ASURANSI KESEHATAN DI TAIWAN

A. NAMA PROGRAM, JENIS FASILITAS, DAN MANFAAT

- Nama Program
Taiwan merupakan negara berpenghasilan tinggi dengan demokrasi
multi-partai sejak tahun 1993. Negara tersebut memiliki tantangan layanan
kesehatan yang kemudian memicu perubahan dalam sistem layanan
kesehatannya pada pertengahan 1990-an. NHI (National Health
Insurance) di Taiwan sudah berlangsung selama kurang lebih 15 tahun
yang dimulai pada tahun 1995. Sebelum NHI terbentuk, sektor jaringan
jaminan kesehatan publik Taiwan terdiri dari pecahan 13 sistem
independen yang menampilkan premi-premi yang berbeda dan manfaat
yang dibedakan berdasarkan segmen masyarakatnya. Seluruh penyedia ini
hanya mencakup 60% dari jumlah populasi, sementara sisanya sebanyak
40%, kebanyakan terdiri dari penduduk usia pensiun, anak-anak dan
pengangguran yang tidak memiliki jaminan. Oleh sebab itu, untuk
menyediakan pelayanan kesehatan, pemerintah menjalankan the National
Health Insurance pada tanggal 1 bulan Maret tahun 1995. NHI adalah
program mandatory, sistem single-payer jaminan sosial kesehatan,
berdasarkan prinsip bahwa setiap orang harus mendapatkan akses kepada
pelayanan kesehatan secara adil. Konsumen dapat secara bebas memilih
penyedia pelayanan kesehatan dan institusi medis yang sesuai tanpa ada
batasan. Tujuan utama dari NHI adalah untuk meningkatkan akses para
pasien terhadap pelayanan kesehatan dengan mempermudah kekurangan
finansial mereka dan untuk memastikan bahwa tidak seorang pun akan
menjadi tidak mampu sebagai akibat dari penyakit yang serius.
- Jenis Fasilitas

NHI adalah program mandatory, sistem single-payer jaminan

sosial kesehatan, berdasarkan prinsip bahwa setiap orang harus
mendapatkan akses kepada pelayanan kesehatan secara adil. Konsumen
dapat secara bebas memilih penyedia pelayanan kesehatan dan institusi
medis yang sesuai tanpa ada batasan.
Pelayanan Medis yang Ditanggung NHI
 1. Rawat jalan dan layanan rujukan.
2. Pelayanan darurat.
3. Rawat inap.
4. Home care.
5. Hospice care.
- Manfaat Asuransi Kesehatan
1. NHI adalah program mandatory, sistem single-payer jaminan sosial
kesehatan, berdasarkan prinsip bahwa setiap orang harus
mendapatkan akses kepada pelayanan kesehatan secara adil.
Konsumen dapat secara bebas memilih penyedia pelayanan kesehatan
dan institusi medis yang sesuai tanpa ada batasan.
2. Dengan kartu IC Card, salah satu kelebihan yang ditawarkan oleh
NHI, peserta memiliki akses kepada lebih dari 18.000 fasilitas
pelayanan kesehatan yang telah terkontrak di seluruh negara yang
menawarkan perawatan rawat inap dan rawat jalan, perawatan gigi,
terapi pengobatan tradisional cina, dll.
3. Sistem menjamin kebanyakan bentuk perawatan, termasuk bedah,
dan pengeluaran seperti pemeriksaan, tes laboratorium, resep obat,
persediaan, biaya perawatan, kamar rumah sakit, dan beberapa obat-
obatan.
4. Mekanisme fee-for-service yang mencakup lebih dari 4.200 item
pelayanan medis, 6.400 alat-alat dan bahan medis dan 16.000 obat-
obatan.

B. PROSEDUR MENDAPATKAN ASURANSI

Prosedur Pelayanan Kesehatan

1. Membawa NHI Card saat berkunjung ke dokter

2. Tebus resep dari dokter
3. Ingat jadwal kunjungan untuk “follow up”
4. Bila dibutuhkan, dilakukan rujukan sesuai regulasi
5. Dokter harus memberitahukan layanan yang termasuk “out of pocket”
C. PREMI, SUMBER DANA, DAN PEMBAYARAN KE FASKES
- Prinsip Perhitungan Premi umum Menurut Buku Pedoman (2018)
1. Premi asuransi dikenakan berdasarkan sistem bulanan, pada saat
mengikuti asuransi tersebut, pada bulan tersebut wajib membayar
premi asuransi untuk satu bulan penuh.
2. Pada bulan keikutsertaan dalam asuransi, tidak terdapat catatan keluar
(pindah) asuransi, pembayaran premi asuransi peserta Askes bulan
tersebut dipungut penuh oleh badan tersebut.
3. Peserta asuransi yang pindah (status) pada hari terakhir pada bulan
tersebut, asuransi akan mulai berlaku pada tanggal 1 bulan berikutnya.

Prinsip Perhitungan Premi Tambahan Menurut Buku Pedoman (2018)

1. Bila penduduk memiliki 6 macam pendapatan di bawah ini, menurut

ketentuan rasio perbandingan premi tambahan, badan pengaju asuransi
wajib memotong pendapatan peserta asuransi untuk membayar premi
tambahan sebesar pendapatan peserta asuransi dikali tarif.
2. Premi tambahan akan dipotong langsung dari sumber dan akan
langsung dipotong kepada penanggung obligasi pada saat pembayaran,
dan premi asuransi tambahan dihitung berdasarkan jumlah orang dan
jumlah frekuensi.
- Sumber Pendanaan Asuransi

NHI merupakan asuransi kesehatan wajib (mandatory system)

yang sebagian besar dibiayai melalui premi dalam bentuk pajak gaji
(payroll tax) dan ditambah dengan pendanaan langsung dari pemerintah.
(Jui-fen, 2017). Memiliki sistem single payer adalah alasan utama untuk
layanan yang efisien dan juga harga yang terjangkau untuk mendapatkan
perawatan kesehatan yang baik. NHI memiliki kontrak dengan semua
rumah sakit dan sebagian besar provider swasta sehingga memungkinkan
masyarakat yang tercover NHI memiliki akses yang mudah untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan yang sama (Bisma Murti, 2010).

