Batam, …………..

2019

Kepada Yth
Perihal : Permohonan untuk Mendapatkan Walikota Batam
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di –
Tempat
Dengan Hormat

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA PEMILIK :
2. NOMOR KTP :
3. ALAMAT PEMILIK :
TELEPON :
4. JENIS BANGUNAN :
5. PERUNTUKAN : LOKASI BANGUNAN :
6. SIFAT BANGUNAN : Permanen
7. LUAS LANTAI DASAR BANGUNAN DAN KDB : M2 DAN %
8. LUAS LANTAI BANGUNAN DAN KLB : M2 DAN %
9. JUMLAH LAPIS LANTAI : L ANTAI
10. JUMLAH UNIT / BLOK BANGUNAN : UNIT/BLOK
11. LUAS KAPLING : M2
12. KELENGKAPAN ADMINISTRASI (FOTOCOPY 2 RANGKAP )
a. KTP : Ada / Tidak Ada
b. Sertifikat : Ada / Tidak Ada
c. Fatwa Planologi : Ada / Tidak Ada
d. PL (Khusus Pulau Batam) : Ada / Tidak Ada
e. Surat Perjanjian(Khusus Pulau Batam) : Ada / Tidak Ada
f. Surat Keputusan (Khusus Pulau Batam) : Ada / Tidak Ada
g. U.W.T.O (Khusus Pulau Batam) : Ada / Tidak Ada
h. S.I.B.P*) : Ada / Tidak Ada
i. Akte Notaris (Untuk Perusahaan) : Ada / Tidak Ada
j. Advice Planning : Ada / Tidak Ada
k. Rekomendasi Analisis Dampak Lalu lintas : Ada / Tidak Ada
l. Rekomendasi Amdal/UKL-UPL/SPPL : Ada / Tidak Ada
13. KELENGKAPAN TEKNIS ( FOTOKOPI 2 RANGKAP )
a. Rencana Tapak : Ada / Tidak Ada
b. Denah, tampak, potongan : Ada / Tidak Ada
c. Detail : Ada / Tidak Ada
d. Penelitian Tanah : Ada / Tidak Ada
e. Perhitungan / Gambar Struktur : Ada / Tidak Ada
f. Instalasi air minum, air kotor, air pembuangan : Ada / Tidak Ada
g. Instalasi Listrik : Ada / Tidak Ada
h. Sistem Pembuangan Air Limbah/Sampah : Ada / Tidak Ada
i. Sistem Perlindungan Kebakaran : Ada / Tidak Ada
j. Rencana Jalan, Saluran, Penghijauan : Ada / Tidak Ada
k. Spesifikasi Teknik : Ada / Tidak Ada
l. Parkir Kendaraan : Ada / Tidak Ada

14. Jangka Waktu Pelaksanaan Pembangunan ……………………………. Hari Kalender sejak

diterbitkannya IMB dan apabila tidak selesai pada waktunya / terlambat kami bersedia menerima
sanksi berupa pencabutan secara sepihak IMBnya.
Catatan
KELENGKAPAN
PEMERIKSAAN PEMILIK
DOKUMEN
PIMB diterima tanggal : Lengkap / Tidak Lengkap
Yang menyerahkan : Kekurangan : Materai
Rp. 6.000
......................................................
.
Nama & TDT
Yang menerima (................................................)
Nama TDT, Cap Perusahaan
......................................................
.
Nama & TDT
*)SIBP yang dikeluarkan oleh Pemko Batam Form - 1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tang an dibawah ini:

Nama :
No.KTP :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :

Selaku pemilik bangunan di berkenaan dengan surat permohonan IMB yang berlokasi:
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Status Penguasaan Tanah :
Bukti Hak :
Nama Pemilik Tanah :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara. Oleh karena itu
bila mana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila dikemudian hari
ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan, maka kami setuju terhadap surat Izin
Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh
biaya yang telah dikeluarkan.
2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kota Batam menerapkan peraturan dan ketentuan berkenaan
dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan, pelebaran jalan,
penerbitan garis sempadan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan
yang berlaku maka kami sanggup dan bersedia :
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana jalan,
pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan yang berlaku;
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi dimaksud
berdasarkan ketentuan yang berlaku.
3. Segala sesuatu yang timbul akibat berdirinya bangunan ini baik menyangkut kekuatan konstruksi
dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum dilingkungan sekitarnya dari kegagalan
konstruksi merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya
4. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Batam, ……………………..2019
Yang Menyatakan
Materai
Rp. 6.000,-

(……………………..)

