FORM KEP KRITIS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

MRS Tgl / Jam :21-04-2020/12.30 WIB

Rujukan Dari :-
Pengkajia tgl / Jam :23-04-2020/09.00 WIB No Reg :
Diagnosa Medis : Stroke Infark Trombotik

1. IDENTITAS Orang yang bertanggung Jawab

Nama : Ny W
Nama :Tn S
Umur : 69 Tahun/Bulan
Hubungan : Suami
Pekerjaan : Petani
Umur :70 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat/ No Telp : Sumbersar-Jember
Pendidikan : SD
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Agama : Islam
Keluhan Utama : Tidak sadar, kaki
kanan dan Alamat/No Telp : Sumbersari

Status Marietal :
TB / BB : 155 cm/50 kg
Keluhan Utama : Tidak sadar, kaki
kanan dan Tangan kanan lemas.

Dok Prodi Ners FIKes

UNMUH Jember
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien 2 hari yang lalu minta antar untuk periksa ke pak
mantri karena pasien mengeluh pusing dan disana ditensi tekanan darah pasien tinggi
yaitu 190/100 mmhg dan diberi obat oleh pak mantri untuk penurun tekanan darah lalu
pasien dibawah pulang dan meminum obatnya lalu tidur keesokan harinya pasien tidak
bisa membuka mata da tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kanan pasien serta
tidak bisa merespon keluarga lalu keluarga langsung membawa ke RS dr soebandi dan
menjalai perawatan di ruang Melati bed 11
3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
3.1 Keadaan Umum : Keadaan pasien kesadaran apatis GCS : 214
3.2 Body Systems
B 1 : (Breathing) Pernafasan
Ventilator : ya Tidak
Mode : IPPV SIMV CPAP BIPAP
FiO2 :…….%, PEEP :……., Frek :………
RR : 24 X/Menit Teratur  Tidak Teratur SpO2 :…….%
Suara nafas : Vesikuler  Broncho vesikuler Bronchial Tracheal
Ronchi Wheezing Rales Fricksion Rub
Masker OTT NTT Diameter :………mm.
Pola nafas : Cuping hidung Abdominal Thorakal 
Bentuk dada : simetris  Funnel chest Pigeon Chest
Barrel Chest
Otot bantu nafas : Retraksi interkostal Retraksi sub clavikula
Lainnya :

B 2 : (Blood) Cardiovascular
TD : 180/90 mmHg Nadi :88 X/Menit Teratur  Tidak teratur
Irama : Teratur  Tidak teratur
Perfusi : Hangat  Kering  Merah Dingin Basah Biru
CRT : < 3 dtk  > 3 dtk
Suara jantung I & II : Tunggal / abnormal
Suara tambahan : Mur – mur Gallop Thrill
JVP : < 5 Cm > 5 Cm
Lainnya :
B 3 : (Brain) Persyarafan
Kesadaran : CM Apatis  Somnolen Soporocomateus Coma
Refleks Cahaya + / - Pupil : Isokor  Anisokor
Ǿ : < 3 mm > 3mm
Parese Hemiparese Plegi Hemi Plegi para plegi Tetra
Plegi
Refleks Patologis : ……………………………
Rangsangan Meningeal : Nuchal Brudsinzki’ Neck Sign
Rigidity Brudsinzki’s Contralateral Leg Kernig
Sign Kejang : Klonik Tonik Fokal Umum Grand Mall
Petit Mal
Tremor Twitching Khorea Atetosis
Cemas Takut Gelisah
Lainnya :
 B4 : (Bladder) Perkemihan / Eliminasi Uri
BAK : 5 X/Hari Warna : Kuning Jumlah :±1500 cc. Cateter ya / tidak
Oliguri Anuri Poliuri Gross hematuri
Lainnya :

B 5 : (Bowel) Pencernaan / Eliminasi Alvi

Bentuk abdomen : Simetris / Asimetris
Soepel Distendeed Meteorismus Defend Musculair
BU : Peristaltik : / Normal  Shifting Dullness Undulasi
Hepar : Teraba / Tdk teraba Ginjal : Teraba / Tdk teraba
Limpa : Teraba / Tdk teraba VU : Lunak / Keras / Kosong
Lainnya :