Berdasarkan hukum, the Bureau of National Health Insurance

tidak diperkenankan untuk memperoleh keuntungan dan disyaratkan untuk
menjaga dana cadangan paling tidak setara dengan pengeluaran medis satu
bulan. Total pendapatan premi NHI berasal dari tiga sumber yaitu 36%
dari pemerintah, 26% dari pengusaha dan 38% dari masyarakat. Sistem ini
di danai dari premi yang terkumpul yang dibayar oleh peserta terjamin,
pengusaha, pemerintah pusat, dan lokal. Pendapatan lainnya berasal dari
sumber-sumber lain seperti denda atas pembayaran premi tunggakan (Jui-
fen, 2017).

- Sistem atau Cara Pembayaran

Pembiayaan pelayanan kesehatan Negara Taiwan melalui

mekanisme asuransi bagi masyarakatnya telah mencakup 99% dari
penduduk Taiwan, sistem pembiayaan pelayanan kesehatan di Taiwan di
kelola oleh NHI (National Health Insurance) yang merupakan single
payer dalam system pembiayaan kesehatan di Taiwan. Memiliki sistem
single payer adalah alasan utama untuk layanan yang efisien dan juga
harga yang terjangkau untuk mendapatkan perawatan kesehatan yang
baik. Provider pelayanan kesehatan swasta yang sangat kompetitif
memungkinkan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang efisien
(Bisma Murti, 2010).

Administrasi NHI menetapkan Biaya nasional yang seragam untuk

semua provider. Selanjutnya, administrasi dengan sistem single payer
sangat mudah dan sederhana, karena hanya ada satu set aturan untuk
semua orang, apakah itu mengenai formulir klaim, protokol klinis,
indikator kualitas, jumlah biaya, dan biaya administrasi rumah sakit dan
provider lainnya juga jauh lebih rendah daripada multiinsurer system
Rumah sakit dan klinik-klinik baik milik pemerintah maupun swasta
yang terakreditasi telah menjadi provider pelayanan kesehatan, sehingga
menjamin tersedianya fasilitas pelayanan kesehatan yang memadai di
Taiwan (Bisma Murti, 2010).

NHI menerapkan sistem pembayaran pelayanan berdasarkan

Global Budget System. Global budget (anggaran global) adalah sistem
pembayaran dimana seluruh anggaran pelaksanaan pelayanan
 kesehatan dirancang di muka untuk menyediakan pengeluaran
tertinggi, tetapi memungkinkan pemanfaatan dana secara fleksibel dalam
batas tertentu. Penentuan besar budget per rumah sakit berdasarkan
sejumlah indikator, NHI Medical Expenditure Negotiation Committee
pada awal tahun anggaran melakukan negosiasi dengan PPK (Pemberi
Pelayanan Kesehatan) untuk kesepakatan alokasi anggaran (Wiguna,
2013).

ASURANSI KESEHATAN DI SINGAPORE

A. Program Asuransi Kesehatan Nasional

Medisave merupakan program Singapura yang
berfungsi sebagai tabungan nasional medis dan mencakup
sekitar 85% dari seluruh Singapura. Melalui sistem
Medisave, warga negara dan penduduk tetap memberikan
kontribusi 6,5% -9% dari gaji bulanan mereka ke rekening
pribadi mereka untuk menutupi kesehatan masa depan
pribadi atau keluarga langsung kebutuhan, termasuk
operasi dan beberapa biaya rawat jalan. Uang dalam
rekening Medisave dapat digunakan untuk membayar
tagihan medis sampai dengan jumlah penarikan
maksimum, tetapi yang paling dapat menarik satu
tergantung pada jenis layanan yang dibutuhkan. Pada
2012, lebih dari 55 orang harus memastikan bahwa akun
Medisave mereka memiliki saldo minimum $ 38.500.
Namun, setiap orang hanya dapat memiliki hingga $
43.500 dalam account mereka, yang dikenal sebagai
Ceiling Kontribusi Medisave (PKS). Rekening Medisave
digunakan untuk membayar berbagai layanan. Beberapa
dari layanan ini meliputi membayar premi untuk
MediShield atau asuransi kesehatan lain yang disetujui,
biaya perawatan sehari, tinggal di berbagai jenis rumah
 sakit, biaya operasi hari, biaya bersalin dan pilih layanan
rawat jalan.
1. Medi Shield yang merupakan biaya rendah penyakit skema
asuransi bencana. MediShield bertujuan untuk membantu
orang dengan biaya kesehatan akibat penyakit utama yang
tidak dapat ditutupi dengan rekening Medisave mereka.
2. Medi Fund untuk memberikan bantuan bagi mereka
dengan status sosial ekonomi rendah finansial yang
mungkin tidak memiliki kemampuan keuangan untuk
membayar biaya pengobatan. Medifund berfungsi sebagai
jaring pengaman bagi mereka yang tidak mampu biaya
subsidi setelah menggunakan dana dari Medisave mereka
atau rekening Medi Shield.
3. Elder Shield mirip dengan Medi Shield, Elder Shield
merupakan skema asuransi opsional yang dapat dibayar
untuk menggunakan Medisave tetapi dirancang khusus
untuk penduduk Singapura yang sudah tua.
4. Eldercare menggunakan bunga dari dana pemerintah yang
didirikan untuk membantu endowmen Singapore usia
senior berhasil.
5. Income Shield rencana ini dikenal sebagai Rencana Perisai
Terpadu, dan cakupan yang ditawarkan oleh asuransi
swasta bervariasi. Namun, tujuan utama dan tujuan untuk
rencana pribadi untuk menawarkan tingkat yang sama
perlindungan dalam hal penyakit serius atau cedera,
seperti Medi Shield.

