Tinjauan Pustaka Fibrilasi Atrium Pada P PDF
Tinjauan Pustaka Fibrilasi Atrium Pada P PDF
Kardiologi Indonesia
J Kardiol Ind 2007; 28:375-386
Tinjauan Pustaka ISSN 0126/3773
Isman Firdaus
Fibrilasi atrium (atrial fibrilation, AF) merupakan diawal studi dan kemudian di ikuti selama 10 tahun;
aritmia jantung yang paling sering terjadi pada pasen menunjukkan insiden AF sebesar 28% pada subjek
usia diatas 65 tahun. Prevalensi semakin tinggi dengan dengan kadar serum tirotropin yang rendah. Insiden
bertambahnya usia, dan merupakan penyebab utama AF secara signifikan lebih tinggi pada subjek dengan
terjadinya stroke. AF sering timbul sebagai manifestasi kadar tirotropin yang rendah (RR 3,1) dibanding subjek
hipertiroidisme, dan menjadi predisposisi terbentuknya dengan kadar tirotropin yang normal.6,7
trombus dan emboli. AF dan disritmia supraventrikular
lainnya yang disebabkan oleh hipertiroidisme,
menambah angka kematian penyakit vaskular.1-3 Pada Hipertiroidisme
sepuluh hingga limabelas persen pasen dengan
hipertiroidisme akan berlanjut menjadi AF, dan insiden Terminologi hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering
ini semakin tinggi bila disertai penyakit jantung.1 dianggap sinonim, padahal kedua istilah tersebut agak
AF dikenal baik sebagi faktor risiko independen berbeda dalam kondisi tertentu. Hipertiroidisme
untuk kejadian serebrovaskular. Dua studi membuktikan menunjukkan aktifitas kelenjar tiroid yang berlebihan
bahwa, kejadian tromboemboli pada pasen tirotoksikosis dalam mensintesis hormon tiroid, sehingga meningkat-
yang disertai AF lebih tinggi dibanding irama sinus.4 kan metabolisme di jaringan perifer. Sedangkan istilah
Meskipun hipertiroidisme dianggap sebagai faktor tirotoksikosis merujuk pada beberapa pengaruh dari
risiko terjadinya AF, namun pada orang tua dengan AF hormon tiroid bebas, dengan atau tanpa kelenjar tiroid
jarang disertai hipertiroidisme yang nyata. Tetapi AF sebagai sumbernya.7
sering terjadi pada hipertiroid subklinik,5 yaitu keadaan Hipertiroidisme relatif jarang terjadi pada anak-
dengan kadar serum tirotropin yang rendah, kadar anak, kebanyakan disebabkan oleh penyakit graves.
hormon tiroid yang masih normal, dan tanpa gejala. Perempuan lebih sering menderita Graves dibanding
Studi populasi Framingham pada 2007 subjek berusia laki-laki, dengan perbandingan 3-6 : 1. Insiden
> 60 tahun tanpa AF, yang diukur kadar serum tirotropin semakin meningkat pada usia dewasa muda, dan paling
banyak pada usia 10-15 tahun. Di USA prevalensi
penyakit Graves pada orang dewasa diperkirakan
0,02%, dan 95% diantaranya sebagai penyebab
Alamat korespondensi: terjadinya hipertiroidisme. Penyakit Graves ternyata
dr. Isman Firdaus berhubungan dengan HLA-B8 dan HLA-DR3.
