LEMBAR PERMOHONAN MENJADI ASISTEN PENELITI

Kepada :
Yth Bapak/Ibu/Saudara Calon Asisten Peneliti
Dengan Hormat

Sebagai persyaratan menyelesaikan tugas proposal skripsi mahasiswa

Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin, saya akan melakukan penelitian dengan
judul “Pengaruh Foot Massage Therapy Terhadap Status Hemodinamik Pada
Pasien Yang terpasang Ventilator Di Ruang Intensif Care Unit (ICU) RSUD Ulin
Banjarmasin”, untuk keperluan tersebut saya memohon kesedian
Bapak/Ibu/Saudara untuk menjadi asisten peneliti dalam penelitian ini, dengan
syarat memiliki ‘Sertifikat ICU’ atau ‘Sertifikat Bantuan Hidup Dasar dan
Bantuan Hidup Lanjut’.

Banjarmasin, 2019
Peneliti

(Revina Nurul Sari)

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI ASISTEN PENELITI

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya telah memberikan persetujuan untuk

berpartisipasi sebagai asisten peneliti, pada penelitian yang dilakukan oleh
mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan dan Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin, yang bernama Revina Nurul
Sari dengan judul “Pengaruh Foot Massage Therapy Terhadap Status
Hemodinamik Pada Pasien Yang terpasang Ventilator Di Ruang Intensif Care
Unit (ICU) RSUD Ulin Banjarmasin”, dengan melampirkan fotocopy ‘Sertifikat
ICU’ atau ‘Sertifikat Bantuan Hidup Dasar dan Bantuan Hidup Lanjut’ yang saya
miliki.
Saya mengetahui bahwa penelitian yang saya lakukan dengan peneliti
sangat bermanfaat bagi pasien kritis dan bagi Ilmu Pengetahuan khususnya
Keperawatan.

Banjarmasin, 2019
Asisten Peneliti

( )
 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI PENGAWAS PENELITIAN

Kepada :
Yth Bapak/Ibu/Saudara Calon Pengawas Penelitian
Dengan Hormat

Sebagai persyaratan menyelesaikan tugas proposal skripsi mahasiswa

Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin, saya akan melakukan penelitian dengan
judul “Pengaruh Foot Massage Therapy Terhadap Status Hemodinamik Pada
Pasien Yang terpasang Ventilator Di Ruang Intensif Care Unit (ICU) RSUD Ulin
Banjarmasin”, untuk keperluan tersebut saya memohon kesedian
Bapak/Ibu/Saudara untuk menjadi pengawas penelitian dalam penelitian ini,
dengan syarat sebagai supervisi ruangan atau kepala ruangan ICU dan memiliki
‘Sertifikat ICU’ atau ‘Sertifikat Bantuan Hidup Dasar dan Bantuan Hidup Lanjut’.

Banjarmasin, 2019
Peneliti

(Revina Nurul Sari)

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PENGAWAS PENELITIAN

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya telah memberikan persetujuan untuk

berpartisipasi sebagai pengawas penelitian, pada penelitian yang dilakukan oleh
mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan dan Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin, yang bernama Revina Nurul
Sari dengan judul “Pengaruh Foot Massage Therapy Terhadap Status
Hemodinamik Pada Pasien Yang terpasang Ventilator Di Ruang Intensif Care
Unit (ICU) RSUD Ulin Banjarmasin”, dengan melampirkan fotocopy ‘Sertifikat
ICU’ atau ‘Sertifikat Bantuan Hidup Dasar dan Bantuan Hidup Lanjut’ yang saya
miliki.

Banjarmasin, 2019
Pengawas Penelitian

( )
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PASIEN PADA PENELITIAN

Kepada :
Yth Bapak/Ibu/Saudara Dokter Penanggung Jawab Pasien Ruang ICU
Dengan Hormat

Sebagai persyaratan menyelesaikan tugas proposal skripsi mahasiswa

Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin, saya akan melakukan penelitian dengan
judul “Pengaruh Foot Massage Therapy Terhadap Status Hemodinamik Pada
Pasien Yang terpasang Ventilator Di Ruang Intensif Care Unit (ICU) RSUD Ulin
Banjarmasin”, untuk keperluan tersebut saya memohon kesedian
Bapak/Ibu/Saudara untuk menjadi Dokter Penanggung Jawab Pasien dalam
penelitian ini.

Banjarmasin, 2019
Peneliti

(Revina Nurul Sari)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PASIEN PADA PENELITIAN

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya telah memberikan persetujuan untuk

berpartisipasi sebagai dokter penanggung jawab pasien, pada penelitian yang
dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
Keperawatan dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin, yang
bernama Revina Nurul Sari dengan judul “Pengaruh Foot Massage Therapy
Terhadap Status Hemodinamik Pada Pasien Yang terpasang Ventilator Di Ruang
Intensif Care Unit (ICU) RSUD Ulin Banjarmasin”, dengan menandatangani
lembar persetujuan ini.

Banjarmasin, 2019
Dokter Penanggung Jawab
Pasien Pada Penelitian

( )
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PASIEN PADA PENELITIAN

Kepada :
Yth Bapak/Ibu/Saudara Dokter Penanggung Jawab Pasien Ruang ICU
Dengan Hormat

Sebagai persyaratan menyelesaikan tugas proposal skripsi mahasiswa

Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin, saya akan melakukan penelitian dengan
judul “Pengaruh Foot Massage Therapy Terhadap Status Hemodinamik Pada
Pasien Yang terpasang Ventilator Di Ruang Intensif Care Unit (ICU) RSUD Ulin
Banjarmasin”, untuk keperluan tersebut saya memohon kesedian
Bapak/Ibu/Saudara untuk menjadi Dokter Penanggung Jawab Pasien dalam
penelitian ini.

Banjarmasin, 2019
Peneliti

(Revina Nurul Sari)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PASIEN PADA PENELITIAN

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya telah memberikan persetujuan untuk

berpartisipasi sebagai dokter penanggung jawab pasien, pada penelitian yang
dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
Keperawatan dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin, yang
bernama Revina Nurul Sari dengan judul “Pengaruh Foot Massage Therapy
Terhadap Status Hemodinamik Pada Pasien Yang terpasang Ventilator Di Ruang
Intensif Care Unit (ICU) RSUD Ulin Banjarmasin”, dengan melampirkan
fotocopy ‘Sertifikat Dokter ICU’

Banjarmasin, 2019
Dokter Penanggung Jawab
Pasien Pada Penelitian

( )