DAFTAR USULAN PERALATAN YANG AKAN DIPERGUNAKAN DILAPANGAN

No. Paket Kontrak :

Nama Paket : Pemasangan Paving Dan Peninggian Lantai Gedung A7 Jurusan Teknik Mesin FT Universitas Negeri Surabaya
Prop / Kab / Kodya : JAWA TIMUR - SURABAYA

TAHUN STATUS
NO JUMLAH MERK DAN TYPE KONIDISI LOKASI SEKARANG
PEMBUATAN KEPEMILIKAN
OUTPUT PADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Asphalt Finisher 1 Unit - Sumitomo F31C 2018 Baik Pasuruan Sewa

2 Compressor 1 Unit 4000 – 6500L/M Kaishan LGCY-6/7 2017 Baik Pasuruan Sewa
3 Concrete Mixer 4 Unit 0,5 m³ Yanmar 2017 Baik Surabaya Sewa
4 Crane 1 Unit 10 – 15 Ton Kobe 2016 Baik Surabaya Sewa
5 Dump Truck 8 Unit 3,5 Ton Toyota, Mitsubishi, Isuzu 2006/2013/2011 Baik Merauke Milik Sendiri
6 Dump Truck 6 Unit 10 Ton Nissan 2016 Baik Surabaya Sewa
7 Excavator 4 Unit 80-140 HP KOMATSU PC 200-8MO 1997/2011 Baik Merauke Milik Sendiri
8 Flat Bed Truck 2 Unit 3-4 Ton Hino 2016 Baik Surabaya Sewa
9 Generator Set 2 Unit - Dong Feng 2018 Baik Pasuruan Sewa
10 Motor Grader 2 Unit >100HP KOMATSU GD510R 2004 Baik Merauke Milik Sendiri
11 Wheel Loader 1 Unit 1.0 – 1.6 M³ Komatsu WA 150 2014 Baik Surabaya Sewa
12 Tandem Roller 2 Unit 6 – 8 Ton Dynapac CC422 2015 Baik Surabaya Sewa
13 Tire Roller 2 Unit 8 – 10 Ton Sakai TS200 2011 Baik Surabaya Sewa
14 Vibratory Roller 2 Unit 5 – 8 Ton BOMAG BW211D-40 2013 Baik Merauke Milik Sendiri
15 Concrete Vibrator 4 Unit - Robin EX-17 2015 Baik Surabaya Sewa
16 Stone Crusher 1 Unit - MJ 200 x 250 2016 Baik Surabaya Sewa
17 Water Pump 2 Unit 70-100 mm Honda 2018 Baik Pasuruan Sewa
18 Water Tanker 2 Unit 3000 – 4500 L MITSUBHISI 2016 Baik Pasuruan Sewa
19 Tamper 4 Unit - Honda GX160 2017 Baik Surabaya Sewa
 TAHUN STATUS
NO JUMLAH MERK DAN TYPE KONIDISI LOKASI SEKARANG
PEMBUATAN KEPEMILIKAN
OUTPUT PADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
20 Jack Hammer 2 Unit - Kobe 2016 Baik Pasuruan Sewa
21 Crane On Track 2 Unit 35 Ton Kobe 2016 Baik Surabaya Sewa
22 Welding Set 1 Unit - - 2018 Baik Surabaya Sewa
23 Bore Pile Machine 2 Unit - Dingli 2017 Baik Surabaya Sewa
24 Rock Drill Breaker 2 Unit - TOKU TJ-20 2016 Baik Surabaya Sewa
25 Pile Drive + Hammer 1 Unit - - 2016 Baik Surabaya Sewa
26 Truk Mixer (Agitator) 6 Unit - Hino 2017 Baik Surabaya Sewa
27 Crane On Track 2 Unit 75 - 100 Ton Kobe 2016 Baik Surabaya Sewa
28 Blending Equipment 1 Unit - - 2016 Baik Surabaya Sewa
29 Survey Equipment 2 Unit - Sokkia 2016 Baik Surabaya Sewa
30 Asphalt Mixing Plant 1 Unit 800 kg/batch Golden Star Handa LBJ 2011 Baik Lombok Utara Sewa
31 Asphalt Distributor 1 Unit - Komatsu D85ESS-2 2016 Baik Surabaya Sewa
32 Batching Plant 1 Unit - - 2018 Baik Lombok Utara Sewa

Surabaya, 28 Agustus 2019

CV. SUKSES ABADI MULIA

AYU SETYO ARDILA, SE

Direktur
 DAFTAR PERSONIL INTI YANG AKAN DI TEMPATKAN DI LOKASI PEKERJAAN

No. Paket Kontrak :

Nama Paket : Pemasangan Paving Dan Peninggian Lantai Gedung A7 Jurusan Teknik Mesin FT Universitas Negeri Surabaya
Prop / Kab / Kodya : JAWA TIMUR - SURABAYA

Pendidikan Pengalaman
No. N a m a Tgl/Bln/Thn Lahir Jabatan dalam Proyek Profesi / Keahlian Sertifikat / Ijazah
terakhir Kerja (Thn)