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Kembar monozigot menunjukkan keterkaitan dengan
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia penyakit ini, sehingga memberikan dugaan bahwa
Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta
pengaruh lingkungan dan genetik berperan pada
Gambar 2A. Sintesis hormone tiroid Gambar 2B. Sekresi hormone tiroid
beredar secara bebas dan berperan-serta di dalam telah diketahui banyak terdapat pada sel-sel miosit,
aktifitas metabolisme. T4 dapat diubah oleh mono- sedangkan pengaruhnya terhadap sel nonmiositik
iodinase membentuk T3 atau reverse T3 (rT3), masih belum diketahui secara pasti.1
hanya T3 saja yang secara metabolik aktif. T3 Kerja hormon tiroid pada jantung dimediasi
kemudian akan bekerja di dalam reseptor inti untuk melalui dua mekanisme. Pertama adalah dengan cara
meregulasi proses transkripsi berbagai macam meregulasi proses transkripsi gen-gen kardiak yang
protein selular. 7 spesifik dan non spesifik di dalam nukleus, disebut
Proses apapun yang dapat menyebabkan pe- sebagai genomic action. Kedua adalah pengaruhnya
ningkatan hormon tiroid bebas didalam sirkulasi, akan terhadap membran plasma, mitokondria dan reti-
menimbulkan tanda dan gejala hipertiroidisme. kulum sarkoplasma, disebut sebagai nongenomic
Gangguan mekanisme homeostasis ini dapat terjadi action.11-13
pada tingkat kelenjar pituitary, kelenjar tiroid atau Membran sel otot jantung mempunyai protein
perifer. 7 transpor khusus yang membawanya masuk kedalam
inti sel. Di situ mengikat nuclear-receptor yang
akhirnya mencapai T3-response element (TRE) di gen
Pengaruh Hipertiroidisme pada Jantung sasaran. TRE ditemukan pada promotor-sequence gen-
gen untuk a-miosin, Ca-ATPase SR, dan Na-K ATPase.
Pada tabel 1 diperlihatkan beberapa pengaruh hormon Ketiganya penting dan merupakan protein regulator
tiroid pada sistim kardiovaskular otot jantung. Ikatan T3-nuclear receptor dengan DNA
sebagai monomer atau homodimer, atau sebagai exchanger. Dengan adanya transkripsi dari beberapa
heterodimer yang terdiri dari triiodotironine nuclear gen-gen spesifik yang mengkode kanal-kanal ionik
receptor dan reseptor lain dari family steroid-hormon tertentu, terjadilah suatu electrical remodelling yang
receptor.11-13 berlanjut menjadi aritmia terutama pada atrium.12,13
Reseptor tiroid dikode oleh gen a dan b yang akan Pada keadaan hipertiroidisme semua kompleks
mengatur ekspresi gen. Aktivasi transkripsi maksimal reseptor b-adrenergik berubah; meskipun kadar
akan tercapai dengan didudukinya reseptor oleh T3 katekolamin dalam darah tetap normal, namun terjadi
kombinasi dengan kofaktor tertentu. Tanpa T3 maka peningkatan sensitivitas jantung terhadap stimulus
reseptor justru menekan gen-gen yang secara positif adrenergik. Hal ini diduga karena ekspresi Gs
diatur oleh hormon tiroid. Tanpa ligand RXR, T3 akan membran dan densitas reseptor meningkat, serta
berasosiasi dengan represor transkripsi yaitu N-Cor adanya efek T4 sendiri yang menyerupai katekolamin.