B. JENIS FASILITAS KESEHATAN

Jenis Fasilitas Kesehatan (Ministry of Health Singapore, 2019) :
a. Pasien Rawat Inap
Total Medisave yang diklaim untuk biaya rawat inap atau operasi sehari adalah
jumlah dari batas biaya harian rumah sakit dan biaya bedah.
b. Pasien Rawat Jalan
Perawatan rawat jalan dari 20 kondisi berikut di bawah Program
Manajemen Penyakit Kronis / Chronis Disease Management Programme
(CDMP) (dikenakan 15% pembayaran bersama oleh pasien) : Diabetes,
hipertensi, kelainan lipid, stroke, asma, penyakit paru obstruktif kronis
(PPOK), skizofrenia, depresi berat, gangguan bipolar, demensia,
osteoarthritis, kegelisahan, hyperplasia prostat jinak, penyakit Parkinson,
nefrosis/nefritis, epilepsy, osteoporosis, psoriasis, rheumatoid arthritis,
penyakit jantung iskemik.
c. Perawatan Jangka Panjang
Batas penarikan seumur hidup sebesar $2.500 per pasien untuk perawatan
di rumah dan perawatan paliatif di rumah (orang dewasa dan pediatri).
Untuk pasien rumah perawatan harian dan perawatan paliatif dewasa yang
didiagnosis dengan kanker stadium akhir atau kegagalan organ tahap
akhir, tidak akan ada batas penarikan jika tagihan dibayar menggunakan
akun MediSave milik pasien sendiri.

C. MANFAAT ASURANSI
Layanan : Subsidi tersedia untuk perawatan yang diberikan oleh
rumah sakit umum dan poliklinik, serta oleh penyedia perawatan jangka
menengah dan jangka panjang yang didanai pemerintah. MediShield, yang
kedua dari "3M," menyediakan perlindungan asuransi murah untuk
perawatan di bangsal rumah sakit umum dan rawat jalan bersubsidi untuk
kondisi tertentu, termasuk cuci darah dan pengobatan kanker ginjal.
Sebagai program asuransi catastrophic.
Pembagian biaya (Cost-Sharing): Pemerintah Singapura
berkontribusi untuk membangun dan memelihara sistem dan mensubsidi
sebagian dari biaya perawatan pasien, berdasarkan pada kemampuan
individu untuk membayar.
Jaring pengaman (Safety Net) : Medifund, yang ketiga dari sistem
"3M" Singapura, adalah program sumbangan yang didanai oleh
pemerintah sebagai jaring pengaman layanan kesehatan.
D. PROSEDUR DALAM MENDAPATKAN PELAYANAN ASURANSI
Singapura juga mempunyai beberapa jenjang pelayanan kesehatan
seperti pelayanan kesehatan primer (poliklinik atau klinik), pelayanan
rumah sakit, serta Intermediate and Long Term Care Service (ILTC).
Pelayanan kesehatan primer diselenggarakan oleh dokter umum, dokter
keluarga dan perawat di dalam komunitas. Pelayanan kesehatan jenis
inilah yang pertama kali berkontak dengan pasien dan kemudian memiliki
kemampuan untuk merujuk pasien ke spesialisasi kedokteran tertentu
ataupun rumah sakit untuk diagnosis dan tata laksana yang lebih lanjut.

E. PREMI ASURANSI
Asuransi sosial yang terdiri dari MediSave (pembiayaan bersumber
dari potongan uang yang sengaja disimpan oleh masing-masing individu
untuk persiapan biaya pelayanan kesehatan), MediShield dan ElderShield
(asuransi dengan biaya premi rendah), serta Medifund (bantuan
pembiayaan dari pemerintah untuk mereka yang tidak mampu menutupi
biaya pelayanan kesehatannya dengan subsidi, MediSave, dan
MediShield). Dari sebuah pengalaman peserta asuransi di Singapura,
dikatakan bahwa saat 2004 dia membayar premi setiap bulannya senilai
Rp5000 (apabila dirupiahkan) dan tahun 2014 hingga sekarang premi yang
harus dibayarkan menjadi Rp10.800/bulan. Jadi berapa rupiah yang
terdepresiasi ini adalah 116% dalam jangka waktu 14 tahun. Jadi dalam
asuransi di Singapura anda akan mendapatkan 116% dari nilai kenaikan
mata uang ditambah lagi total manfaat dari nilai jatuh tempo.

F. SUMBER PENDANAAN ASURANSI

Penagihan langsung: Sebagai fitur umum dalam paket asuransi
kesehatan internasional, penagihan langsung tidak mengharuskan
pemegang polis membayar di muka. Sebaliknya, penyedia layanan
kesehatan yang merupakan bagian dari jaringan tagihan langsung paket
 Anda akan menyelesaikan klaim Anda langsung dengan perusahaan
asuransi. Metode penagihan asuransi ini menawarkan sejumlah.

G. SISTEM PEMBAYARAN KE FASILITAS KESEHATAN

Pendanaan pajak untuk layanan kesehatan di Singapura terdiri dari
dua komponen: transfer ke rumah sakit untuk mensubsidi biaya perawatan
bagi pasien yang tidak membayar biaya perawatan penuh,dan pembebasan
pajak untuk yang berkontribusi dalam Medisave (Tan et al 2014). Yang
harus ditransfer 25% untuk total pengeluaran kesehatan dan 70% dari
pemerintaH (Ramesh 2008 A). Pemerintah membayar rumah sakit umum
berdasarkan campuran kasus (terkait kelompok diagnosi satau DRG) serta
block grant. Untuk mencegah layanan yang kurang dan masalah bawaan
campuran kasus karena penyedia membayar jumlah tetap per kasus
terlepas dari layanan yang mereka sediakan, pemerintah kemudian pindah
ke sistem hybrid, yang terdiri dari pendanaan blok dan pembayaran case-
mix (Khaw 2005).