1 ISDYANTO, ST. 7/16/1969 S1 General Superintendent (GS) 5 Ahli Teknik Jembatan - Madya 1.2.203.2.150.31.1104402
2 MUHAMMAD REZEKI SITORUS, ST. 5/28/1977 S1 Manajer Kendali Mutu (QCM) 5 Ahli Teknik Jembatan - Madya 1.2.203.2.150.31.1083982
3 YUDI HARTONO 11/16/1982 S1 Manajer Kendali Mutu (QCM) 5 Ahli Teknik Jembatan - Madya 1.2.203.2.142.31.1129669
4 RIZA SETIAWAN, ST. 10/8/1983 S1 Quantity Engineer (QE) 5 Ahli Teknik Jembatan - Madya 1.2.203.2.158.18.1167885
5 IR. ZAINUDDIN 10/10/1957 S1 Quantity Engineer (QE) 5 Ahli Teknik Jembatan - Madya 1.2.203.2.056.01.1027666
6 MOH. ALFARI S., ST. 3/4/1964 S1 Petugas K3 3 Ahli K3 konstruksi – Madya 1.6.603.2.091.09.1054244
7 DJUANDA KENNEDI 24/11/1970 S1 Juru Gambar 3 Juru Gambar Pekerjaan Jalan Dan 2.2.059.1.148.04.4041649
Jembatan
8 BAMBANG C 12/7/1975 D3 Juru Gambar 3 Juru Gambar Pekerjaan Jalan Dan 2.2.059.1.176.18.043619
Jembatan
9 SUCIPTO WIBOWO 26/4/1984 S1 Surveyor 3 Quantity Surveyor 2.6.003.1.165.18.231683
10 DEDDY WIEDYA P A 6/8/1978 S1 Surveyor 3 Quantity Surveyor 2.6.003.1.165.18.231682
11 IKA ZULI OKTAVIANA, SE. 7/12/1987 S1 Administrasi/Keuangan 3 Administrasi Keuangan Terlampir
12 MOCH. DEBI 10/18/1980 STM Administrasi Teknik 3 Administrasi Teknik Terlampir

Surabaya, 28 Agustus 2019

CV. SUKSES ABADI MULIA

AYU SETYO ARDILA, SE

Direktur
 PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI GABUNGAN BARANG DAN JASA (TKDN)

No. Paket Kontrak :

Nama Paket : Pemasangan Paving Dan Peninggian Lantai Gedung A7 Jurusan Teknik Mesin FT Universitas Negeri Surabaya
Prop / Kab / Kodya : JAWA TIMUR - SURABAYA
Nilai Gabungan Barang/Jasa TKDN
Uraian Pekerjaan Ribu %
DN LN Barang/Jasa Gabungan
RP KDN
1 2 3 4 5 6 7
(1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1G)
I Material Langsung (bahan baku)
20,980,709,000.00 20,980,709,000.00 100% 50% 50%
(2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2G)
II Peralatan (barang jadi)
4,196,141,800.00 4,196,141,800.00 10% 10%
(3A) (3B) (3C) (3D) (3E) (3G)
A Sub Total
25,176,850,800.00 25,176,850,800.00 60% 60%
(4A) (4B) (4C) (4D) (4E) (4G)
I Manajemen Proyek dan Perekayasana
2,098,070,900.00 2,098,070,900.00 100% 5% 5%
(5A) (5B) (5C) (5D) (5E) (5G)
II Alat Kerja/Fasilitas Kerja
2,098,070,900.00 2,098,070,900.00 100% 5% 5%
(6A) (6B) (6C) (6D) (6E) (6G)
III Konstruksi dan Fabrikasi
8,392,283,600.00 8,392,283,600.00 20% 20%
(7A) (4B) (7C) (7D) (7E) (7G)
VI Jasa Umum
4,196,141,800.00 4,196,141,800.00 10% 10%
(8A) (8B) (8C) (8D) (8E) (8G)
B Sub Total Jasa
16,784,567,200.00 16,784,567,200.00 40% 40%
(9A) (9B) (9C) (9D) (9E) (9G)
C Total Biaya ( A + B )
41,961,418,000.00 41,961,418,000.00 100% 100%
Nilai Barang Total (3C)-Nilai Barang Luar Negeri (3B) 25,176,850,800.00
60%
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C) 41,961,418,000.00
% TKDN ( Gabungan Barang dan Jasa )
Nilai Barang Total (8C)-Nilai Barang Luar Negeri (8B) 16,784,567,200.00
40%
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C) 41,961,418,000.00
Jumlah Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN) Gabungan Barang dan Jasa 100%

Surabaya, 28 Agustus 2019

CV. SUKSES ABADI MULIA

AYU SETYO ARDILA, SE

Direktur
 BAGIAN PEKERJAAN YANG AKAN DISUBKONTRAKKAN

No. Paket Kontrak :

Nama Paket : Pemasangan Paving Dan Peninggian Lantai Gedung A7 Jurusan Teknik Mesin FT Universitas Negeri Surabaya
Prop / Kab / Kodya : JAWA TIMUR - SURABAYA

NO JENIS PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN NAMA DAN ALAMAT SUB PENYEDIA

A. Sub Penyedia Spesialis

N I H I L
Surabaya, 28 Agustus 2019
CV. SUKSES ABADI MULIA

AYU SETYO ARDILA, SE

Direktur
 PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AYU SETYO ARDILA, SE