atau SMRT yang berakibat terjadinya inhibisi ekspesi Beberapa keluhan dan gejala yang terjadi pada
gen. Sebaliknya ikatan dengan T3 menginduksi pasen dengan hipertiroidi diakibatkan oleh gangguan
perubahan konformasi reseptor yang berakibat pada sistem saraf otonom. Perubahan terjadi pada
menghimpun aktivator transkipsi.12,13 persarafan vagal dan simpatis juga dapat menyebabkan
Disamping ‘nuclear pathway’ tadi, T3 dilaporkan aritmia pada daerah yang supersensitif terhadap
berpengaruh langsung pada membran sel atau pengaruh simpatis. Meskipun pengaruh hormon tioid
mitokondria yang amat efektif untuk aktifitas organel terhadap sistem ini masih diragukan, namun pada
sel. Reaksinya adalah stimulasi konsumsi oksigen dan keadaan tirotoksikosis terdapat peningkatan adrenergik
fosforilasi oksidatif cepat., beberapa menit atau lebih dan penurunan sistem vagal. Peningkatan sensitivitas
panjang. Di mitokondria ditemukan ‘Uncoupling jaringan terhadap katekolamin, peningkatan jumlah
Protein’ mitokondria (UCP) dimana hampir semua sel reseptor ß, dan penurunan aktifitas parasimpatis
di dalam jaringan mempunyai UCP ini. Pemberian merupakan penjelasan yang paling meyakinkan
T3 akan meningkatkan ekspresi UCP1, UCP2 dan tentang mekanisme terjadinya aritmia pada hiper-
terutama UCP3. Afinitas hormon tiroid pada reseptor tiroidisme.12
mitokondria ternyata lebih kuat dibanding afinitasnya
terhadap reseptor nuklear.12
Fase Depolarisasi
Fase depolarisasi (fase 0) adalah fase awal dari potensial
Gambar 4. Pembentukan potensial aksi aksi yang timbul pada saat kanal Na+ membran sel
terstimulasi untuk membuka. Bila hal ini terjadi, maka
ion Na+ yang bermuatan positif akan serentak masuk
ke dalam sel, sehingga menyebabkan potensial
transmembran beranjak positif secara cepat. Perubahan
resultan tegangan ini disebut depolarisasi. Depolarisasi
satu sel jantung akan cenderung menyebabkan sel-sel
yang berdekatan ikut berdepolarisasi dan membuka
kanal Na+ sel sebelahnya. Sekali sel berdepolarisasi,
gelombang depolarisasi akan di hantarkan dari sel ke
sel ke seluruh sel jantung. Kecepatan depolarisasi suatu
sel menentukan cepatnya impuls listrik dihantarkan
Gambar 5. Kurva potensial aksi ke seluruh sel miokard. Bila kita melakukan sesuatu
terhadap fase 0, berarti akan mempengaruhi kecepatan Perbedaan lokal pola potensial aksi
konduksi dari miokard. 15 Pola potensial aksi tidaklah sama pada setiap sel-sel
yang menyusun sistem listrik jantung. Gambar 6
Fase Repolarisasi memberikan model ilustrasi dari masing-masing
Sekali suatu sel berdepolarisasi maka tidak akan sistem konduksi listrik jantung. Pola potensial aksi sel-
berdepolarisasi kembali hingga aliran ionik kembali sel Purkinje sangat berbeda dengan sel-sel nodus SA
pulih selama depolarisasi. Proses mulai kembalinya ion- dan nodus AV. Perbedaan ini terjadi pada fase 0 yaitu
ion ketempatnya semula seperti saat sebelum depolarisasi lambat sel nodus SA dan AV, dikarenakan
depolarisasi disebut repolarisasi. Fase repolarisasi ini tidak adanya kanal cepat Na+ yang bertanggung jawab
di tunjukkan oleh fase 1-3 kurva potensial aksi. Karena pada fase depolarisasi cepat sel otot jantung yang lain
depolarisasi berikutnya tidak dapat terjadi hingga (fase 0).15
repolarisasi, rentang waktu sejak akhir fase 0 hingga
akhir fase 3 disebut sebagai periode refrakter (refractory Perbedaan lokal persarafan otonom
periode). Fase 2 (fase plateau) dimediasi oleh terbukanya Secara umum, peningkatan tonus simpatik akan
kanal lambat kalsium, yang akan menyebabkan ion meningkatkan automatisitas (sel-sel pacemaker akan
kalsium yang bermuatan positif masuk kedalam sel.15 terpacu lebih cepat), meningkatkan kecepatan
konduksi (impuls listrik akan dihantarkan lebih cepat),
Fase Istirahat dan berkurangnya masa potensial aksi / memendeknya
Pada hampir semua sel jantung, fase istirahat (rentang masa refrakter (sel akan siap secara cepat untuk
waktu antara 2 potensial aksi sebagai fase 4) merupakan berdepolarisasi kembali). Sebaliknya dengan ber-
fase di mana tak ada perpindahan ion di membran sel. tambahnya tonus parasimpatik, automatisitas ditekan,
Namun pada sel-sel pacemaker tetap terjadi per- kecepatan konduksi berkurang, dan masa refrakter
pindahan ion melewati membran sel pada fase 4 ini meningkat. Serabut-serabut simpatik dan parasimpatik
dan secara bertahap mencapai ambang potensial, banyak mempersarafi nodus SA maupun AV. Selain
kemudian kembali berdepolarisasi membangkitkan itu, sel-sel pacemaker persarafan simpatiknya lebih
impuls listrik yang dihantarkan ke seluruh jantung. dominan dibandingkan persarafan parasimpatik, itulah
Aktifitas fase 4 yang kemudian berdepolarisasi spontan sebabnya mengapa perubahan pada tonus parasimpatis
disebut automatisitas.15 relatif lebih besar pengaruhnya terhadap nodus SA dan
AV dibandingkan jaringan jantung lainnya.15,16
Automatisitas
Automatisitas merupakan kemampuan suatu sel untuk
berdepolarisasi spontan untuk mencapai tegangan
ambang (treshold potensial) secara ritmis (berirama).
