SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ajeng Widyapsari

NIM : 102017099

Sebagai Mahasiswa Aktif Fakultas Kedokteran Ukrida Menyatakan bahwa saya telah mengisi
formulir Open Recruitment AMSA-Ukrida Member 2019/2020 dengan sejujur-jujurnya, dengan
seijin orang tua, dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Bersama surat ini saya menyatakan bahwa
saya bersedia untuk melakukan kewajiban dan tugas yang akan diberikan kepada saya. Saya siap
berorganisasi selama satu tahun penuh di AMSA-Ukrida dengan segala kegiatannya. Saya bersedia
untuk mengikuti kegiatan Welcoming Party dan Makrab AMSA-Ukrida. Apabila di kemudian hari
saya tidak sanggup untuk mempertanggungjawabkan surat pernyataan ini, maka saya bersedia untuk
ditindak lanjuti baik secara pribadi sesuai sanksi yang berlaku maupun Hukum yang berlaku di
Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Jakarta, 13 Desember 2019