Jabatan : Direktur
Alamat : JL. SIMO HILIR TIMUR RAYA 1-K, SURABAYA
No. KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa Personel Manajerial yang saya usulkan dalam Dokumen Penawaran,
sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan yang disyaratkan dalam Dokumen
Pemilihan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila dikemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang berbeda dengan surat pernyataan ini,
saya tidak akan menuntut dan bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Surabaya, 28 Agustus 2019

CV. SUKSES ABADI MULIA

AYU SETYO ARDILA, SE

Direktur
 PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AYU SETYO ARDILA, SE
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. SUKSES ABADI MULIA
dan atas nama

dalam rangka pengadaan Pekerjaan Penggantian Jembatan Sokong A Cs pada Kelompok Kerja
(Pokja) Pemilihan Pengadaan Pekerjaan Konstruksi di Lingkungan Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan
Nasional Wilayah I Provinsi NTB Tahun Anggaran 2019 berkomitmen melaksanakan konstruksi
berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan
konstruksi;
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi;
2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP).

Surabaya, 28 Agustus 2019

CV. SUKSES ABADI MULIA

AYU SETYO ARDILA, SE

Direktur
 PRA - RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA KONTRAK (PRA - RK3K)

1. KEBIJAKAN - K3
PENDAHULUAN

Pada saat ini tingkat Keselamatan Kerja baik Karyawan maupun Buruh/Pekerja menjadi perhatian kita
semua. Ini disebabkan karena seringnya terjadi kecelakaan baik pada saat pekerjaan berlangsung,
pekerjaan selesai maupun pada saat pulang kerja. Tentunya ini juga merupakan perhatian bagi kami,
karena Karyawan dan Buruh/Pekerja adalah merupakan mata rantai yang tidak bisa diputuskan terutama
bagi kami Perusahaan yang bergerak di bidang Jasa yaitu Jasa Konstruksi. Dengan demikian kami
menganggap perlu untuk membuat suatu terobosan baru dalam hal ini penyelamatan manusia dengan
mengikuti dan melaksanakan PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3).

Untuk menciptakan rasa aman dan nyaman bagi semua karyawan dan buruh dalam menjalankan semua
aktifitasnya maka dengan sunggu-sungguh dan dengan sangat jelas telah menjalankan dan memegang
teguh setiap usaha penyelamatan manusia yaitu dengan menekan seminimal mungkin setiap kecelakaan
yang akan terajadi, tentunya hal tersebut kami lakukan melalui "PROGRAM KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA (K3)".

Dengan adanya "PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)" ini Kontrator, Konsultan
dan Pemilik Proyek dalam hal ini sepakat saling mengingatkan dalam pelaksanaan pekerjaan yang selalu
mengacu pada bantuan buku ini atau "PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)".
Tentunya PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) yang kami buat ini masih jauh dari
cukup sehingga masih banyak kekurangan - kekurangan yang perlu diengkapi, untuk itu kami sangat
mengharapkan dukungan, masukan dan saram-saran untuk perbaikan terutama dari Pemilik Proyek atau
Konsultan.

Demikian semoga "PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)" ini dapat bermanfat
dalam pelaksanaan pekerjaan nantinya jika Kami ditunjuk pemenang Peket pekerjaan ini. Tentunya
harapan kami bahwa dalam pelaksanaan nanti akan dapat lebih sempurna dan lebih baik karena adanya
masukan dari Direksi.

VISI DAN MISI PERUSAHAAN

VISI PERUSAHAAN

Perusahaan kami akan selalu menciptakan, Menjaga dan Meningkatkan Rasa Aman dan Nyaman secara
menyeluruh dalam melaksanakan pekerjaan atau kegiatan, yaitu ; Karyawan Perusahaan, Direksi,
Konsultan dan buruh/pekerja dalam melaksanakan semua kegiatannya melalui "PROGRAM
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)", mulai dari persiapan pelaksanaan, pada saat sedang
pelaksanaan sampai dengan pasca pelaksanaan pekerjaan.
Perusahaan kami akan selalu menciptakan, Menjaga dan Meningkatkan Rasa Aman dan Nyaman secara
menyeluruh dalam melaksanakan pekerjaan atau kegiatan, yaitu ; Karyawan Perusahaan, Direksi,
Konsultan dan buruh/pekerja dalam melaksanakan semua kegiatannya melalui "PROGRAM
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)", mulai dari persiapan pelaksanaan, pada saat sedang
pelaksanaan sampai dengan pasca pelaksanaan pekerjaan.

MISI PERUSAHAAN

Perusahaan kami akan selalu melaksanakan "PROGRAM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(K3)", secara sadar dan konsisten untuk menciptakan dan menjaga keselamatan dan kesehatan secara
menyeluruh yaitu; karyawan Perusahaan, Direksi, Konsultan dan Semua Pekerja yang terlibat dalam
pelaksanaan.