ASURANSI KESEHATAN DI FILIPINA

A. ASURANSI KESEHATAN NASIONAL

Biro kesehatan Masyarakat di Filipina membentuk
DOH (Departemen Kesehatan). Pada tahun 1954 Undang-
undang kesehatan pedesaan mendirikan unit kesehatan
pedesaan jaringan nasional. Pada tahun 1991, DOH
memfokuskan organisasi kesehatan terpusat tiga
berjenjang: rumah sakit tersier di tingkat nasional dan
daerah; rumah sakit provinsi dan kabupaten; dan kota dan
pusat-pusat kesehatan kota termasuk pusat kesehatan
desa. Strategi DOH untuk tahun 2010-2020 dengan peran
utama dari philhealth, DOH akan memfokuskan pada
philhealth untuk pembayaran utama dalam pelayanan
 kesehatan. Pada tahun 2011 DOH mengklaim bahwa
peserta philhealth meningkat (Paterno, 2013).
Sistem kesehatan Filipina (PhilHealth) mengelola
Social Security System (SSS) dan Government Service
Insurance System (GSIS) yang mana pada tahun 1995
Undang-Undang Asuransi Kesehatan Nasional
menggabungkan keduanya menjadi satu di bawah
pengelolaan the Philippine Health Insurance Corporation
(PhilHealth), yaitu suatu badan publik yang bersifat nirlaba,
mulai dilaksanakan tahun 1997. Sistem kesehatan Filipina
(Philhealth) memiliki sektor swasta yang sangat besar, 70%
nya dari dokter praktek swasta, klinik swasta atau rumah
sakit, melayani peserta yang mampu membayar asuransi
kesehatan swasta sedangkan 30% sisanya sebagai dokter
pemerintah yang dipekerjakan oleh DOH dalam
mempertahankan rumah sakit atau oleh unit pemerintah
daerah, melayani peserta dengan pendapatan rendah
yang pergi ke fasilitas kesehatan pemerintah (Paterno,
2013).

B. JENIS-JENIS FASILITAS KESEHATAN

Tingkat fasilitas kesehatan di Filipina menurut Williams and
Tungpalan (1981), antara lain :
1) Fasilitas kesehatan tingkat primer adalah unit
kesehatan pedesaan, unit pemberantasan malaria,
dan unit kontrol schistosomiasis yang dioperasikan
oleh DOH.
2) Fasilitas kesehatan tingkat kedua adalah rumah sakit
yang lebih kecil, non-departemen termasuk rumah
sakit darurat dan regional. Layanan yang ditawarkan
kepada pasien dengan tahap penyakit simptomatik,
 yang membutuhkan pengetahuan khusus dan
sumber daya teknis untuk perawatan yang memadai.
3) Fasilitas kesehatan tingkat tersier adalah layanan
yang sangat berteknologi dan canggih yang
ditawarkan oleh pusat medis dan rumah sakit besar.
ini adalah rumah sakit nasional khusus. layanan yang
diberikan pada tingkat ini adalah untuk pasien yang
menderita penyakit yang secara serius dan yang
membutuhkan pengetahuan, fasilitas, dan pribadi
yang sangat teknis dan khusus untuk merawat
secara efektif.

C. MANFAAT ASURANSI KESEHATAN NASIONAL

Manfaat dari DOH memberikan arah kebijakan
nasional dan mengembangkan kesehatan nasional
rencana, standar teknis, dan pedoman. DOH juga telah
mempertahankan manajemen rumah sakit tersier seperti
rumah sakit khusus nasional dan rumah sakit daerah, dan
rumah sakit distrik Metropolitan Manila. Ini memberikan
panduan kepada daerah melalui kantor regional yang
disebut Pusat Kesehatan dan Pembangunan, menyediakan
teknis bantuan, obat-obatan, dan persediaan untuk LGU
untuk diterapkan di daerah mereka, nasional program
kesehatan (Paterno, 2013).
Manfaat dari Phihealth ini diatur di dalam Undang-
undang kesehatan Republic Act No.7875 yang juga secara
rinci mengatur sistem pelayanan asuransi kesehatan
hingga kepada paket manfaat yang ditawarkan, sehingga
secara undang-undang Republic Act No.7875 lebih
komprehensif, dibandingkan dengan Indonesia yang
memiliki UU SJSN 2004 dan UU BPJS 2011. Paket manfaat
yang ditawarkan oleh Pemerintah Filipina memberikan
 fleksibilitas bagi setiap daerah ataupun asuransi penyedia
jaminan kesehatan dalam menentukan paket manfaat,
namun paket manfaat tersebut harus mencakup paket
manfaat wajib yang ada dalam Republic Act No. 7875
(Abesemic, 2010).

