RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

K DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ABSES CEREBRI DI RUANG STROKE CENTER RSUD ULIN
BANJARMASIN

Disusun oleh:

Nama: Revina Nurul Sari, S.Kep

NPM : 1914901210142

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
TAHUN 2020/2021
 RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiswa : Revina Nurul Sari

NPM : 1914901210142
Hari/Tanggal/Shift : Kamis, 30 April 2020
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Ulin Banjarmasin/ Stroke Center

2. Nama Pasien/Usia : Ny. K/ 45 Tahun

Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Diagnosa Medis : Abses Cerebri
Tanggal Pengkajian : 27 April 2020

Riwayat keluhan saat pengkajian :

Pada saat pengkajian tanggal 27 April 2020, klien masih mengalami penurunan kesadaran, pada
keempat ekstremitas hanya terdapat tonus otot, tidak dapat melawan gravitasi dan tekanan.
Terpasang NGT dengan diet cair Diabetasol 6 x 100cc, terpasang oksigen nasal 3 lpm dengan
SpO2 99%, napas regular, terdengar ronkhi. Terpasang DC. Keadaan kulit bersih dan lembab,
klien tirah baring dengan skala Norton: keadaan fisik (sedang), kesadaran (samnolen), aktivitas
(hanya berbaring), mobilitas (sangat terbatas) dan inkotinensia (kadang-kadang). Vital sign TD:
138/94 mmHg, N: 113x/m, R: 23x/m, T: 37,2 C. Riwayat keluhan kejang ± 3 jam sebelum
masuk RS, muntah, penurunan kesadaran. Kesadaran samnolen dengan GCS membuka mata
dengan rangsang suara, tidak bisa bicara dan motorik reflek mendekati rangsang nyeri Klien
pernah dirawat pada bulan November 2019 dengan diagnose medis Abses cerebri, riwayat
hiperglikemia ketika dirawat.

Data Fokus :
1. Data subjektif
Keluarga klien mengatakan klien ada keluhan kejang ± 3 jam sebelum masuk RS, muntah,
penurunan kesadaran.
2. Data Objektif
- Penurunan kesadaran (kesadaran: samnolen)
- GCS : E3V1M5
- Keempat ekstremitas hanya terdapat tonus otot
- Tidak dapat melawan gravitasi dan tekanan
- Terpasang NGT dengan diet cair Diabetasol 6 x 100cc
 - Terpasang Oksigen Nasal 3 lpm
- SpO2 99%
- Napas regular
- Terdengar Ronkhi
- Terpasang DC
- Klien Tirah dengan skala Norton:
a. Keadaan fisik (sedang): 3
b. Kesadaran (samnolen): 2
c. Aktivitas (hanya berbaring): 1
d. Mobilitas (sangat terbatas): 2
e. Inkotinensia (kadang-kadang): 3
Total: 11 (Resiko sangat tinggi terjadi ulkus decubitus)
- Vital sign:
a. TD: 138/94 mmHg
b. N: 113 x/m
c. R: 23 x/m
d. T: 37,2 C
3. Data Penunjang:
- Riwayat kejang
- Riwayat hiperglikemia
- Pernah dirawat dengan diagnose abses cerebri
- Therapy saat ini:
a. Inf. Nacl 14 tpm
b. Inj. Citicoline 1 x 250mg
c. Inj. Phenitoin 3 x 100mg
d. Inj. Dexamethasone 4 x 5 mg
e. Inj. Omeprazole 1 x 40mg
f. Inj. Diazepam k/p kejang
g. Inf. Paracetamol 3 x 1000mg
Per oral
h. Azytromicin 1 x 500mg
i. Metronidazole 4 x 500mg
j. Bisoprolol 1 x 2,5mg
 Analisa Data
No. Data Problem Etiologi
1. DS: Perubahan perfusi Edema pada otak
Keluarga klien mengatakan klien jaringan otak dan selaput otak
ada keluhan kejang ± 3 jam
sebelum masuk RS, muntah,
penurunan kesadaran.
DO:
- Penurunan Kesadaran
- Kesadaran samnolen
- GCS E3V1M5
- Riwayat kejang
- Riwayat hiperglikemia
- Pernah dirawat dengan diagnose
abses cerebri
- Terpasang NGT dengan diet cair
Diabetasol 6 x 100cc
- Terpasang Oksigen Nasal 3 lpm
- Terdengar Ronkhi
- Terpasang DC
- Vital sign:
a. TD: 138/94 mmHg
b. N: 113 x/m
c. R: 23 x/m
d. T: 37,2 C
- Therapy saat ini:
a. Inf. Nacl 14 tpm
b. Inj. Citicoline 1 x 250mg
c. Inj. Phenitoin 3 x 100mg
d. Inj. Dexamethasone 4 x 5 mg
e. Inj. Omeprazole 1 x 40mg
f. Inj. Diazepam k/p kejang
g. Inf. Paracetamol 3 x 1000mg
Per oral
h. Azytromicin 1 x 500mg
i. Metronidazole 4 x 500mg
j. Bisoprolol 1 x 2,5mg