SISTEM MANAJEMEN K-3

Merupakan suatu rangkaian proses kegiatan K3 yang memiliki siklus dimulai dari kegiatan
PERENCANAAN, IMPLEMENTASI, PEMANTAUAN dan PENINJAUAN KEMBALI.
- Prinsip dasar manajemen perbaikan melalui siklus Plan - Do - Check - Action.
- Rangkaian merupakan rangkaian tertutup yang mengandung spirit PERBAIKAN
BERKESINAMBUNGAN.
1. KEBIJAKAN K-3
a. Kebijakan harus ditetapkan dan disahkan pimpinan
b. Kebijakan K-3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1) Sesuai dengan sifat dan kategori risiko K3
2)
Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja, serta
untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain yang terkait
dengan K3;
3) Sebagai kerangka untuk menyusun dan mengkaji sasaran K3;
4) Didokumentasikan, diterapkan dan dipelihara;
5) Dokomunikasikan kepada semua personil dibawah pengendaliannya;
6) Dapat diakses oleh semua pihak yang berpekentingan
7) Dievaluasi secara berkala.

2. PERENCANAAN
2.1. Identifikasi bahaya, penilaian risiko dan pengendaliannya :
a.
Penyedia jasa harus membuat, menerapkan dan memelihara prosedur untuk
identifikasi bayaha, penilaian risiko dan pengendaliannya secara berkesinambungan.
b. Prosedur untuk identifikasi bahaya, penilaian risiko dan pengendaliannya harus
mempertimbangan beberapa hal.
c. Harus mendokumentasikan dan menjaga rekamanselalu mutakhir hasil identifikasi
bahaya, penilaian risiko dan pengendaliannya.

2.2. Pemenuhan perundang-undangan dan persyaratan lainnya :

a. Membuat, menerapkan dan memelihara prosedur untuk mengidentifikasi dan
mengakses peraturan dan persyaratan K3 lainnya yang digunkan;
b. Memperhatikan peraturan perundang-undangan dan peraturan lain yang berlaku dalam
menerapkan dan memelihara SMK3;
 Memperhatikan peraturan perundang-undangan dan peraturan lain yang berlaku dalam
menerapkan dan memelihara SMK3;
c. Memelihara informasi tersebut selalu mutakhir.
d. Mengkomunikasikan informasi persyaratan peraturan dan persyaratan lain yang
relevan untuk personil yang bekerja dalam pengendalian Penyedia.

3.2. Sasaran dan Program Penyedia Jasa wajib :

a. Membuat sasaran K3 yang terdokumentasi,
b. Menyusun sasaran K3 dengan ketentuan :
1) Relevan dengan fungsi dan tingkat risiko yang ada;
2) Dibuat secara spesifik dan terukur;
3) Dideklarasikan secara eksplisit;
4) Disosialisasikan kepada pihak terkait yang relevan;
5) Sesuai dengan Kebijakan K3;
6) Ditinjau ulang dalam rangka peningkatan berkelanjutan.
c. Mengukur dan mengkaji tingkat pencapaian sasaran ,
d. Membuat, menerapkan serta memelihara program untuk mencapai sasaran,
e. Membuat RK3K, dengan ketentuan,
f. Dibuat pada awal kegiatan,
g. Mencantumkan kategori risiko,
h. Melakukan tinjau ulang RK3K,
i. Membuat Jadwal Pelaksaan Kegiatan.

2. PERENCANAAN
1. Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Resiko Biaya (terlampir).
2. Pemenuhan Perundang - Undangan dan Persyaratan Lainnya
Dasar Hukum

Melalui Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ini akan ditetapkan "Program Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (K3)" yang mana pada saat pelaksanaan pekerjaan akan selalu mengacu
kepada Buku Panduan dari MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT REPUBLIK
INDONESIA DAN DINAS TENAGA KERJA PEMERINTAH PROVINSI NSA TENGGARA BARAT. Dan
yang menjadi Dasar Hukum Pelaksanaan Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja adalah :

DASAR HUKUM K-3

- UUD 1945 pasal 27 ayat 2
- UUD No. 14/1969 Ketentuan Pokok Mengenai Tenaga Kerja
- UUD No. 1/1970 Tentang Keselamatan Kerja
- UUD No. 23/1992 Tentang Kesehatan
- UUD No. 3/1992 Tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja
- UUD No. 18/1999 Tentang Jasa Konstruksi
- UUD No. 28/2002 Tentang Bangunan Gedung
- UUD No. 13/2003 Tentang Ketenagakerjaan
- UUD No. 38/2004 Tentang Jalan

PERATURAN PERUNDANGAN K-3

1. PERSONIL
- Per.Menaker No. 01/1976;
- Per.Menaker No. 01/1979;
- Per.Menaker No. 02/1982;
- Per.Menaker No. 01/1988;
- Per.Menaker No. 01/1989;
- Per.Menaker No. 02/1992;
- Kep.Menakertrans No. 186/1999
- Kep.Menakertrans No. 187/1999

2. ALAT / MESIN
- Per.Menaker No. 01/1978;
- Per.Menaker No. 04/1980;
- Per.Menaker No. 01/1982;
- Per.Menaker No. 02/1983;
- Per.Menaker No. 03/1985;
- Per.Menaker No. 04/1985;
- Per.Menaker No. 05/1985;
- Per.Menaker No. 02/1989;
- Per.Menaker No. 01/1976;
- Per.Menaker No. 01/1979;
- Per.Menaker No. 02/1982;
- Per.Menaker No. 01/1988;
- Per.Menaker No. 01/1989;
- Per.Menaker No. 02/1992;
- Kep.Menakertrans No. 186/1999
- Kep.Menakertrans No. 187/1999

3. SISTEM
- Per.Menaker No. 01/1980;
- Per.Menaker No. 02/1980;
- Per.Menaker No. 01/1981;
- Per.Menaker No. 03/1982;
- Per.Menaker No. 05/1996;
- Per.Menaker No. 03/1998;
- Per.Menaker No. 11/2005;
- Kep.Menaker No. 68/2004.
 4. KELEMBAGAAN K3
- Kep.Menaker No. 155/1984;
- Per.Menaker No. 04/1987;
- Per.Menaker No. 04/1995.