Sel-sel khusus sistem konduksi nodus SA (native
pacemaker) dan nodus AV (latent pacemaker) yang
Gambar 6. Pola potensial aksi masing-masing sistim telah disebutkan diatas memiliki kemampuan
konduksu jantung automatisitas secara alamiah. Meskipun sel-sel otot
ventrikel dan atrium tidak memiliki kemampuan Bila suatu saat terjadi impuls prematur, impuls ini
automatisitas, tetapi mampu berdepolarisasi secara harus melewati sirkuit B (masa refrakter panjang) dan
spontan dalam keadaan patologis seperti iskemia. Sel- sirkuit A (masa refrakter pendek) (gambar 7). Impuls
sel di nodus SA secara normal mempunyai aktifitas akan melewati sirkuit A karena lebih cepat pulih dan
fase 4 paling cepat dibanding bagian sel jantung siap kembali menerima impuls listrik, sedangkan sirkuit
lainnya, sehingga potensial aksi spontannya dihantar- B tidak dapat dilewati karena belum siap menerima
kan lebih dulu, memberikan gambaran irama sinus. impuls (masa refrakternya panjang). Pada saat sirkuit A
Bila karena suatu sebab terjadi kegagalan automatisitas menjalarkan impuls secara lambat, sirkuit B sudah pulih
di nodus SA, maka sel-sel latent pacemaker (nodus AV) dari masa refrakter dan siap menerima impuls, yang
akan mengambil alih fungsi pacemaker jantung, akan ternyata dimulai dari arah berlawanan, berasal dari
tetapi dengan kecepatan yang lebih lambat. Gambaran impuls prematur sirkuit A (konduksi retrograde). Bila
potensial aksi menentukan kecepatan konduksi, masa impuls retrograd ini kembali melewati sirkuit A secara
refrakter, dan automatisitas sel-sel jantung’ ketiga antegrade maka lingkaran impuls yang kontinu akan
komponen tersebut sangat berpengaruh terhadap terbentuk, dan terjadilah lingkar reentry (loop reentry).15
mekanisme terjadinya kelainan irama jantung.15,16
Trigered activity
Reentry Trigered activity memiliki gambaran yang sama seperti
Reentry merupakan mekanisme umum yang terjadi automatisitas dan reentry. Seperti pada automatisitas,
pada hampir semua jenis takiaritmia. Untuk terjadinya trigered activity mencakup kebocoran ion positif
Reentry harus terdapat beberapa syarat: 1) terdapat kedalam sel jantung yang menyebabkan cetusan
dua jaras paralel (A dan B pada gambar 7) yang saling potensial aksi pada fase 3 atau awal fase 4. Cetusan ini
berhubungan, pada bagian distal dan proksimal, disebut after-depolarization. Bila afterdepolarization ini
membentuk sirkuit potensial listrik; 2) salah satu jaras cukup besar untuk membuka kanal natrium, potensial
harus memiliki masa refrakter yang berbeda dengan aksi yang kedua akan dibangkitkan.15
jaras yang lain.
