SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama : Rajiv Pohan Wahyusah, ST
Tempat/ Tanggal Lahir : Surabaya, 11 Maret 1986
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Status Kawin : Kawin
Pendidikan : Strata 1 (S1)
Nomor KTP (NIK) : 3578081103860001
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Jojojoran 1 Blok K No.24 Surabaya

Untuk selanjutnya disebut sebagai………………………………………………. Pemberi Kuasa.

Pemberi kuasa dalam hal ini telah sepakat untuk memilih domisili hukum pada alamat kuasanya,
sekaligus memberikan kuasa penuh kepada :
Nama : Mohammad Wahjudi, SH, MM
Tempat/Tanggal Lahir : Madiun, 19 Januari 1953
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Advokat
Pendidikan : Strata 2 (S2),
Avokat pada kantor Advokat dan Konsultan Hukum beralamat di Jalan Jojoran 1 Blok L – 15
Surabaya, dengan hak substitusi dan hak retensi.
Untuk selanjutnya disebut sebagai
……………………………………………………………………………..… Penerima Kuasa.
 KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam mewakili, mendampingi serta dapat memberikan bantuan
hokum terhadap Pemberi Kuasa dalam wilayah hukum Pengadilan Negeri Surabaya guna untuk
meminta pemesanan satu (1) unit rumah atas pengembalian uang sudah disetorkan ke pengembang
(PT. Sekar Jaya Mulia) sebesar Rp 28 juta (dua puluh delapan juta rupiah). Untuk maksud dan tujuan
tersebut diatas maka penerima kuasa diberi hak dan wewenang penuh untuk menghadap/menghadiri
dan atau menemui pejabat/instansi, dan atau terhadap siapapun yang terkait dengan keperluan dan
kepentingan Pemberi Kuasa serta Penerima Kuasa dapat mengajukan saksi-saksi, bukti-bukti yang
terkait dengan perkara Pemberi Kuasa, berhak menandatangani surat-surat yang dipandang baik dan
perlu untuk kepentingan Pemberi Kuasa sepanjang tidak bertentangan dengan yang diperkenankan
oleh hukum dan undang-undang yang berlaku dan dapat meminta keterangan baik tertulis maupun
lisan kepada instansi dan atau kepada siapapun dan juga menyelenggarakan perdamaian di dalam
maupun di luar sidang pengadilan dengan segala syarat yang dianggap lazim dikerjakan oleh seorang
Penerima Kuasa guna kepentingan tersebut diatas dan juga dapat menerima atau menolak terhadap
tuntutan dan juga mengajukan upaya hukum Banding, Kasasi, Peninjauan Kembali dan Perlawanan
serta upaya hukum lainnyauntuk kepentingan Pemberi Kuasa. Singkatnya Pemberi Kuasa diberi hak
untuk melakukan segala tindakan hukum yang diperlukan dalam kepentingan Pemberi Kuasa sesuai
dengan koridor dengan berdasarkan ketentuan-ketentuan yang berlaku serta tidak merugikan
kepentingan Pemberi Kuasa……………………………………..............................................................

Surabaya, 20 Mei 2018

Hormat Kami

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

M. WAHJUDI, SH,MM RAJIV POHAN WAHYUSAH, ST