3. Pendekatan Istilah Dalam Program K3

1. Potensi Bahaya(HAZARD)

Setiap pimpinan proyek, Pimpinan Unit dan lainnya harus mengetahui sedini mungkin akan
Potensi Bahaya (HAZARD) dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan dan setiap peralatan
yang digunakan yang dapat menimbulkan kecelakaan / kerugian berupa Cidera, Penyakit, dll.

2. Tingkat Bahaya (DANGER)

Setiap pimpinan proyek, Pimpinan Unit dan lainnya harus mengetahui sedini mungkin akan
Tingkat Bahaya (DANGER) dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan dan setiap peralatan
yang digunakan yang dapat menimbulkan kecelakaan / kerugian berupa Cidera, Penyakit, dll.

3. Risiko (RISK)

Setiap pimpinan proyek, Pimpinan Unit dan lainnya harus mengetahui sedini mungkin Risiko
(RISK) yang ditimbulkan dari setiap kecelakaan yang mungkin akan terjadi, sehingga dapat
memperhitungkan siklus kemungkinan akan terjadinya suatu kecelakaan.

4. INSIDEN

Setiap pimpinan proyek, Pimpinan Unit dan lainnya harus dengan cepat dan tepat menangani
dan memberikan instruksi kepada bawahannya dalam setiap penanganan INSIDEN yang terjadi.
Sekecil apapun INSIDEN tersebut harus ditangani dan ditanggapi dengan baik, benar dan serius,
sehingga tidak berkembang kepada INSIDEN yang lebih besar.

5. KECELAKAAN

Setiap pimpinan proyek, Pimpinan Unit dan lainnya harus dengan cepat dan tepat menangani
dan memberikan instruksi kepada bawahannya dalam setiap penanganan KECELAKAAN yang
terjadi. Sekecil apapun KECELAKAAN tersebut harus ditangani dan ditanggapi dengan baik,
benar dan serius, sehingga tidak berkembang kepada KECELAKAAN yang lebih besar.

3. SASARAN K3 DAN PROGRAM K3

1) Sasaran K3

Sasaran Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) adalah sebagai acuan dalam menentukan
kebijakan dan pedoman untuk menjalankan dan melaksanakan semua proses perlindungan dan
penyelamatan Karyawan dan atau Buruh secara Profesional. Selain itu juga sebagai sarana dan
prasarana untuk menjaga dan mengatur sistem kerja sehingga semua Karyawan dan Tenaga Kerja
dalam melaksanakan pekerjaan erasa terlindungi dengan baik. Dengan Pelaksanaan Program K3
dengan baik maka akan tercapai sasaran yang diinginkan yaitu :
 Sasaran Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) adalah sebagai acuan dalam menentukan
kebijakan dan pedoman untuk menjalankan dan melaksanakan semua proses perlindungan dan
penyelamatan Karyawan dan atau Buruh secara Profesional. Selain itu juga sebagai sarana dan
prasarana untuk menjaga dan mengatur sistem kerja sehingga semua Karyawan dan Tenaga Kerja
dalam melaksanakan pekerjaan erasa terlindungi dengan baik. Dengan Pelaksanaan Program K3
dengan baik maka akan tercapai sasaran yang diinginkan yaitu :
- Tidak adanya kecelakaan dalam semua pekerjaan dan selama pekerjaan berlangsung yang akan
berdampak pada timbulnya korban jiwa (Zero Fata Accident)
- Dapat menerapkan K3 disetiap jenis pekerjaan yang sedang dilaksanakan sehingga
perlindungan Karyawan dan Buruh dapat terlaksana dengan baik, minimal 80%
-
Menyiapkan semua Perlengkapan atau Alat Pengaman Diri (APD), dan mewajibkan semua
Karyawan dan Pekerja untuk menggunakan Alat Pengaman Diri (APD) saat melaksanakan
pekerjaan, sesuai dengan tingkat dan jenis resiko yang akan ditimbulkan.

2) Program K3

Seirama dengan derap langkahirama pembangunan di daerah ini yang mana pembangunan mesin-
mesin, kendaraan, alat berat, dan sebagainya maka secara langsung maupun tidak langsung akan
memperbesar tingkat atau resiko kecelakaan. Untuk itu maka kami sebagai salah satu Kontraktor
Lokal yang selalu mengedepankan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dalam semua aktifitasnya.
Untuk itu secara naluri kemanusiaan dipandang perlu untuk selalu saling menjaga dan memelihara
antar sesama. Untuk menciptakan semua ini kami melaksanakannya dengan Pelaksanaan Program
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) yaitu :
- Pembentukan Pengurus Pembinaan dan Pelaksanaan Program K-3

Untuk terlaksananya Program K-3 ini maka setiap Proyek akan membentuk Pengurus atau Tim
Pembinaan dan Pelaksanaan Program K-3, dengan selalu megacu pada semua ketentuan-
ketentuan yang ada dalam Perundang-undangan yang berlaku. Disini yang paling berperan
adalah Pimpinan Proyek atau Pimpinan Unit yang akan mengendalikan semua kegiatan baik
secara perorangan maupun kelompok. Dan secara langsung Pihak Manajemen akan
mengangkat Kepala Proyek atau Site Manager sebagai Ketua Pengurus Pembinaan dan
Pelaksanaan Program K-3.

