ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN

BST

Nama Mahasiswa : Dessy Mawarni P Tanggal : 14 Juni 2017

NPM : 1914901110039 Ruang : Alamanda (Jantung)

1. Identitas Pasien :
Tn. S
2. Diagnosa Medis :
PJK + Heart Failure
3. Tindakan keperawatan yang dilakukan:
Pemeriksaan Fisik Jantung
4. Diagnosa keperawatan:
Pola nafas tidak efektif b.d kelelahan otot pernafasan
5. Data
Ny. R 38 tahun dibawa ke ruang IGD dengan diagnose medis sementara HF
(Heart Failure) tanda vital TD: 140/80 mmhg, Suhu: 37,0 oC, N: 98 x/menit,
kesadaran CM , sesak nafas dan menggunakan alat bantu napas (oksigen)

6. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional

No Prinsip-prinsip tindakan Rasional

Tahap Pra Interaksi
1. Cuci tangan Mencegah transmisi mikroorganisme
2. Menyiapkan alat : Stetoskop, Untuk melakukan tindakan dan untuk APD
masker dan hanscoon
3. Melihat data klien Memastikan data klien benar
Tahap Orientasi
4. Mengucapkan salam Menerapkan etika keperawatan
5. Menyapa dan menyebut nama Menerapkan etika keperawatan
klien
6. Menjelaskan tujuan dan Klien memahami tujuan tindakan tersebut
prosedur
7. Menanyakan persetujuan Bersedia atau tidak bersedia klien
kesiapan klien dilakukan tindakan
Tahap Interaksi
 8. Mengucapkan basmalah Menerapkan nilai Islami
9. mengatur posisi klien terlentang Agar klien mendapat posisi yang nyaman
(supinasi).
10. Klien diminta bernafas normal Agar klien rileks
11. Melakukan Inspeksi Melihat dada klien simetris atau tidak
simetris dan apakah terlihat iktus cordis
12. Melakukan palpasi. Meraba ictus cordis kuat angkat atau tidak
13. Melakukan Perkusi Menentukan batas paru dan jantung,
menentukan batas kanan jantung, batas kiri
jantung, batas pinggang jantung, batas atas
jantung
14. Melakukan auskultasi pada Untuk mendengarkan bunyi jantung
daerah aorta, pulmonal, normal dan bunyi jantung tambahan
trikuspidalis, mitral.
Terminasi
15. Evaluasi hasil tindakan Mengetahui keberhasilan tindakan
16. Dokumentasi Sebagai dokumentasi keperawatan

7. Tujuan tindakan
Tujuan : mengetahui keadaan jantung dalam pemeriksaan fisik

8. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya:
Bahaya yang mungkin terjadi:
Pada saat melakukan auskultasi pada daerah aorta, pulmonal, trikuspidalis, mitral.
dengan meletakkan stetoskop pada ICS yang salah maka suara jantung tidak
terdengar dan tidak akurat.
Cara pencegahan:
Perawat harus akurat dalam menetukan ICS, agar suara jantung terdengar jelas
dan akurat

9. Analisa Sintesa

Bendungan Sistemik

Aliran darah ke atrium dan ventrikel kiri menurun atau terjadi gangguan
fungsi pompa
 Curah jantung kiri menurun dan tekanan akhir diastole ventrikel kiri
meningkat

Bendungan vena pulmonalis

Edema paru

Gangguan sistem pernafasan

10. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya)

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik jantung diharapkan dapat
mengetahui adanya bunyi-bunyi juantung tambahan sehingga
dapat memberikan intervensi yang tepat.

Banjarmasin, Juni 2017

Ners Muda
 ( )

Preseptor klinik

( )