B 6 : (Bone) Tulang, Otot dan Integumen

Suhu Tubuh : 36,8 o C Axila / Rectal / Oral
Pergerakan : Bebas / Terbatas = Fleksi  Ekstensi Endorotasi
Deformitas : ya / Tdk. Otot : Atropi / Hipertropi Kontraktur
Kekuatan otot : 1 2 3 4 5
Vertebra : Lordosis Kiposis Skoliosis Spina Bifida
Turgor Kulit : >3 detik
Lainnya :

4. DIAGNOSTIK TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

4.1 Laboratoriun :
Tgl Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
22/12 Hemoglobin 10,8 g/Dl L: 13,5-18,0 g/Dl, P: 11,5-16,0 g/Dl,
/2019
22/12 Leukosit 7.100 mg/Dl 4.000-11.000 mg/dL
/2019
22/12 Eritrosit 4.03 u/l L: 4.5-5.5 u/l, P: 4.0-5.0 u/l
/2019
22/12 Trombosit 485.000 mg/Dl 150.000-450.000 mg/Dl
/2019
22/12 Hematokrit 36.7 % L: 45%-55% ; P: 40%-50%
/2019

4.2 Rontgen :
 4.3 Lainya :

5. TERAPI
Nama Obat Rute Dosis Efek Samping Nama Obat Rute Dosis Efek Samping
1 Infus PZ IV 14 TPM 6
2 Nicardipine IV 24 mg x 7
2,5/jam
3 Furosemid IV 1x1 mg 8
4 Aspilet Oral 80 mg 9
10

6. DATA TAMBAHAN

Jember,. 23 April 2020

Mahasiswa

(Defi Hamdalah Al Muntasirin S.Kep )

 ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS: “Keluarga pasien mengatakan pasien Risiko ketidakefektifan Penyempitan
mengeluh sakit kepala dan saat jam 7 pagi perfusi jaringan otak pembuluh darah
pagi pasien tidak bisa menggerakkan (okulaisi vaskuler)
tangan dan kaki kanan dan tidak bisa
berbicara.
Aliran Darah lambat
DO:
1. TTV =
TD : 180/90 mmhg Kekurangan nutrisi dan
N : 88 oksigen
RR : 23
Suhu : 36.8 C
2. GCS = 214 Risiko ketidakefektifan
Eye : 2 (membuka mata dengan perfusi jaringan otak
rangsangan nyeri tekan)
Verbal : 1 Tidak ada respon
dengan rangsang nyeri
Motorik : 4 (Dapat menghindari
rangsangan nyeri)
3. Hasil CT-scan terdapat
sumbatan pada otak bagian kiri

2. DS:
D0: 1.TTV = Penyempitan
Ketidakefektifan pola nafas pembuluh darah
TD : 180/90 mmhg
N : 88
(okulasi vaskuler
RR : 23
Suhu : 36.8 C
2. Penggunakaan otot nafas
tambahan Disfungsi neurolis
3. Menggunakan 02 nasal 3 Lpm

Perubahan pola nafas

Nafas menggunakan
otot bantu pernafasan

Ketidakefektifan pola
nafas
 DS: “Keluarga pasien mengatakan pasien Hambatan mobilitas fisik
3. hanya bisa tirah baring ”
Penyempitan
DO: pembuluh darah
1. Pasien mobilisasi dibantu penuh (okulasi Vaskuler)
2. Pasien hanya berbaring ditempat
tidur
3. Aktivitas dibantu total Artweri vertebra
4. Kekuatan otot basilaris
D S
2222 5555
Disfungsi Nervuos XI
2222 5555 (assesorius)

Kelemahan anggota
gerak

Hambatan mobiliotas
fisik

.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen di otak ditandai dengan gangguan status mental, kesulitan menelan, dan
kelemahan/ pralisis ekstremitas