- Program Kerja

pada tahap awal pelaksanaan Program K-3 terlebih dahulu harus menentukan sasaran yang
ingin dicapai dengan membuat rencan dan program kerja yang terarah dan bersifat kontinue.
Adapun hal-hal tersebut adalah :
- Identifikasi Masalah K-3
Mengidentifikasi dan menginventarisasi sumber bahaya dan penyakit akibat kerja dalam
rangka perlingdungan kerja.
- Pendidikan dan Pelatihan

Membuat dan melaksanakan program pendidikan dan pelatihan K-3 bagi semua Unit,
semua Karyawan dan semua Tenaga Kerja. Sehingga secara keseluruhan dapat
memahami dan mengerti pentingnya menjaga setiap tindakan dan perbuatan yang akan
menimbulkan kecelakaan.Selain itu juga denga cepat dan tepat dalam mengambil sikap dan
langkah dalam menanggulangi dan atau membantu penyelamatan.
 Membuat dan melaksanakan program pendidikan dan pelatihan K-3 bagi semua Unit,
semua Karyawan dan semua Tenaga Kerja. Sehingga secara keseluruhan dapat
memahami dan mengerti pentingnya menjaga setiap tindakan dan perbuatan yang akan
menimbulkan kecelakaan.Selain itu juga denga cepat dan tepat dalam mengambil sikap dan
langkah dalam menanggulangi dan atau membantu penyelamatan.
- Pengawasan
Secara rutin pengawas K-3 melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan program K-3,
mulai dari Kelapa Unit, Staf sampai tenaga Kerja.
3) SISTEM MANAJEMEN/PROGRAM K-3
- Perencanaan Sistem Program K-3

Perencanaan Sistem Program K-3 dilakukan untuk memenuhi persyaratan yang ditentukan
dalam Dokumen Lelang dan Dokumen Kontrak. Keterpaduan Sistem Program K-3 agar tetap
dapat terpelihara maka harus direncanakan, diusulkan dan disetujui setiap tindakan dan
pekerjaan yang memungkinkan dapat menimbulkan bahaya.
- Sumber Daya, Sasaran dan Lingkungan Kerja

Setiap Perusahaan harus menyediakan sumber daya terutama sumber daya manusia dan sarana
sesuai dengan persyartan dalam Dokumen Lelang dan ataupun Dokumen Kontrak yang telah
disepakati bersama untuk Pelaksanaan Program K-3. Kontraktor wajib menjaga semua sumber
daya yang telah disediakan untuk penunjang Pelaksanaan Program K-3.
- Tanggung Jawab Manajemen

Majanemen bertanggung jawab secara penuh dan menentukan serta menginstruksikan untuk
melaksanakan Program K-3 pada setiap proses pelaksaan pekerjaan, dengan memberi
wewenang dan tanggung jawab penuh kepada Pimpinan Proyek, Kepala Proyek, dan atau
Pimpinan Unit sebagai pelaksana utama Program K-3 tersebut.
- Penyiapan Kelengkapan K-3 dan Rambu-Rambu

Setiap proyek yang akan dilaksanakan harus menyiapkan kelengkapan untuk Pelaksanaan
Program K-3 seperti ; Kotak P3K dan Isinya, Asuransi Tenaga Kerja, dll. Menyiapkan dan
memasang rambu-rambu pengaman dan pemberitahuan pada lokasi-lokasi yang telah ditentukan
yang memungkinkan dapat menimbulkan kecelakaan dalam melaksanakan semua proses kerja.

4) STRUKTUR ORGANISASI K3

Surabaya, 28 Agustus 2019

CV. SUKSES ABADI MULIA
AYU SETYO ARDILA, SE
Direktur
 TABEL 1 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RESIKO, SKALA PRIORITAS,
PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PENANGGUNG JAWAB

NAMA PERUSAHAAN CV. SUKSES ABADI MULIA

PEKERJAAN : Pemasangan Paving Dan Peninggian Lantai Gedung A7 Jurusan Teknik Mesin FT Universitas Negeri Surabaya
LOKASI : JAWA TIMUR - SURABAYA
TAHUN ANGGARAN 2019
PENILAIAN RESIKO
SKALA
NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN RISIKO K3
KEKERAPAN KEPARAHAN TINGKAT RESIKO PRIORITAS

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Pekerjaan Persiapan - Terkena serpihan dan debu 2 1 2 2 - Menggunakan Alat Pengaman Diri (APD) seperti :
(sedang) helmet, Kacamata, Sarung Tangan dan Sepatu
Lapangan (Karet)

