rasa nyeri.

4. Berikan program latihan aktivitas 4. Meningkatkan independensi pasien

sesuai toleransi. sendiri

NO Diagnosa keperawatan Perencanaan keperawatan

Intoleransi Tujuan
4 aktivitas berhubungan :
dilakuka
dengan kelemahan secara umum Setelah n intervensi
ditandai dengan sebagian
aktivitas keperawatan diharapkan pasien
ole melakukan
pasien dibantu h perawat dan mampu aktivitas sehari-
keluarga hari secara mandiri.

Kriteria hasil :
- berpartisipasi dalam aktivitas
fisik
tanpa
disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
- mampu melakukan aktivitas sehari-
hari secara mandiri
- tanda-tanda vital normal
- mampu berpindah dengan atau
tanpa
bantuan alat

Intervensi Rasional

Melihat kemampuan beraktivitas

1. Observasi respon terhadap 1. klien.
Intervens dilaksanaka sesua
aktivitas. 2. i n i dengan
2.
Identifikasi faktor yang yang faktor yang mempengaruhi.
Menemukan
mempengaruhi intoleransi 3. kebutuhan pasien tanpa
aktivitas seperti stress, efek membuat kelelahan.
samping obat,dll 4. Meningkatkan independensi pasien
3. Anjurkan untuk melakukan sendiri.
aktivitas ssuai kemampuan Agar pasien semakin termotivasi
pasien. 5. untuk
 melatih
4. Berikan program latihan aktivitas pergerakan.

sesuai toleransi

5. Berikan dorongan atau motivasi

kepada klien tentang penting
nya bergerak.