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan neurologis ditandai dengan

perubahan kedalaman napas, dispneu/ takipneu, dan penggunaan otot pernapasan
tambahan

3. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan keterbatasan gerak ditandai dengan
ketegangan pada otot kaki dan perut, nyeri pada saat menggerakkan kaki dan perut,
aktivitas dibantu total, kekuatan otot
D S
2222 5555

2222 5555
.
 RENCANA KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
23-04- Risiko ketidakefektifan perfusi Tujuan: Risiko 1. Lakukan monitoring: 1. Mengetahui keadaan klien
2020 jaringan otak ketidakefektifan perfusi a. Pantau TTV, bandingkan TD a. Megetahui ttv dalam rentan
01.30 jaringan otak tindakan pada kedua lengan normal
wib 3x24 jam b. Evaluasi pupil, catat ukuran, b. Mengetahui adanya perubahan
kesamaan, dan reaksi terhadap pupil pasien
Kriteri Hasil: cahaya c. Mengetahui respon mata
1. TTv dalam c. Monitor GCS verbal dan motorik pasien
rentan normal
2. GCS 456 2. Berikan edukasi kepada keluarga 2. Keluarga dan klien mengetahui
3. Kesadaran tentang keadaan yang dialami penyebab yang dialami pasien
compos mentis pasien

3. Lakukan kolaborasi 3. Memberikan terapi farmakologi

Lakukan kolaborasi dengan dokter
pemberian terapi farmakologi sesuai
indikasi
 RENCANA KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
23-04- Hambatan mobilitas fisik Tujuan: mobilitas fisik 1. Lakukan manajemen mobilitas fisik: 1. Manajemen mobilitas fisik efektif
2020 klien teratasi setelah a. Lakukan reposisi pada klien a. Menurunkan risiko iskemia
01.30 dilakukan tindakan 3x24 setiap 2 jam akibat sirkulasi yang tidak
wib jam. b. Libatkan keluarga dalam bagus
memobilisasi klien b. Memudahkan klien dalam
Kriteri Hasil: c. Bantu klien mobilisasi di tempat mobilisasi
1. Tidak tegang tidur c. Memberikan perbaikan dan
pada otot kaki mencegah kekakuan otot
dan perut 2. Lakukan monitoring: a. Mobilisasi membantu lien
2. Aktivitas a. Ketegangan ototssss dalam bergerak
mandiri b. Aktivitas 2. Mengetahui keadaan klien
3. Kekuatan otot c. Kekuatan otot a. Menandakan klien tidak
mampu bergerak secara aktif
D S 3. Berikan edukasi kepada keluarga b. Menandakan kien tidak
5555 5555 dan klien tentang manfaat mampu bergerak
mobilisasi c. Mengetahui kemampuan
555 555 4. Lakukan kolaborasi dengan dalam mobilisasi klien
fisioterapi 3. Mobilisasi mampu mencegah
kekakuan pada otot
4. Mendapatkan latihan fisik untk
terapi gerak aktif dan pasif
 RENCANA KEPERAWATAN
TGL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
23-04- Ketidakefektifan pola nafas Tujuan: 1. Lakukan manajemen : 1. Manajemen :
2020 Ketidakefektifan pola a. Posisikan pasien semi fowler a. Memaksimalkan oksigen yang
01.30 nafas teratasi setelah b. Ukur tanda-tanda vital pasien masuk dalam tubuh
wib dilakukan tindakan 3x24 meliputi tekanan darah, nadi, suhu, b. Mengetahui adanya perubahan
jam. pada ttv pasien
dan respiration rate
c. Mengetahui adanya suara
Kriteri Hasil: c. Auskultasi suara, kedalaman, dan tambahan
1. TTV dalam irama pernapasan d. Memaksimalkan pemasukan
rentan norma d. Pertahankan kepatenan jalan napas oksigen
2. Tidak e. Pasang mayo e. Memperlancar sirkulasi
menggunakan 2. Lakukan monitoring: oksigen
otot pernafasan a. Monitoring TTV 2. Mengeahui keadaan klien
tambahan b. Monitoring air dan laju oksigen a. Mengetahui perubahan ttv
3. Nafas spontan c. Monitoring adanya secret dijalan pasien
nafas b. Mengetahui laju oksigen
3. Berikan edukasi kepada klien dan c. Mengetahui adanya ketidak
keluaga tentang yang dialami pasien bersihan jalan nafas
4. Lakukan kolaborasi dengan dokter 3. Klien dan kelurga memahami
pemberian terapi oksigen penyebab yang dialami pasien
4. Memaksimalkan pemasiukan
oksigen dalam tubuh
 IMPLEMENTASI
TGL/JAM Dx. NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
23-04-2020 1,2,3,4
1 Mengikuti timbang terima
22.00 wib
1,2,3 2 Memberikan injeksi
23.00 wib
1,2,3 3 Mengkaji pasien dengan keluarganya
23.15 wib
4 Membantu klien melakukan mobilisasi
1,3
5 Melibatkan keluarga dalam memobilisasi pasien
3
6 Monitor air dan laju dari oksigen
01.30 wib 2
1,2,3 7 Mengganti infus
01.35 wib
1 8 Mengganti syirenge pump
06.00 wib
3 9 Membantu menyeka pasien
06.20 wib
1,2,3 10 Menilai GCS pasien
06.35 wib
11 Memonitoring kekuatan otot klien
3
12 Memberikan edukasi kepada klien dan keluarga
1.2.3
06.40 wib tentang yang dialami pasien
3 Mengedukasi keluarga untuk sering di miringkan
13 kanan dan kiri untuk mencegah adanya luka
dikubitus dan terjadi kekakuan otot