- Meminta bantuan polisi lalu lintas untuk

mengamankan jalannya mobilisasi alat berat;
- Memastikan ikatan pada alat berat terpasang dengan
baik pada saat sebelum alat berat dimobilisasi

- Pertolongan Pertama pada Kecelkaan (P3K);

2. Pekerjaan Urugan - Kaki tertimpa urugan 3 3 9 1 - Menggunakan Alat Pengaman Diri (APD) seperti :
(tinggi) helmet, Kacamata, Sarung Tangan dan Sepatu
Lapangan (Karet)

- Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K);

- Memasang rambu-rambu peringatan yang mudah
terlihat oleh masyarakat
- Membuat turap penahan galian

3. Pekerjaan Beton - Tertusuk besi dan benda tajam 2 2 4 2 - Menggunakan Alat Pengaman Diri (APD) seperti :
(sedang) helmet, Kacamata, Sarung Tangan dan Sepatu
Lapangan (Karet)

- Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K);

- Memasang rambu-rambu peringatan yang mudah
terlihat oleh masyarakat
- Menempatkan bahan/material dan alat-alat kerja
dengan baik pada tempat yang aman dan tidak
mudah tejatuh;

4. Pekerjaan Pasangan dan Paving stone - Kaki tersandung dan tertimpa paving 2 2 4 2 - Menggunakan Alat Pengaman Diri (APD) seperti :
(sedang) helmet, Kacamata, Sarung Tangan dan Sepatu
Lapangan (Karet)

- Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K);

 PENILAIAN RESIKO
SKALA
NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN RISIKO K3
KEKERAPAN KEPARAHAN TINGKAT RESIKO PRIORITAS

1 2 3 4 5 6 7 8
- Memasang rambu-rambu peringatan yang mudah
terlihat oleh masyarakat
- Menempatkan bahan/material dan alat-alat kerja
dengan baik pada tempat yang aman dan tidak
mudah tejatuh;

5. Pekerjaan Lantai dan Keramik - Menginjak benda tajam 2 1 2 3 - Menggunakan Alat Pengaman Diri (APD) seperti :
(ringan) helmet, Kacamata, Sarung Tangan dan Sepatu
Lapangan (Karet)

- Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K);

- Memasang rambu-rambu peringatan yang mudah
terlihat oleh masyarakat
- Menempatkan bahan/material dan alat-alat kerja
dengan baik pada tempat yang aman dan tidak
mudah tejatuh;

- Menempatkan tenaga kerja untuk mengatur lalu

lintas jalan

6. Pekerjaan Kusen, Pintu, Jendela, dan Partisi - Terkena serpihan benda tajam 2 1 2 3 - Menggunakan Alat Pengaman Diri (APD) seperti :
(ringan) helmet, Kacamata, Sarung Tangan dan Sepatu
Lapangan (Karet)

- Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K);

- Memasang rambu-rambu peringatan yang mudah
terlihat oleh masyarakat
- Menempatkan bahan/material dan alat-alat kerja
dengan baik pada tempat yang aman dan tidak
mudah tejatuh;

- Menempatkan tenaga kerja untuk mengatur lalu

lintas jalan

7. Pekerjaan Pengecatan - Terjatuh dari ketinggian 2 2 4 2 - Menggunakan Alat Pengaman Diri (APD) seperti :
(sedang) helmet, Kacamata, Sarung Tangan dan Sepatu
Lapangan (Karet)

- Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K);

- Memasang rambu-rambu peringatan yang mudah
terlihat oleh masyarakat
- Menempatkan bahan/material dan alat-alat kerja
dengan baik pada tempat yang aman dan tidak
mudah tejatuh;

- Menempatkan tenaga kerja untuk mengatur lalu

lintas jalan
 PENILAIAN RESIKO
SKALA
NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN RISIKO K3
KEKERAPAN KEPARAHAN TINGKAT RESIKO PRIORITAS

1 2 3 4 5 6 7 8

Surabaya, 28 Agustus 2019

CV. SUKSES ABADI MULIA

AYU SETYO ARDILA, SE

Direktur
 TABEL 2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

NAMA PERUSAHAAN : CV. SUKSES ABADI MULIA

PEKERJAAN : : Pemasangan Paving Dan Peninggian Lantai Gedung A7 Jurusan Teknik Mesin FT Universitas Negeri Surabaya
LOKASI : : JAWA TIMUR - SURABAYA
TAHUN ANGGARAN : 2019
SASARAN KHUSUS PROGRAM
NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RESIKO PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN MONITORING
JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pekerjaan Persiapan - Menggunakan Alat Pengaman Diri Tersedianya instruksi Sesuai dengan instruksi Dokumen petunjuk kerja Sesuai jadwal Tertib melaksanakan petunjuk Checklist AYU SETYO ARDILA, SE
(APD) seperti : helmet, Kacamata, kerja kerja pelaksanaan kerja
Sarung Tangan dan Sepatu
Lapangan (Karet)

- Meminta bantuan polisi lalu lintas

untuk mengamankan jalannya
mobilisasi alat berat;

- Memastikan ikatan pada alat berat

terpasang dengan baik pada saat
sebelum alat berat dimobilisasi

- Pertolongan Pertama pada

Kecelkaan (P3K);