D. KEANGGOTAAN DAN PROSEDUR PENDAFTARAN ASURANSI

KESEHATAN NASIONAL
PhilHealth mempekerjakan "sistem kontribusi premium" sebagai
persyaratan untuk keanggotaan. Sektor formal secara otomatis didaftarkan
oleh majikan mereka baik swasta maupun pemerintah. Premi sebesar 2,5%
dari gaji bulan mereka dikurangi secara otomatis, dibagi rata oleh pemberi
kerja dan karyawan, dan dikirimkan ke PhilHealth. PhilHealth menerapkan
batasan gaji untuk menghitung premi bulanan; batas gaji terakhir pada
2013 adalah P35,000 ($ 805) penghasilan bulanan. Batas gaji berarti
bahwa seseorang yang menghasilkan lebih dari P35.000 ($ 805) per bulan
akan membayar jumlah yang sama dalam premi seperti seseorang yang
menghasilkan P35.000 ($ 805). Di atas batas gaji, kontribusi premi
menjadi regresif. PhilHealth sejauh ini menolak untuk menghapus batasan
gaji dalam kontribusi premium (Romualdez,2011).
Pendaftaran untuk anggota yang disponsori
sebelumnya bergantung pada identifikasi LGU tentang
mereka yang memenuhi syarat untuk disponsori, yaitu
mereka yang diklasifikasikan sebagai yang termiskin dari
yang miskin berdasarkan pada tes sarana. Karena politik
Filipina dicirikan oleh perlindungan politik, anggota yang
disponsori memasukkan apa yang disebut petugas
PhilHealth sebagai "orang miskin politik" atau mereka yang
diberikan kartu keanggotaan PhilHealth dengan imbalan
kesetiaan dan dukungan mereka. Anggota yang disponsori
LGU lebih sering daripada tidak termasuk yang tidak miskin
sambil mengecualikan beberapa yang benar-benar miskin.
 Pendaftaran juga tergantung pada kesediaan pemerintah
daerah untuk menganggarkan bagian premium rekanan
mereka. Keanggotaan PhilHealth wajib dengan meminta
bukti keanggotaan PhilHealth persyaratan untuk semua
transaksi pemerintah. Jadi pengemudi roda tiga dan
jeepney harus menunjukkan kartu keanggotaan PhilHealth
ketika mereka memperpanjang lisensi mereka. Hal yang
sama akan berlaku ketika toko lingkungan kecil akan
memperbarui izin bisnis mereka (DOH, 2011).

E. PREMI DAN SUMBER DANA ASURANSI KESEHATAN NASIONAL

UHC Bill Versi Eksekutif dikembangkan oleh 4
Technical Working Groups (TWG) yang sesuai dengan
empat pilar F1 + untuk Kesehatan. Ketentuan utama
berikut ini adalah (Vergeire, 2018):
a) Pilar Pembiayaan
1) Menyederhanakan keanggotaan PhilHealth
menjadi dua kelompok: iuran langsung (iuran
premium dari penggajian) dan yang lainnya
sebagai iuran tidak langsung (iuran subsidi
penuh dari pengumpulan pajak)
2) Memastikan cakupan biaya PhilHealth
sepenuhnya untuk paket medis + fasilitas
dasar, dan asuransi swasta / OOP untuk
mencakup semua fasilitas tambahan sebagai
pembayaran bersama.

3) Beralih ke prospektif, berbasis kinerja penyedia

mekanisme pembayaran dengan penahanan
biaya bawaan
b) Pilar Pengiriman Layanan
 1) Menunjuk penyedia perawatan primer untuk
semua orang Filipina, yang akan bertindak
sebagai penjaga gerbang dan koordinator
perawatan membentuk, melisensikan, dan
mengontrak Service Delivery Networks (SDN).
2) Memandatkan retensi pendapatan untuk
semua fasilitas kesehatan pemerintah dan
menyiapkan dana kesehatan khusus untuk
semua SDN yang dipimpin publik
c) Pilar Regulasi
1) Mengembangkan mekanisme lisensi dan
kontrak preferensial untuk mendorong
pembangunan fasilitas di daerah-daerah yang
kurang terlayani.
2) Membutuhkan layanan pengembalian minimal
2 tahun di SDN yang tidak terlayani untuk
semua lulusan profesional kesehatan di
universitas negeri.
3) Negosiasi harga terpusat untuk obat-obatan
sumber tunggal, dan kerangka kontrak.
d) Pilar Tata Kelola
1) Mengklasifikasikan kepemilikan dan
mengklarifikasi peran pembelian.
2) Melembagakan Penilaian Teknologi Kesehatan
untuk memandu pengembangan kebijakan dan
program DOH dan keputusan cakupan
PhilHealth.
3) Penyederhanaan Dewan Direksi PhilHealth
dengan kriteria entri yang lebih baik dan
reorganisasi struktur perusahaan yang
berfokus pada pengembangan manfaat dan
 administrasi daripada keanggotaan dan
perkumpulan.
4) Pengajuan wajib tanggal klinis, biaya, harga
untuk semua penyedia layanan kesehatan.
Strategi Pembiayaan Perawatan Kesehatan DOH
2010-2020 mengakui bahwa UHC akan dibiayai oleh pajak
dan premi dari PhilHealth, ditegaskan bahwa "pengeluaran
pemerintah relatif kecil terhadap PDB, sekitar 19,0% pada
tahun 2009, sehingga menunjukkan keterbatasan
memobilisasi sumber daya tambahan uang berbasis pajak
". Kebijakan tersebut dijabarkan lebih lanjut sebagai
berikut: “Tujuan paling penting adalah untuk mengurangi
pengeluaran OOP ... hingga 35% (dari THE) pada tahun
2020. Mengingat keterbatasan anggaran pemerintah,
sumber daya anggaran tambahan dari PhilHealth memiliki
potensi terbesar untuk menggantikan OOP dengan dana
prabayar.". Secara historis, pemerintah Filipina mampu
mencapai tingkat pengumpulan pajak dari PDB 17% pada
tahun 1997 di bawah Presiden Fidel V (Paterno, 2013).
F. SISTEM PEMBAYARAN ASURANSI KE FASILITAS KESEHATAN
Mekanisme pembayaran PhilHealth untuk layanan
kesehatan bervariasi berdasarkan jenis kepemilikan
fasilitas tempat perawatan diberikan dan jenis penyandang
dana. Layanan kesehatan umum umumnya disediakan oleh
pusat kesehatan LGU dan BHS serta departemen rawat
jalan dan program penjangkauan rumah sakit yang
dipertahankan DOH dan LGU. Jika RHU atau dinas
kesehatan kota LGU diakreditasi oleh PhilHealth sebagai
penyedia tunjangan perawatan primer, maka staf
kesehatan di lembaga-lembaga ini juga berhak atas
proporsi dari apa yang disebut dana kapitasi yang berasal
dari PhilHealth.. Dokter swasta yang menyediakan layanan
 kesehatan publik (mis. Imunisasi di klinik swasta) dibayar
berdasarkan biaya layanan (Dayrit, 2018). PhilHealth
mengganti biaya penyedia terutama melalui mekanisme
pembayaran fee-for-service, yang mendorong penyedia
layanan menuju penyediaan layanan yang lebih baik.
Untuk memperbaiki ini, PhilHealth sedang dalam proses
pindah ke pembayaran kasus, dan kemudian, untuk
menggabungkan pembayaran berbasis DRG. Saat ini,
hanya ada 23 kasus dalam pembayaran kasus
(Paterno,2013).

