Deskripsi Perusahaan

Perusahaan Imperial sugar, bermarkas di sugar land, Texas, didirikan pada tahun 1924.
Perusahaan Imperial sugar membeli fasilitas di port wentworth dari perusahaan Savannah Food
and Industries pada 1997. Pada saat kecelakaan tersebut, imperial sugar mengoperasikan fasilitas
port wentworth, dari pembuatan dan pengepakan gula di gramercy, Louisiana dan gudang
penyimpanan di Ludlow, KY. Fasilitas pembuatan gula menerima bahan baku gula dan
merafinasinya ke bentuk bongkahan gula. Beberapa bongkahan gula digunakan untuk membuat
produk gula pasir, gula-gula khusus dan gula cair. Konsumen dari gula tersebut diantaranya
industry roti baik skala besar maupun skala kecil. Imperial sugar company memproduksi lebih
dari 1,3 juta ton gula, salah satu perusahaan pembuatan gula terbesar di amerika, dengan
memperkerjakan 350 pegawai dan kontraktor dimana produksi tahunan gula melebihi 700 ribu
ton.

Deskripsi Fasilitas (Proses)

Perusahaan Savannah Foods and Industries mulai membangun fasilitas Port Wentworth
di awal 1900an, Produksi gula dimulai pada tahun 1917. Setelah bertahun-tahun fasilitas
menambah kapasitas rafinasi dan pengemasannya, gudang penyimpanan bahan baku dan produk
gula, dan memperbaharui pembangkit listrik dan uapnya. Gula rafinasi dismpan dalam tiga silo,
dan dipindahkan menuju truk dan kereta pengangkut gula ke gedung pengemasan dan ke
peralatan yang memproduksi gula pasir yang berlokasi di gedung pengemasan bagian selatan.
Produk gula yang sudah dikemas dipindahkan ke dalam gudang penyimpanan untuk selanjutnya
di disribusikan ke konsumen. Lusinan scew conveyor, bucket elevator, dan horizontal conveyor
belts mentransportasikan bongkahan gula sepanjang gedung pengemasan. Walaupun bucket
elevator dan screw conveyor telah diberi penutup tetapi hal tersebut tidak mencukupi untuk
mencegah pelepasan debu gula dan gula di area kerja. Karena area kerja yang luas tersebut tidak
dilengkapi dengan alat penghilang debu yang beterbangan, debu gula terakumulasi di permukaan
atas, di pipa, di lampu-lampu, dan di berbagai peralatan mesin. Screw conveyor yang diberi
penutup yang belokasi di sepanjang fasilitas tidak dilengkapi dengan alat penghilang debu dan
tidak di rancang dengan ventilasi overpressure diluar gedung jika debu yang mudah terbakar
didalam penutup tersebut tersulut.

Deskripsi Kecelakaan

Singkatnya sebelum jam 7.15 malam pada 7 februari 2008, pimpinan imperial sugar
company yang baru sedang mengecek fasilitas pabrik dengan 3 pegawainya. Dia berjalan menuju
ke tempat pengemasan produk. Mereka mendengar suara dentuman keras seperti ada benda berat
yang jatuh di bagian gedung pengemasan, 3 sampai 5 detik kemudian ledakan besar
menghempaskan mereka dari belakang serta pintu gedung tersebut. Ledakan itu membuat 14
pekerja meninggal di tempat. Ledakan itu juga melukai satpam penjaga gerbang dan pekerja
yang berada di dekat gedung. Kamera keamanan pabrik merekam kejadian ledakan pabrik ini.
Pekerja tidak mendapatkan tanda peringatan saat ledakan terjadi. Saat kejadian para pekerja
panik melarikan diri untuk menyelamatkan diri. Beberapa jalan keluar dihalangi tembok-tembok
yang runtuh sehingga menyebabkan 36 orang cidera baik luka bakar maupun sesak napas. Sistem
pemadam kebakaran otomatis tidak berfungsi karena ledakan dibagian pipa air sehingga api
akibat ledakan tidak dapat langsung dipadamkan..