2. DS: Resiko tinggi cedera Kejang dan

penurunan kesadaran
DO:
- Penurunan Kesadaran
- Kesadaran samnolen
- GCS E3V1M5
- Riwayat kejang
- Riwayat hiperglikemia
- Pernah dirawat dengan diagnose
abses cerebri
3. DS: Resiko kerusakan Hambatan mobilitas
DO: integritas jaringan fisik
- Penurunan kesadaran
- kesadaran: samnolen
 - GCS : E3V1M5
- Keempat ekstremitas hanya
terdapat tonus otot
- Tidak dapat melawan gravitasi
dan tekanan
- Terpasang NGT dengan diet cair
Diabetasol 6 x 100cc
- Terpasang Oksigen Nasal 3 lpm
- Terdengar Ronkhi
- Terpasang DC
- Klien Tirah dengan skala Norton:
a. Keadaan fisik (sedang): 3
b. Kesadaran (samnolen): 2
c. Aktivitas (hanya berbaring): 1
d. Mobilitas (sangat terbatas): 2
e. Inkotinensia(kadang-kadang): 3
Total: 11 (Resiko sangat tinggi
terjadi ulkus decubitus)

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC Rasional
. Keperawatan
1. Perubahan Setelah di lakukan 1) Monitor kesadaran 1. Untuk
perfusi jaringan tindakan keperawatan klien dengan ketat mengetahui
otak b/d Edema selama 1x 24 jam di secara dini
pada otak dan harapkan perfusi perubahan
jaringan otak
selaput otak tingkat
meningkat
kesadaran
KH:
- Tingakat 2) Monitor tanda- 2. Untuk
kesadaran tanda TIK selama mendeteksi
meningkat perjalanan tanda syok
- Disorientasi penyakit (nadi
(-) lambat, TD
- Konsentrasi meningkat,
baik kesadaran
menurun, napas
irregular, reflek
pupil menurun)
3) Monitor TTV 3. Untuk
memudahkan
intervensi
program
pengobatan dan
perawatan lebih
 dini
4) Hindari posisi 4. Untuk
tungkai ditekuk mencegah
peningkatan
TIK
5) Tinggikan sedikit 5. Untuk
kepala secara hati- mencegah
hati, cegah peningkatan
gerakan secara TIK
tiba-tiba, hindari
fleksi leher.

2. Resiko tinggi Setelah di lakukan 1) Monitor Kejang 1. Untuk

cedera b/d tindakan keperawatan pada lengan, kaki, mencegah
Kejang dan selama 1x 24 jam di mulut, otot-otot terjadinya
penurunan harapkan klien bebas muka komplikasi
dari cedera yang 2) Persiapkan
kesadaran 2. Melindungi
disebabkan kejang
lingkungan yang klien dari cedera
dan penurunan
kesadaran. aman dengan
KH: memberikan batas
Klien tidak cedera pada sisi tempat
apabila terdapat tidur
kejang berulang 3) Pertahankan 3. Mengurangi
bedrest total resiko
selama fase akut jatuh/cedera
4) Kolaborasi 4. Mengurangi
pemberian anti kejang,
konvulsanm mengurangi
sedative cemas, dan
mencegah
komplikasi
3. Resiko Setelah di lakukan 1) Jaga kulit agar 1. Kulit bersih dan
kerusakan tindakan keperawatan tetap bersih dan kering
integritas selama 1x 24 jam di kering mancegah
jaringan b/d harapkan tidak terjadi adanya kuman
kerusakan integritas
Hambatan yang dapat
jaringan
mobilitas fisik menyebabkan
KH: tidak ada tanda-
tanda infeksi luka pada kulit
2) Mobilisasi pasien 2. Mencegah
(ubah posisi terjadinya
pasien) setiap 2 decubitus
jam sekali
3) Monitor kulit akan 3. Mencegah
adanya kemerahan resiko
kerusakan
integritas kulit
4) Oleskan lotion 4. Mencegah
atau minyak pada kerusakan
daerah yang integritas kulit
tertekan makin parah
5) Monitor aktivitas 5. Mengetahui
dan mobilisasi perkembangan
pasien kondisi pasien
 Banjarmasin, April 2020
Ners Muda

(Revina Nurul Sari, S.Kep)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Jenny Saherna, Ns., M.Kep) (Ricca Desy Widia, S.Kep., Ns)