Definisi
AF merupakan gangguan irama jantung tersering
dengan insiden yang makin meningkat seiring
bertambahnya usia. AF banyak terjadi pada perubahan
Gambar 7. Mekanisme Reentry : A – masa refrakter pendek,
morfologi jantung dan penyakit paru, beberapa
B – masa refrakter panjang
dikarenakan gangguan metabolik, toksik, endokrin, dan
genetik.18,19 AF pertama kali direkam oleh Sir Thomas
Lewis di London 9 tahun setelah William Einthoven
menemukan elektrokardiografi pada tahun 1900.20
AF dikenal sebagai suatu takiaritmia supraventrikular,
yang ditandai oleh adanya aktifasi yang tidak terkoordinasi
pada atrium, sehingga mengakibatkan perburukan pada
fungsi mekanis atrium. Pada EKG, AF digambarkan
dengan berubahnya gelombang P menjadi gelombang
osilasi cepat atau fibrilasi dengan berbagai derajat ukuran,
bentuk, dan waktu, berhubungan dengan suatu respon
ventrikel yang irregular dan cepat pada sistim konduksi
Gambar 8. Pasca Depolarisasi AV yang utuh.17,19
18,19
Klasifikasi AF B. Patogenesis Fibrilasi Atrium
Klasifikasi klinis subtipe AF didasarkan pada episode
terhentinya AF: Beberapa kepustakaan telah mengidentifikasi beberapa
faktor risiko yang bertanggung jawab terhadap
1. AF paroksismal berarti aritmia ini dapat hilang dan timbulnya AF, termasuk adanya pencetus dan substrat
timbul secara spontan, tidak lebih dari beberapa yang membuatnya berlangsung berkepanjangan.
hari tanpa intervensi. Pencetus AF antara lain simpatik, stimulasi parasimpatk,
2. AF persisten berarti aritmia ini tak dapat bradikardi, denyut prematur atrium atau takikardi,
terkonversi secara spontan menjadi irama sinus, accessory pathway. Akhir-akhir ini ditemukan pula bahwa
sehingga diperlukan kardioversi untuk kembali ke regangan akut dinding atrium dan fokus ektopik di
irama sinus, baik konversi farmakologik ataupun lapisan dinding atrium di antara vena pulmonalis atau
non farmakologik. vena caval junctions merupakan pencetus AF.19,21 Daerah
3. AF permanen berarti aritmia ini tak dapat ini dalam lingkungan yang normal memiliki aktifitas
dikonversi menjadi irama sinus. listrik yang sinkron, namun pada regangan akut dan
aktifitas impuls yang cepat, dapat menyebabkan
Berdasarkan ada tidaknya penyakit yang men- timbulnya after-depolarisation lambat dan aktifitas
dasari, AF dapat dibedakan menjadi : triggered (Gambar 10). Triggered yang dijalarkan
kedalam miokard atrium akan menyebabkan inisiasi
1. AF primer terjadi bila tidak disertai penyakit lingkaran-lingkaran gelombang reentry yang pendek
jantung atau penyakit sistemik lainnya, (wavelets of reentry) dan multiple. Lingkaran reentry yang
2. AF sekunder disertai adanya penyakit jantung atau terjadi pada AF tedapat pada banyak tempat (multiple)
penyakit sistemik seperti gangguan tiroid. dan berukuran mikro, sehingga menghasilkan
gelombang P yang banyak dalam berbagai ukuran
Berdasarkan bentuk gelombang P AF dibedakan atas: dengan amplitudo yang rendah (microreentrant
1. AF coarse (kasar) tachycardias). Berbeda halnya dengan flutter atrium yang
2. AF fine (halus). merupakan suatu lingkaran reentry yang makro dan
tunggal di dalam atrium (macroreentrant tachycardias).21
AF sangat penting untuk dicegah dan diterapi Dapat disimpulkan di sini bahwa, terjadinya AF
karena mempunyai beberapa konsekuensi dan dimulai dengan adanya aktifitas listrik cepat yang
komplikasi klinis yang serius. Konsekuensi AF antara