Form - 2
 SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini tetangga sebelah menyebelah dari :

Nama : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………………………………..

Dengan ini Mengetahui dibangunnya bangunan atas nama tersebut diatas :

1. Tetangga Depan
Nama : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………………………………..
2. Tetangga Samping Kanan
Nama : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………………………… …….
3. Tetangga Samping Kiri
Nama : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………………………………..
4. Tetangga Bagian Belakang
Nama : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………………………………..

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari ternyata tidak benar kami bersedia ditindak sesuai dengan aturan yang berlaku..

Batam,……………2019

1. Tetangga Depan 2. Tetangga Samping Kanan

(………..………………….......…) (………..………………….......…)

3. Tetangga Samping Kiri 4.Tetangga Bagian Belakang

(………..………………….......…) (………..………………….......…)

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000,-

(………..………………….......…)
Pemilik Bangunan

Form - 3
 SURAT KUASA

Pada hari ini ………...... Tanggal …………………………….. Bulan……………………Tahun

20……….
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
……………………………………………………….………………….
No. KTP :
…………………………………….…………………………………….
Pekerjaan/Jabatan :
………………………………….……………………………………….
Alamat :
……………………………………………………….………………….
……………………………………………………………….………….
Dalam hal ini disebut pihak Pertama

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………….
No. KTP : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Dalam hal ini disebut pihak Kedua

Pihak Pertama memberikan kuasa kepada pihak Kedua untuk mengurus Izin Mendirikan Bangunan
(IMB) pada Badan Penanaman Modal Kota Batam.

Atas sebidang tanah seluas : ……………………………………………………………………….

Untuk bangunan : ……………………………………………………………………….
Berlokasi di : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa mengerti bahwa dalam menjalankan fungsinya sebagai
penyelenggaran perizinan, DPMPTSP Kota Batam tidak mengenakan atau membebankan biaya
dalam bentuk atau dalam tahap apapun di luar retribusi sesuai ketentuan yang berlaku kepada
pemohon atau pemberi kuasa atau kuasanya. Oleh karenanya DPMPTSP Kota Batam tidak akan
bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawabannya atas segala biaya dalam
bentuk apapun yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberi kuasa dan kewenangan oleh
pemberi kuasa kepada penerima kuasa berdasarkan surat kuasa ini.

Segala kuasa dan wewenang yang diberikan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa dalam
Surat ini berlaku samapai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi kuasa.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Pemberi kuasa, Penerima Kuasa,

Materai
Rp. 6.000,-

(…………………………………) (…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN KEMAMPUAN STRUKTUR

Pada hari ………… Tanggal ………… Bulan ……….. Tahun Dua Ribu Sembilan Belas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Selaku pemilik bangunan :

Nama Bangunan :
Lokasi Bangunan :
..................................................................................................
Dengan ini menyatakan berdasarkan perhitungan Struktur yang saya lampirkan, yang dihitung oleh :
Nama : ..................................................................................................
Nomor SIBP : ..................................................................................................
Bidang : ..................................................................................................

telah mampu untuk peningkatan bangunan konstruksi dari ……………………… lantai ke

……………………………….. lantai, jika terjadi kegagalan konstruksi di kemudian hari adalah
tanggung jawab saya.

Demikian surat pernyataan perhitungan kemampuan struktur saya buat dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Pemilik Bangunan
Materai
Rp. 6.000,-

(...............................................)
 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI KETENTUAN DALAM KRK/FATWA PLANOLOGI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. No. KTP :
4. Alamat :
5. Telepon/Email :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pembangunan yang dilakukan pada area / tanah yang ada akan mengikuti ketentuan
yang ada di KRK/ Fatwa Planologi yang ada di Kota Batam
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan yang ada di
KRK/ Fatwa Planologi, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun juga.

Yang Membuat Pernyataan

Pemohon
Materai
Rp. 6.000,-

(...............................................)

Form - 5