STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

No NURSING DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI

KRITERIA HASIL
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif :
efektif intervensi keperawatan
Kategori : Fisiologis selama 1x24 jam, maka Observasi :
Subkategori : respirasi bersihan jalan nafas - Identifikasi kemampuan
D.0001 meningkat, dengan batuk
kriteria hasil : - Monitor adanya retensi
Definisi : ketidakmampuan sputum
membersihkan sekret atau - Batuk efektif - Monitor tanda dan
obstruksi jalan napas untuk - Produksi sputum gejala infeksi saluran
mempertahankan jalan napas - Mengi menurun napas
tetap paten - Frekuensi napas 12- - Monitor input dan
20x/menit output cairan (mis,
Gejala dan Tanda mayor jumlah dan
karakteristik)
DS : -
DO : Terapeutik:
 Batuk tidak efektif - Atur posisi semi-Fowler
atau tidak mampu atau fowler
batuk - Pasang perlak dan
 Sputum berlebihan / bengkok di pangkuan
obstruksi di jalan pasien
napas / mekonium di - Buang secret pada
jalan napas ( pada tempat sputum
neonatus )
 Mengi, wheezing dan/ Edukasi :
atau ronkhi kering - Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
Gejala dan Tanda minor - Anjurkan tarik napas
dalam melalui hidung
DS : selama 4 detik, di tahan
 Dispnea selama 8 detik
 Sulit bicara - Anjurkan mengulangi
 Ortopnea tarik napas dalam
DO : hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan
 Gelisah
kuat langsung setelah
 Sianosis
tarik napas dalam yang
 Bunyi napas menurun ke-3
 Frekuensi napas Kolaborasi :
berubah - Kolaborasi pemberian
 Pola napas berubah mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

N DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTERVENSI
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
2 Gangguan pertukaran Setelah dilakaukan Pemantaua respirasi
gas
intervensi keperawatan Observasi :
Definisi: Kelebihan atau
selama 1 x 24 jam - Monitor frekuensi, irama,
kekurangan oksigenasi
diharapkan gangguan kedalaman, dan upaya
dan/ atau eleminasi
pertukaran gas dapat napas
karbindioksida pada
teratasi dengan criteria - Monitor pola napas
membran alfeolus-kapiler
hasil : ( seperti bradipnea,
- Dispnea takipnea, hiperventilasi,
Tanda dan gejala mayor
Ds: - Bunyi napas kussmaul, cheyne-stokes,
tambahan biot, dengan ataksik)
 Dispnea
- Pusing - Monitor kemampuan
Do:
- Penglihatan kabur batuk efektif
 Pco2
- Diaforesisi - Monitor adanya produksi
meningkat/menurun
- Napas cuping hidung sputum
 Po2 menurun
- Pco2 - Monitor adanya sumbatan
 Takikardi
- Po2 jalan napas
 Ph arteri
- Takikardi - Palpasi kesimetrisan
meningkat/menurun
ekspansi paru
 Bunyi napas - pH arteri
- Auskultasi bunyi napas
tambahan - sianosis
- Monitor saturasi oksigen
- pola napas
Tanda dan gejala minor - Monitor nila AGD
- warna kulit
Ds : - Monitor hasil X-ray toraks

 Pusing Terapeutik :

 Penglihatan kabur - Atur interval pemantauan

Do: respirasi sesuai kondisi

pasien
 Sianosis
  Diaphoresis - Dokumentasikan hasil
 Gelisah pemantauan
 Napas cuping
hidung Edukasi :

 Pola napas - Jelaskan tujuan dan

abnormal prosedur pemantauan
( cepat/lambat, - Informasikan hasil
regular/ireguler, pemantauan, jika perlu
dangkal/dalam)
 Warna kulit
abnormal ( mis.
Pucat, kebiruan)
 Kesadaran
menurun

Kategori : fisiologos
Subkategori : respirasi
No dx : 0003
 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