Kejadian Ledakan Debu Primer

CSB mempelajari bahawa, selama 3 sampai 4 hari sebelum kecelakaan, pekerja

membersihkan gumpalan gula di lubang transport tepat di atas conveyor dekat silo 1. Mereka
menggunakan sejenis tongkat besi untuk membersihkan gumpalan di lubang transport. Ketika
silo 1 sedang ada pembersihan gumpalan gula, gula tetap mengalir dari silo 2 menuju steel belt
aliran atas dari lubang silo 1. Berdasarkan penjelasan dari pekerja yang membersihkan gumpalan
gula dari keluaran silo, sepertinya ada gumpalan gula yang tersangkut diantara steel belt yang
sedang berjalan dan lubang transport gula pada silo 1. Gumpalan gula memang cukup kecil
untuk lubang transport tetapi akan tersangkut ketika tiba di bagian akhir dari lubang tersebut.
Sehingga gula yang sedang berjalan di atas conveyor menjadi tumpah ke bawah akibat dari
gumpalan yang tersangkut tersebut. Karena gula tumpah dari conveyor yang sudah diberi
penutup maka terjadi akumulasi debu gula di satu titik. Ditambah penutup conveyor tidak
memiliki ventilasi. Saat mencapai batas debu yang memungkinkan untuk meledak, debu tersebut
tersulut akibat percikan ataupun benda panas di dalam conveyor tersebut, sehingga terjadi
ledakan besar primer yang kemudian memicu ledakan-ledakan sekunder yang lebih besar di
gedung pengemasan.

Kejadian Ledakan Debu Sekunder

Ledakan debu primer di terowongan silo mengirim gelombang tekanan berlebih ke tiga
silo lainnya dan keluar dari lantai pertama gedung Bosch. Gelombang tekanan ledakan mengalir
diantara silo 1 dan silo 2 dan menghancurkan tangga selatan dan dinding. Akumulasi debu gula
di permukaan atas serta gula yang tercecer di lantai sekitar alat pengemasan ikut memberikan
kekuatan pada ledakan yang terjadi. Bola Api berlanjut karena dipasok energi dari debu gula di
sekitar peralatan. Bongkahan gula dan gula pasir juga memberi pasokan energi ledakan setelah
berubah bentuk menjadi debu gula akibat dari gelombang tekanan ledakan primer. Gelombang
tekanan juga menghancurkan lantai di gedung pengemasan bagian selatan. Gula yang tercecer
dan terakumulasi di lantai sekitar conveyor dan peralatan pengemasan tersebar dalam satu ruang
menambah bahan bakar untuk terjadinya bola api berkelanjutan.

Deskripsi penyebab kecelakaan

Ledakan debu yang dapat meledak

Debu gula yang beterbangan atau debu yg mudah meledak yang lain yang bertebaran di
sekitar peralatan dan di daerah kerja memliki resiko besar akan terjadinya ledakan pada kondisi
tertentu. Akumulasi dari debu itu yang berada di permukaan dapat beresiko terbakar dan ledakan
yang serius karena debu tersebut dapat tersulut dan terbakar. Tetapi, debu dipermukaan tidak
mudah tersulut meskipun ketika terakumulasi setebal lebih dari 1 inci. Berbeda dengan yang di
permukaan, jika debu tersbut tersebar di udara dan terakumulasi di udara maka akan dengan
mudah tersulut serta meledak.

Karakteristik debu yang dapat meledak

Kelas 1 : debu yg dpt meledak dengan bantuan sumber panas yg bertemperatur tidak terlalu
tinggi.
Kelas 2: debu yg dapat meledak dengan bantuan sumber panas bertemperatur tinggi.
Kelas 3: debu yg kemungkinan kecil untuk terjadi ledakan.

Sumber Ledakan
Debu yang mudah meledak dapat disulut oleh percikan listrik, permukaan panas, api, atau
gesekan yang menyebabkan permukaan panas ataupun percikan. Mengontrol sumber nyala api
dimana terdapat debu yang mudah terbakar adalah langkah untuk meminimalkan kemungkinan
adanya api atau ledakan.