lain palpitasi, takikardiomiopati, emboli sistemik
terutama stroke, menurunkan kualitas hidup
penderita, dan menambah mortalitas.18
D. Diagnosis
Fibrilasi Atrium Pada Hipertiroidisme tiroidisme yang akan menjalani bedah pintas koroner,
beberapa studi memperlihatkan manfaat pemberian
A. Insiden dan Patofisiologi triiodotironin dalam upaya mencegah terjadinya AF.30
Pada pasen dengan AF kronik, penggunaan
Sebuah studi besar, sebagaimana yang telah disebutkan heparin atau antikoagulan oral dapat diberikan untuk
pada pendahuluan makalah ini, menunjukkan bahwa menurunkan angka kejadian tromboemboli. Bila ada
1% onset baru AF disebabkan oleh hipertiroidisme. kelainan struktural jantung yang dibuktikan dengan
Pada populasi dewasa, AF merupakan gangguan irama ekokardiografi, atau terdapat riwayat tromboemboli,
jantung tersering setelah sinus ritme, dan aritmia paling maka pemberian warfarin atau aspirin harus
sering timbul pada pasien dengan hipertiroidisme. Pada diberikan.22,29 Studi besar SPORTIF V (Study of the
10 – 15 % pasien dengan hipertiroidisme akan Prevention of stroke in Atrial Fibrillation) membukti-
mengalami AF dan insiden ini semakin meningkat bila kan bahwa antikoagulan baru preparat Ximelagatran
disertai adanya penyakit jantung. Terbukti pula bahwa, yang diberikan pada pasien dengan AF, mampu
13% pasien dengan AF yang tidak jelas penyebabnya, menurunkan angka kejadian emboli sistemik dan
secara biokimia terdapat hipertiroidisme.1 Patofisiologi stroke dengan resiko perdarahan yang rendah.31,32
terjadinya AF pada hipertiroidisme telah dijelaskan Rekomendasi ACC/AHA/ESC tentang tatalaksana
diatas. AF pada pasen hipertiroidisme adalah :
Kelas I
B. Hipertiroidisme subklinis sebagai faktor 1. Pemberian penyekat beta untuk menekan laju
resiko fibrilasi atrium denyut ventrikel pada pasen AF akibat
tirotoksikosis bukan kontraindikasi. (level of
Hipertiroidisme subklinik terjadi dengan prevalensi Evidence : B)
0,5-3,9%, Paling sering pada pasen dewasa yang 2. Bila oleh suatu sebab penyekat beta tak dapat
kurang yodium, prevalensinya semakin tinggi pada diberikan, maka obat kalsium antagonis
daerah yang kekurangan yodium. Hipertiroidisme (diltiazem atau verapamil) dapat diberikan
subklinik didefinisikan sebagai keadaan rendahnya sebagai penekan laju denyut ventrikel. (level of
kadar serun TSH yang asimtomatik dengan kadar T3 Evidence : B)
dan T4 yang masih normal. Penyebab tersering adalah 3. Pemberian antikoagulan oral dengan target
pemberian T4 eksogen atau terapi supresif. Rendahnya INR 2-3 pada pasien AF dengan tirotoksikosis,
kadar serum TSH merupakan petanda sensitif adanya direkomendasikan untuk mencegah stroke.
pelepasan hormon tiroid secara berlebihan, kondisi ini (level of evidence : C)
meningkatkan risiko terjadinya AF pada dekade 4. Sekali keadaan eutiroid telah kembali seperti
selanjutnya sebesar 10 kali.5 Rendahnya kadar FT3 semula, pemberian antikoagulan profilaksis
dibawah nilai basal juga telah diteliti sebagai prediktor masih diperlukan, sama halnya dengan pasien
baru terjadinya AF pasca operasi bedah pintas tanpa hipertiroidisme. (level of evidence C)
koroner.28
5. Sawin C, et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk Fibrillation by Ectopic Beats Originating in the Pulmonary
faktor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Veins. N Engl J Med.1998;339:659-666.