ASURANSI KESEHATAN DI JEPANG

A. ASURANSI KESEHATAN NEGARA JEPANG

Asuransi kesehatan nasional dari negara Jepang telah dikenal
dengan istilah “Kenkouhokken/Hokken”. Badan pemerintahan yang
mengurus mengenai asuransi kesehatan adalah Kementerian Kesehatan,
Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan (Kousei Roudou Shou). Maka, pada
penerapan asuransi kesehatan ini Kementerian Kesehatan,
Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan membagi kepengurusan administrasi
menjadi tiga macam institusi pemerintah adalah Pemerintah Pusat,
Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kota (Widodo, 2014).
Klasifikasi dari asuransi kesehatan yang telah diterapkan di negara
Jepang meliputi (Putri, 2019):
1. National Health Insurance. Asuransi ini dikelola oleh pemerintah dan
dikhususkan untuk orang yang sudah pensiun, orang usia lanjut < 75
tahun, orang yang tidak mampu, orang yang menganggur, dan orang
yang bekerja sendiri.
2. Japan Health Insurance. Asuransi ini dikelola oleh pemerintah dan
diperuntukkan untuk karyawan yang bekerja pada perusahaan kecil <
7000 orang. Biaya asuransi yang harus dibayarkan sebesar 7.2 % dari
gaji karyawan.
 3. Advanced Eldery Medical Service. Asuransi ini diperuntukkan bagi
orang usia lanjut > 75 tahun dengan biaya asuransi yang harus
dibayarkan sebesar 7.9 % dari penghasilan.
4. Mutual Aid Insurance Asuransi ini dikelola oleh pemerintah dan
diperuntukkan untuk pegawai negeri dengan biaya asuransi yang harus
dibayarkan sebesar 4.9 % dari gaji karyawan.
5. Association/Union Administered Health Insurance Asuransi ini
dikelola oleh pemerintah swasta dan diperuntukkan untuk karyawan
yang bekerja pada perusahaan besar > 7000 orang. Biaya asuransi yang
harus dibayarkan sebesar 5 % dari gaji karyawan.
Prosedur dalam memperoleh asuransi kesehatan di negara Jepang
dapat dilakukan dengan cara pasien yang tertanggung dapat membayarkan
premi (iuran) kepada pihak asuransi kesehatan. Pada saat menjalankan
terapi pengobatan, maka pasien akan membayar sebagian biaya
pengobatan sebesar 30% dari total biaya secara keseluruhan. Pihak
asuransi kesehatan akan meminta tagihan biaya medis kepada pemerintah.
Sehingga, pemerintah akan mengkonfirmasi ulang kepada pihak asuransi
kesehatan dan langsung membayarkan premi terhadap instalasi kesehatan
(Widodo, 2014).
Jenis jasa pelayanan yang tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan
Jepang adalah sebagai berikut (Fukawa, 2002):
1. Pemeriksaan Kesehatan.
2. Persalinan Normal.
3. Pelayanan Kosmetik.
4. Kecelakaan di Sekolah.
5. Kecelakaan lalu lintas.
6. Inseminasi Buatan Program.

B. MANFAAT ASURANSI KESEHATAN JEPANG

Setelah menjadi anggota NHI, anggota berhak menerima beberapa
jenis tunjangan yang dimungkinkan oleh kontribusi pajak (premium) NHI
 dari semua anggota NHI dan sumber bantuan keuangan lainnya. Manfaat
dari NHI yaitu sebegai berikut (Yoshida,2019):
1. Medical benefits.
2. Penggantian biaya medis (pengembalian uang yang diterima dari NHI
setelah mendaftar).
3. Medical costs.
4. Penggantian biaya medis utama.
5. Keuntungan lain.

C. PROSEDUR DALAM MENDAPTKAN MANFAAT ASURANSI

KESEHATAN JEPANG
Peserta dapat memilih berobat ke klinik atau ke rumah sakit
dimanapun bahkan di luar wilayah tempat tinggal karena pemerintah
berprinsip saat seseorang sudah mau berobat ke pelayanan kesehatan
kenapa harus ditolak. Besarnya biaya pengobatan dan perawatan sama saja
baik di fasilitas pemerintah ataupun swasta. Pihak asuransi dan pemda
akan melakukan audit secara ketat untuk setiap klaim asuransi karena
mereka harus memastikan bahwa peserta asuransi menerima pelayanan
sesuai standar nasional yang tercantum juga dalam pedoman asuransi
kesehatan. Standar tersebut mencakup tenaga kesehatan, alat-alat
kesehatan dan obat-obatan. Biaya yang tidak tercantum dalam kalaim
asuransi akan ditanggung oleh pasien. Bila pasien tidak mampu
menanggung biaya tersebut maka pemerintah wajib menanggung biaya
tersebut (Yoshida, 2019).
Prosedur dalam mendapatkan layanan asuransi kesehatan di Jepang
yaitu anggota berlaku untuk bergabung dengan NHI dengan membuat
pajak pembayaran (premium), kemudian penanggung (insurer) membayar
biaya medis ke NHI kemudian NHI membayar biaya medis ke penyedia
layanan kesehatan dan Anggota menerima pelayanan medis. Untuk
mendapatkan kartu NHI anggota harus membayar pembayaran kepada
penyedia layanan, lalu penyedia layanan kesehatan membayar tagihan ke
NHI untuk biaya medis kemudian NHI melaporkan biaya medis yang
 dikeluarkan kepada penanggung (insurer) dan setelah itu anggota
menerima Kartu NHI (Yoshida, 2019).