Api dan Permukaan Panas

Imperial Sugar memiliki kebijakan dan prosedur untuk mengontrol api. Pekerja diijinkan
merokok di daerah tertentu saja yaitu jauh dari peralatan produksi dan pengemasan. Prosedur
perijinan bekerja yang berhubungan dengan panas dibutuhkan oleh pekerja untuk mengontrol
material mudah meledak serta memperhatikan api ketika melakukan pengelasan ataupun
pekerjaan yang menggunakan media alat yang panas. CSB mendapatkan foto yang menunjukan
bahwa debu gula menempel pada motor listrik besar. Kondisi tersebut dapat menyebabkan motor
overheat dan memungkinkan menyulut debu gula dan gula yang berceceran. Pembersihan serta
perawatan yang buruk secara tidak langsung ikut memberikan kontribusi seperti terkadang
timbul api kecil dari gula. Pekerja mengatakan bahwa sumber ledakan timbul di gedung
pengemasan ketika gula dan material pengemas tersuut oleh alat elektronik yang panas atau
bearing conveyor yang panas. Tetapi tidak satupun dari keduanya yang menghasilkan api besar
dan debu yang berterbangan. CSB menyimpulkan bahwa api yang ada adalah penyebab ledakan.

Sumber Ledakan Didalam Steel Belt Conveyor Berpenutup

CSB berkesimpulan bahwa kejadian yang paling dicurigai sebagai pemicu ledakan adalah
konsentrasi debu gula didalam steel belt conveyor berpenutup yang terletak persis dibawah silo 1
dan 2. Berbagai sumber ledakan yang memungkinkan diidentifikasi selama pemeriksaan dari
steel belt yang rusak serta dari diskusi dengan orang-orang teknisi bagian perawatan. Tetapi,
kehancuran akibat ledakan berantai dan api yang sulit dipadamkan mencegah identifikasi sumber
ledakan untuk ledakan primer.
a. Sumber Ledakan Dari Percikan Listrik
Karena empat saklar limit di steel belt conveyor terletak didalam penutup yang baru
dipasang yang menyebabkan debu gula tersebar didalamnya. Pemeriksaan dua dari empat saklar
yang bertahan dari api menunjukkan bahwa saklar tersebut tahan ledakan. Selebihnya, CSB
menyimpulkan bahwa saklar bukan sumber ledakan dari ledakan debu primer.
b. Sumber Ledakan dari Permukaan Panas
Penelitian dari berbagai debu yang dapat meledak menunjukkan Minimum Ignition
Temperatures (MIT) atau temperature minimal ledakan dari awan debu. MIT dari gula sekitar
360o C sampai 420oC (680oF sampai 788oF). Debu gula berterbangan selalu timbul ketika gula
dipindahkan melalui steel conveyor belt berpenutup, terutama ketika penghalang dari rangka
penutup menybabkan bongkahan gula tumpah keluar dari steel coveyor belt tersebut. Operator
mengatakan pada tim investigator CSB bahwa bearing di steel belt roller terkadang tidak
berfungsi dengan normal dan menjadi sangat panas. Bearing yang panas didalam steel belt
conveyor berpenutup dapat menyulut debu gula yang berterbangan, terutama jika debu
melakukan kontak dengan permukaan panas dalam waktu lama dan didalam penutup conveyor
tidak ada ventilasi. Lalu, jika gula kontak dengan permukaan panas maka akan terjadi asap, asap
hasil pembakaran tersebut akan bercampur dengan debu gula yang berterbangan dan
menurunkan temperatur ledak dibawah temperature ledak pada debu gula murni.
c. Percikan akibat gesekan
Walaupun tidak dijelaskan, sumber ledakan yang paling kecil kemungkinannya bisa
terjadi dari gesekan logam-logam antara steel belt dan jammed support wheel atau rangka
penutup conveyor.

Kecelakaan Port Wentworth (kesimpulan dan saran)

CSB menyimpulkan bahwa kecelakaan fasilitas manufaktur tersebut adalah gabungan

dari ledakan debu primer dan beberapa ledakan sekunder. Lebih jauh lagi CSB menyimpulkan
bahwa ledakan debu sekunder terjadi akibat perawatan rutin untuk meminimalkan debu yang
terakumulasi dan gula yang tercecer tidak dilakukan dengan benar. Ketika debu gula dan gula
keluar dari peralatan di gedung pengemasan, aktivitas pembersihan rutin harus dilakukan untuk
menghilangkan akumulasi debu gula dari permukaan serta ceceran gula dan serbuk gula di lantai
sebelum gula terakumulasi pada level bahaya