Membenarkan infus pasien

14
Memonitoring TTV
15
 EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
23-04-2020 Risiko ketidakefektifan S: “Keluarga pasien mengatakan pasien
perfusi jaringan otak mengeluh sakit kepala dan saat jam 7 pagi pagi
07.30 wib pasien tidak bisa menggerakkan tangan dan
kaki kanan dan tidak bisa berbicara.
O:
1. TTV =
TD : 180/90 mmhg
N : 88
RR : 23
Suhu : 36.8 C
2. GCS = 214
Eye : 2 (membuka mata dengan
rangsangan nyeri tekan)
Verbal : 1 Tidak ada respon dengan
rangsang nyeri
Motorik : 4 (Dapat menghindari
rangsangan nyeri)
3. Hasil CT-scan terdapat sumbatan
pada otak bagian kiri
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

23-04-2020 Ketidakefektifan pola nafas S:

O: 1.TTV =
07.30 wib TD : 180/90 mmhg
N : 88
RR : 23
Suhu : 36.8 C
2. Penggunakaan otot nafas tambahan
3. Menggunakan 02 nasal 3 Lpm
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P: Intervensi1,2,3,4 dilanjutkan

23-04-2020 Hambatan mobilitas fisik S: “Klin mengatakan sulit menggerakkan kaki

dan perutnya, klien mengatakan tidak bisa
07.30 wib berjalan”
O:
1. Pasien mobilisasi dibantu penuh
2. Pasien hanya berbaring ditempat tidur
3. Aktivitas dibantu total
4. Kekuatan otot
D S
2222 5555

2222 5555
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
 IMPLEMENTASI
TGL/JAM Dx. NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
24-04-2020 1,2,3,4
1 Mengikuti timbang terima
15.00 wib
2 Memberikan injeksi
15.30 wib
3 Mengganti infus pasien
16.00 wib
4 Membantu menggantikan baju dan popok
16.30 wib
5 Membantu melakukan mobilisasi miring kanan kiri
18.30 wib
6 Memonitoring kekuatan otot klien