D. PREMI ASURANSI NEGARA JEPANG

Ada beberapa macam premi dalam sistem asuransi kesehatan di
Negara Jepang, diantaranya adalah sebagai berikut: (Sakamoto, et all,
2018) :
a. Cost Sharing
Asuransi kesehatan Jepang tidak memiliki deduksi tetapi memiliki
pembagian biaya. Pembagian biaya adalah proporsi tetap dari biaya
yang dibayarkan oleh pengguna layanan (pasien), dengan perusahaan
asuransi membayar proporsi yang tersisa. Pembagian biaya ditetapkan
sebesar 20% untuk penerima manfaat yang berusia antara 70 dan 74
tahun, serta anak-anak usia pra sekolah (hingga 6 tahun). Bagi mereka
yang sangat miskin menerima pembayaran kesejahteraan berdasarkan
UU Bantuan Publik, tidak ada pembagian biaya yang diperlukan.
b. Out of Pocket
Beban pengeluaran kesehatan OOP dapat diukur baik sebagai bagian
dari total pengeluaran konsumsi atau total pendapatan rumah tangga.
Rata-rata di negara-negara OECD, pembayaran OOP sebagai proporsi
dari total konsumsi rumah tangga, sekitar 2,8%. Rendahnya beban
pembayaran OOP di Jepang disebabkan oleh pembayaran co-rendah
dan batas pada ukuran pembayaran OOP maksimum, yang dikenal
sebagai manfaat biaya medis yang tinggi.
c. Direct Payment
Meskipun sebagian besar layanan ditanggung oleh asuransi nasional,
beberapa layanan, terutama untuk non-penyakit, kosmetik, tidak
ditanggung oleh asuransi kesehatan dan pasien harus membayar
jumlah penuh. Contoh tipikal adalah persalinan normal, karena
persalinan tidak dianggap sebagai penyakit.
E. SUMBER PENDANAAN ASURANSI KESEHATAN NEGARA
JEPANG
Kesehatan di Jepang sebagian besar dibiayai oleh pendanaan
sumber daya publik. Pada tahun 2015, 85% dari pengeluaran kesehatan
berasal dari sumber publik, jauh di atas rata-rata 76% di negara OECD.
Pembayaran OOP langsung menyumbang hanya 11,7% dari Total
pembiayaan kesehatan. Tingkat cakupan asuransi kesehatan hampir 100%
sementara pangsa konsumsi rumah tangga yang dihabiskan untuk
pembayaran OOP hanya 2,2%, 0,6% kurang dari rata-rata OECD 2,8%.
Meskipun relatif rendah pembayaran OOP, tantangan utama di Jepang
adalah populasi penuaan, cepat meningkat dalam penyakit kronis,
meningkat pengeluaran medis, kontraktor ruang fiskal, dan tekanan pada
tenaga kerja perawatan kesehatan. Reformasi sistem pembiayaan dan
efisiensi yang lebih besar dalam sistem kesehatan akan diperlukan untuk
mempertahankan kesehatan yang baik dengan biaya rendah dengan ekuitas
di masa depan (Sakamoto, et all, 2018).

F. CARA PEMBAYARAN KE FASILITAS KESEHATAN YANG ADA DI

NEGARA JEPANG
Pembayaran fasilitas berprinsip atas dasar fee-for-service, namun
pembayaran paket telah digunakan secara parsial pada Health Insurance
for the Elderly. Harga dari masing-masing perawatan medis yang tercakup
oleh asuransi terdaftar pada fee schedule yang ditentukan oleh pemerintah
berdasarkan atas rekomendasi oleh the Central Social Insurance Medical
Council dan direvisi setiap dua tahun sekali. Standar harga obat-obatan
menentukan harga resep obat yang dapat diklaim oleh fasilitas medis. Tiap
bulan, tagihan disampaikan kepada kantor regional dari dua organisasi
pusat pemeriksa dan pembayaran yaitu the Social Insurance Medical Fee
Payment Fund dan the National Health Insurance Federation. Organisasi
ini bertugas untuk memeriksa tagihan untuk menemukan kesalahan,
utilisasi yang melampaui batas dan kecurangan. Terdapat lampiran reviu
utilisasi yang dibuat oleh dokter untuk kasus-kasus mahal atau yang
 menggunakan fasilitas yang spesifik. Setelah disetujui, tagihan dikirim ke
dana individu. Pembayaran ke rumah sakit dan dokter diproses lagi
melalui pemeriksaan ini dan organisasi pembayaran (Paramitha, 2010).

ASURANSI KESEHATAN DI KOREA SELATAN

A. NAMA PROGRAM ASURANSI KESEHATAN NASIONAL

Program asuransi kesehatan nasional di Korea
Selatan bernama National Health Insurance (NHI). Sistem
perawatan kesehatan nasional Korea mencakup seluruh
populasi yang tinggal di dalam wilayah Korea kecuali untuk
penerima bantuan medis. Jurusan sumber pembiayaan
terutama merupakan kontribusi dari tertanggung dan
subsidi dari pemerintah (NHIS, 2015).
Berdasarkan hasil perkembangan ekonomi yang naik
pesatdari rancangan pembangunan ekonomi lima tahun
pemerintah Korea pada 1960-an, Korea dapat mencapai
target perlindungan kesehatan secara nasional pada tahun
1989. Keberhasilan ini dapat dicapai dalam waktu dua
belas tahun sejak diperkenalkannya system tersebut.
Pemerintah Korea mengeluarkan serangkaian undang-
undang untuk memberikan perlindungan kesehatan untuk
perusahaan dengan 500 karyawan atau lebih, termasuk
perusahaan kecil harus mengikuti langkah-langkah untuk
mengikuti program. Pada tahun 1989, cakupan diperluas
ke daerah perkotaan. Saat itu, ada sekitar 360 koperasi
asuransi kesehatan di seluruh negeri. Pemerintah Korea
memulai reformasi kesehatan pada tahun 2000 ketika
sistem pembayaran tunggal tercapai. Integrasi masyarakat
asuransi kesehatan dan pemisahan resep obat dan
pengeluaran obat juga terjadi pada tahun 2000. Selain itu,
Korea menerapkan sistem asuransi perawatan jangka
 panjang untuk lansia yang mengalami kesulitan dalam
melakukan kegiatan sehari-hari di tahun 2008 (NHIS,
2015).