NO NURSING DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI

KRITERIA HASIL

3. Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia

intervensi keperawatan
Kategori :Lingkungan
selama 1 x 24 jam, maka Observasi
Subkategori :Keamanan hipetermi dapat teratasi - identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil : hipertermia (mis.
dan Proteksi
- Menggigil Dehidrasi, terpapar
D.0130 - Kulit merah lingkungan panas,
- Kejang penggunaan incubator)
- Akrosianosis - monitor suhu tubuh
Definisi : Suhu tubuh - Konsumsi oksigen - monitor kadar elektrolit
- Piloereksi - monitor haluaran urine
meningkat di atas rentang
- Vasokonstriksi - monitor komplikasi akibat
normal tubuh. perifer hipetermia
- Kutis memorata
- Pucat Terapeutik
Gejala dan Tanda mayor - Takikardi - sediakan lingkungan yang
- Takipnea dingin
DS :-
- Bradikardi - longgarkan atau lepaskan
D0: - Dasar kuku pakaian
sianotik - basahi dan kipasi
 Suhu tubuh diatas - Hipoksia permukaan tubuh
nilai normal - Suhu tubuh - berikan cairan oral
- Suhu kulit - ganti linen setiap hari atau
- Kadar glukosa lebih sering jika
Gejala dan Tanda minor darah mengalami hyperhidrosis
- Pengisian kapiler (keringat berlebih)
DS:-
- Ventilasi - lakukan pendinginan
DO: - Tekanan darah eksternal (mis. Selimut
hipotermia atau kompres
 Kulit merah dingin pada dahi, leher,
 Kejang dada, abdomen, aksila)
- berikan oksigen, jika perlu
 Takikardi
 Takipnea Edukasi
- anjurkan tirah baring
 Kulit terasa hangat
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

N DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTERVENSI
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
4. Defisit nutrisi Setelah diberikan Manajemen nutrisi :
Kategori : fisiologi intervensi keperawatan
Subkategori : nutrisi dan selama 1x24 jam, maka Observasi :
cairan status nutrisi - Identifikasi status nutrisi
D.0019 membaik, dengan - Identifikasi alergi dan
kriteria hasil : intoleransi makanan
Definisi : Asupan nutrisi - Identifikasi makanan
tidak cukup untuk memenuhi - Porsi makan yang yang disukai
kebutuhan metabolisme. dihabiskan - Identifikasi kebutuhan
- Berat badan kalori dan jenis nutrien
Gejala dan Tanda mayor - Indeks Massa Tubuh - Identifikasi perlunya
DS : - (IMT) penggunaan selang
DO : nasogastrik
 Berat badan menurun - Monitor asupan
minimal 10% dibawah makanan
rentang ideal - Monitor berat badan
- Monitor hasil
Gejala dan Tanda minor pemeriksaan
DS : laboratiorium
 Cepat kenyang setelah
makan Terapeutik :
 Kram / nyeri abdomen - Lakukan oral hygiene
 Nafsu makan menurun sebelum makan, jika
perlu
DO : - Fasilitasi menentukan
 Bising usus hiperaktif pedoman diet ( mis.
 Otot pengunyah lemah Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara
 Otot menelan lemah
menarik dan suhu yang
 Membrane mukosa
sesuai
pucat
- Berikan makanan tinggi
 Sariawan
serat untuk mencegah
 Serum albumin turun konstipasi
 Rambut rontok - Berikan makanan tinggi
berlebihan kalori dan tinggi protein
 Diare - Berikan suplemen
makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan
oral dapat di toleransi

Edukasi :
- Anjurkan pasien duduk,
jika mampu
- Ajarkan diet yang di
programkan

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan ( mis. Pereda
nyeri, antimetic), jika
perlu
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menetukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
 STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA

NO NURSING DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI

KRITERIA HASIL

5. Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia

(I.03116)
Kategori :Fisiologis intervensi keperawatan
Subkategori :Nutrisi dan selama 1 x 24 jam, maka Observasi
- Periksa tanda dan gejala
Cairan status cairan membaik
hipovolemia (mis. Frekuen
D.0023 dengan criteria hasil :
si nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan
Definisi : Penurunan volume - Turgor kulit
darah menurun,tekanan
cairan intravascular, - Frekuensi nadi
nadi menyempit, turgor
interstisial, dan/atau - Tekana darah
kulit menurun, membrane
intraselular. - Membrane mukosa
mukosa kering, volume
- Kadar Hb
urin menurun, hematokrit
Gejala dan Tanda mayor - Berat badan
meningkat, haus,lemah ).
DS :- - Intake cairan
D0: - Suhu tubuh
Terapeutik
 Frekuensi nadi
- Hitung kebutuhan cairan
meningkat
- Berikan posisi modified
 Nadi teraba lemah
trendelenburg
 Tekanan darah
- Berikan asupan cairan oral
menurun
 Tekanan nadi
Edukasi
menyempit
- Anjurkan memperbanyak
 Turgor kulit menurun
asupan cairan oral
 Membrane mukosa
- Anjurkan menghindari
kering
perubahan posisi
 Volume urin
mendadak
menurun
 Hematokrit
meningkat
 Kolaborasi
Gejala dan Tanda minor - Kolaborasi pemberian
DS: cairan IV isotonis
 Merasa lemah - Kolaborasi pemberian
 Mengeluh haus cairan IV hipotonis
DO: - Kolaborasi pemberian

 Pengisian vena cairan koloid

menurun - Kolaborasi pemberian

 Status mental produk darah

berubah
 Suhu tubuh
meningkat
 Konsentrasi urin
meningkat
 Berat badan turun
tiba tiba.