2 Pekerjaan Urugan - Menggunakan Alat Pengaman Diri Tersedianya instruksi Sesuai dengan instruksi Dokumen petunjuk kerja Sesuai jadwal Tertib melaksanakan petunjuk Checklist AYU SETYO ARDILA, SE
(APD) seperti : helmet, Kacamata, kerja kerja pelaksanaan kerja
Sarung Tangan dan Sepatu
Lapangan (Karet)

- Pertolongan Pertama pada

Kecelakaan (P3K);
- Memasang rambu-rambu peringatan
yang mudah terlihat oleh masyarakat
- Membuat turap penahan galian

3 Pekerjaan Beton - Menggunakan Alat Pengaman Diri Tersedianya instruksi Sesuai dengan instruksi Dokumen petunjuk kerja Sesuai jadwal Tertib melaksanakan petunjuk Checklist AYU SETYO ARDILA, SE
(APD) seperti : helmet, Kacamata, kerja kerja pelaksanaan kerja
Sarung Tangan dan Sepatu
Lapangan (Karet)

- Pertolongan Pertama pada

Kecelakaan (P3K);
- Memasang rambu-rambu peringatan
yang mudah terlihat oleh masyarakat
- Menempatkan bahan/material dan
alat-alat kerja dengan baik pada
tempat yang aman dan tidak mudah
tejatuh;
 SASARAN KHUSUS PROGRAM
NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RESIKO PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN MONITORING
JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 Pekerjaan Pasangan dan Paving stone - Menggunakan Alat Pengaman Diri Tersedianya instruksi Sesuai dengan instruksi Dokumen petunjuk kerja Sesuai jadwal Tertib melaksanakan petunjuk Checklist AYU SETYO ARDILA, SE
(APD) seperti : helmet, Kacamata, kerja kerja pelaksanaan kerja
Sarung Tangan dan Sepatu
Lapangan (Karet)

- Pertolongan Pertama pada

Kecelakaan (P3K);
- Memasang rambu-rambu peringatan
yang mudah terlihat oleh masyarakat
- Menempatkan bahan/material dan
alat-alat kerja dengan baik pada
tempat yang aman dan tidak mudah
tejatuh;

5 Pekerjaan Lantai dan Keramik - Menggunakan Alat Pengaman Diri Tersedianya instruksi Sesuai dengan instruksi Dokumen petunjuk kerja Sesuai jadwal Tertib melaksanakan petunjuk Checklist AYU SETYO ARDILA, SE
(APD) seperti : helmet, Kacamata, kerja kerja pelaksanaan kerja
Sarung Tangan dan Sepatu
Lapangan (Karet)

- Pertolongan Pertama pada

Kecelakaan (P3K);
- Memasang rambu-rambu peringatan
yang mudah terlihat oleh masyarakat
- Menempatkan bahan/material dan
alat-alat kerja dengan baik pada
tempat yang aman dan tidak mudah
tejatuh;

- Menempatkan tenaga kerja untuk

mengatur lalu lintas jalan

6 Pekerjaan Kusen, Pintu, Jendela, dan Partisi- Menggunakan Alat Pengaman Diri Tersedianya instruksi Sesuai dengan instruksi Dokumen petunjuk kerja Sesuai jadwal Tertib melaksanakan petunjuk Checklist AYU SETYO ARDILA, SE
(APD) seperti : helmet, Kacamata, kerja kerja pelaksanaan kerja
Sarung Tangan dan Sepatu
Lapangan (Karet)

- Pertolongan Pertama pada

Kecelakaan (P3K);
- Memasang rambu-rambu peringatan
yang mudah terlihat oleh masyarakat
- Menempatkan bahan/material dan
alat-alat kerja dengan baik pada
tempat yang aman dan tidak mudah
tejatuh;

- Menempatkan tenaga kerja untuk

mengatur lalu lintas jalan
 SASARAN KHUSUS PROGRAM
NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RESIKO PENANGGUNG
URAIAN TOLOK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN MONITORING
JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 Pekerjaan Pengecatan - Menggunakan Alat Pengaman Diri Tersedianya instruksi Sesuai dengan instruksi Dokumen petunjuk kerja Sesuai jadwal Tertib melaksanakan petunjuk Checklist AYU SETYO ARDILA, SE
(APD) seperti : helmet, Kacamata, kerja kerja pelaksanaan kerja
Sarung Tangan dan Sepatu
Lapangan (Karet)

- Pertolongan Pertama pada

Kecelakaan (P3K);
- Memasang rambu-rambu peringatan
yang mudah terlihat oleh masyarakat
- Menempatkan bahan/material dan
alat-alat kerja dengan baik pada
tempat yang aman dan tidak mudah
tejatuh;

- Menempatkan tenaga kerja untuk

mengatur lalu lintas jalan

Surabaya, 28 Agustus 2019

CV. SUKSES ABADI MULIA

AYU SETYO ARDILA, SE

Direktur
 SPESIFIKASI TEKNIS

NO BAHAN KETERANGAN

Bahan-bahan yang dipakai dalam pekerjaan ini Spesifikasi teknisnya mengikuti yang
disyaratkan dalam Dokumen

Surabaya, 28 Agustus 2019

CV. SUKSES ABADI MULIA

AYU SETYO ARDILA, SE

Direktur