B. JENIS FASILITAS KESEHATAN

Sistem kesehatan Korea Selatan memiliki tiga bagian
yaitu : Program Asuransi Kesehatan Nasional, Program
Bantuan Medis, dan Program Asuransi Perawatan Jangka
Panjang (Kwon S, 2016).
a. Program Asuransi Kesehatan Nasional.
b. Program Bantuan Medis.
c. Program Asuransi Perawatan Jangka Panjang.
d. Fasilitas lain dari NHI :
- Rumah Sakit Ilsan.
- Pelayanan Gawat Darurat.
- Pelayanan Kefarmasian.
- Pelayanan Kesehatan Mental.

C. MANFAAT NATIONAL HEALTH INSURANCE (NHI)

Manfaat NHI bersifat pelayanan perseorangan
mencakup rawat inap dan rawat jalan, layanan kesehatan
gigi, obat-obatan umun, obat dengan resep, persalinan,
rehabilitasi dan promosi kesehatan. Layanan Ini termasuk
diagnosis, tes, obat-obatan, bahan medis, perawatan,
operasi, layanan medis,layanan transfer (dari fasilitas
kesehatan sekunder ke primer), dan pemeriksaan
kesehatan (NHIS, 2015). Tetapi ada beberapa layanan yang
tidak ditanggung oleh NHI, yaitu :
- Setiap layanan kesehatan, obat-obatan atau bahan
yang digunakan untuk penyakit yang tidak
menyebabkan masalah serius dalam kehidupan
sehari hari. Seperti medengkur atau kelelahan.
 - Setiap layanan kesehatan, obat-obatan atau bahan
yang digunakan untuk perawatan tidak dimaksudkan
untuk meningkatkan fungsi-fungsi fisik yang penting.
Seperti operasi plastik.
- Setiap layanan kesehatan, obat-obatan atau bahan
yang digunakan untuk perawatan tidak dimaksudkan
untuk perawatan medis penyakit dan cedera. Seperti
pengobatan bau mulut dan kosmetik.

D. PROSEDUR DALAM MENDAPATKAN ASURANSI KESEHATAN

Warga korea yang memiliki kartu NHI dapat langsung
menerima layanan kesehatan di rumah sakit manapun
(kecuali rumah sakit tersier), asalkan menunjukkan kartu
asuransinya. Pendirian klinik, rumah sakit, dan apotek
diberikan kepada wirausaha swasta tanpa kendala pada
penyedia sehubungan dengan lokasi, kegiatan, dan resep.
Fasilitas medis bersaing untuk menarik pasien di pasar
terbuka. Pasien diberikan kebebasan megenai pilihan yang
hampir tidak terbatas untuk penyedia layanan kesehatan
(NHIS, 2015).

E. PREMI DAN SUMBER PENDANAAN ASURANSI KESEHATAN

Sistem asuransi di Korea adalah asuransi sosial,
maka premi / konstribusi atau iuran yang ditetapkan
berdasarkan pendapatan penduduk bukan paket yang di
berikan (risk based). Secara keseluruhan pemerintah
menanggung kira- kira 44 % dari premi untuk pekerja
swakarya (non upah/self – employed) dan 6% dari pekerja
swasta. Mekanisme utama untuk pembiayaan perawatan
kesehatan di Korea adalah sosial (nasional) asuransi
kesehatan, yang mencakup seluruh populasi. Sebagian
besar layanan perawatan medis, kecuali teknologi mahal
 yang sangat baru dengan ketidakpastian efektivitas biaya,
sudah termasuk dalam paket manfaat, tetapi dengan
relatif pembagian biaya yang tinggi. Sosial asuransi
kesehatan memiliki sistem pembayar tunggal dengan
kontribusi yang seragam paket harga dan manfaat untuk
tertanggung.
NHI dibiayai oleh kontribusi wajib dari tertanggung
dan para pengusaha, subsidi pemerintah. Untuk karyawan
yang diasuransikan, kontribusi tersebut proporsional
dengan pendapatan mereka. Untuk wiraswasta, para
kontribusi dihitung dengan mempertimbangkan
pendapatan, aset, standar faktor kehidupan dan lainnya.
NHI menerima subsidi pemerintah reguler yang dibiayai
melalui pajak umum. Seperti ditunjukkan di bawah ini,
kontribusi menyumbang 82% dan pemerintah subsidi
menyumbang 12% dari pembiayaan NHI. Di sisi lain,
pemerintah subsidi terdiri dari pajak umum.

F. MEKANISME PEMBAYARAN KE FASILITAS

Di Korea Selatan,  model pembiayaan dan sistem
pembayaran kepada fasilitas kesehatan melalui sistem
reimburse. Proses reimburse berawal dari fasilitas
kesehatan memberikan klaim pelayanan kesehatan kepada
HIRA. Setelah HIRA me-review klaim, maka NHIS akan
melakukan pembayaran kepada institusi kesehatan.
Metode pembayaran terhadap fasilitas kesehatan yang
sudah diterapkan sejak tahun 2002 yakni : (NHIC, 2015)
a. Biaya per Pelayanan / fee for service.
b. Pembayaran per Diagnosis.
c. Pembayaran sesuai Kinerja.
d. Pembayaran per Harian.