7 Memonitoring GCS

8 Memberikan edukasi kepada klien dan keluarga

19.05 wib tentang manfaat mobilisasi miring kanan kiri

19.15 wib Menyisiri rambut pasien

9
19.20 wib Memberikan makanan personde
10
19.30 wib Memberikan penguatan spritual terhadap keluarga
11
 EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
24-04-2020 Risiko ketidakefektifan S: “Keluarga pasien mengatakan pasien
perfusi jaringan mengeluh sakit kepala dan saat jam 7 pagi pagi
23.00 wib pasien tidak bisa menggerakkan tangan dan
kaki kanan dan tidak bisa berbicara.
O:
4. TTV =
TD : 160/80 mmhg
N : 86
RR : 22
Suhu : 36.6 C
5. GCS = 214
Eye : 2 (membuka mata dengan
rangsangan nyeri tekan)
Verbal : 1 Tidak ada respon dengan
rangsang nyeri
Motorik : 4 (Dapat menghindari
rangsangan nyeri)
6. Hasil CT-scan terdapat sumbatan
pada otak bagian kiri
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

24-04-2020 Ketidakefektifan pola nafas S:

O: 1.TTV =
23.00 wib TD : 160/80 mmhg
N : 86
RR : 22
Suhu : 36.6 C
2. Penggunakaan otot nafas tambahan
3. Tidak menggunakan terapi oksigen
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

24-04-2020 Hambatan mobilitas fisik S: “Keluarga mengatakan pasien hanya tirah

baring”
23.00 wib O:
1. Pasien mobilisasi dibantu penuh
2. Pasien hanya berbaring ditempat tidur
3. Aktivitas dibantu total
4. Kekuatan otot
D S
2222 5555

2222 5555

A: Masalah keperawatan belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI
TGL/JAM Dx. NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
25-04-2020 1,2,3,4
15.00 wib 1 Mengikuti timbang terima

15.25 wib 2 Memberikan injeksi

15. 30 wib 3 Membantu pasien melakukan mobilisasi miring kiri

15.30 wib 4 Melibatkan keluarga dalam memobilisasi klien

15.35 wib 5 Memberikan O2 masker breating

16.40 wib 6 Memberikan O2 10 Lpm

18.35 wib 7 Monitor cairan yang keluar dari gaster

19.00 wib 8 Memonitoring laju dan air O2

20.05 wib 9 Mengganti infus

20.15 wib 10 Memasang EKG pada pasien

20.30 wib 11 Memasang O2 Masker 100%

20.45 wib 12 Melakukan Resusitasi jantung paru

21.00 wib 13 Pasien meninggal

14 Merawat jenazah

15 Memberikan penguatan spritual kepada keluarga

 EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN
25-04-2020 Risiko ketidakefektifan S: “Keluarga pasien mengatakan keadaan
22.00 wib perfusi jaringan pasien menurun sejak jam 8 pagi tadi sudah
tidak bergerak tangan kirinya.
O:
1. TTV =
TD : 160/90 mmhg
N : 90
RR : 30
Suhu : 37.6 C
2. GCS = 111
Eye : 1 (tidak membuka mata)
Verbal : 1 Tidak ada respon dengan
rangsang nyeri
Motorik : 1 (Tidak terdapat respon
dengan rangsang nyeri)
3. Hasil CT-scan terdapat sumbatan pada
otak bagian kiri
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien meninggal

25-04-2020 Ketidakefektifan pola nafas S:

22.00 wib O: 1.TTV =
TD : 160/90 mmhg
N : 90
RR : 30
Suhu : 37.6 C
2. Penggunakaan otot nafas tambahan
3. Menggunakan terapi oksigen Masker
100%
4.Terdapat secret dijalan nafas berwana
hitam
A : Masalah keperawatan nelum teratasi
25-04-2020 Hambatan mobilitas fisik P: Intervensi dihentikan pasien meninggal
22.00 wib
S: “Keluarga mengatakan pasien sudah tidak
menggerakkan tangan kirinya dari pagi tadi”
O:
1. Pasien mobilisasi dibantu penuh
2. Pasien hanya berbaring ditempat tidur
3. Aktivitas dibantu total

A: Masalah keperawatan belum teratasi

P: Intervensi hentikan pasien meninggal