Med.1994;331:1249–1252 22. Bar Sela S, Ehrenfeld M, Eliakim M 1981 Arterial embolism in
6. Biondi B, Emiliano A, Palmieri, Lomabardi G, Fazio S. Effects thyrotoxicosis with atrial fibrillation. Arch Intern Med
of subclinical thyroid dysfunction on the heart. Ann Intern 141:1191–1192
Med.2002;131:904-905. 23. Kusmana D, dkk. Standar Pelayanan Medik Pusat Jantung
7. Gold J, Nejad S. Hipertiroidisme.eMedicine.2004 Nasional Harapan Kita.2003:210-213.
8. Djokomoeljanto R, Davis J. Endocrin Disease, In: Drug Benefits 24. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate
and Risks: International Textbook of Clinical Pharmacology. control and rhythm control in patients with atrial fibrillation.
2001;664-670 N Engl J Med 2002;347:1825–33.
9. Djokomoeljanto R. Prinsip pengelolaan Hipertiroidisme secara 25. Albers G, Dalen JE, Laupacis A, et al. Antithrombotic therapy
umum. Konas PERSADIA Semarang. Oktober, 2002. in atrial fibrillation. Chest.2001;119:194S-206S
10. Wartofsky L. Desease of the Thyroid,in: Harrison’s Principles 26. Prystowsky E, et al. Management of Patients With Atrial
of Internal Medicine. 14th ed.McGraww Hill.1998;2:2012- Fibrillation. Circulation.1996;93:1262-1277
2028. 27. Bachman E, et al. The Metabolic and Cardiovascular effects of
11. Granner D, Murray R, Mayes P, Rodwell V. Hormon Action Hyperthyroidism are Largely Independent of Beta Adrenergic
And Signal Transduction. In:Harper’s Illustrated Biochemistry. Stimulation. Endocrinology.2004;145(6):2767-2774.
26th edition. McGraw-Hill. 2003.456-473. 28. Giuseppe A, Bevilacqua S, Storti S, et al. Free triiodothyronine:
12. Djokomoeljanto R. Thyroid Heart Disease. KONAS PERKENI a novel predictor of postoperative atrial fibrillation. Eur J
Medan.2003. Cardiothorac Surg.2003;24:487-492.
13. Fadel M, Samer E, Lindsay J. Hyperthyroid Heart Disease. Clin. 29. Vanderpump M, Ahlquist J, Clayton R. Consensus statement
Cardiol.2000;23:402-9. for good practice and audit measures in the management of
14. Brent G. The Molecular Basis of Thyroid Hormone Action. N hypothyroidism and hyperthyroidism. Br Med J.1996;313:539-
Engl J Med;331:847-853. 544.
15. Fogoros R. Electrophysiologic Testing. 3rd edition.1999;3-21. 30. Klemperer J.Klein I. Ojama K, et all. Triiodotironine therapy
16. Lilly S. Pathophysiology of Heart Disease, A Collaborative lowers the incidence of atrial fibrillation after cardiac operations.
Project of Medical Students and Faculty. 2nd edition. 1998 Ann Thoracic Surg.1996;61:1323-1327.
17. Fuster V, et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management 31. Stroke Prevention with the oral direct thrombin inhibitor
of Patient With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. ximelagatran compared with warfarin in patients with non-
2001;38(4) valvular atrial fibrillation (SPORTIF III): randomised controlled
18. Alessie M, et al. Current Perspective; Pathophysiology and trial. Lancet.2003;362:1691-1698
Prevention of Atrial Fibrillation. Circulation.2001;103:769 32. Sinnaeve P, Van de Werf F. Will oral antitrombin agent replace
19. Markides V, Schilling R. Atrial Fibrillation: classification, warfarin?. Heart.2004;90:827-828
pathophysiology, mechanisms and drug treatment. Heart. 33. Iervasi G, Clerico A, Bonini R, et all. Acute Effect of Amiodarone
2003;89:939-934 Administration on Thyroid Fuction in Patients with Cardiac
20. Beeers G, Lip G. ABC of Atrial Fibrillation:History, Arrhytmia. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82: 275-9
Epidemiology, and Importance of Atrial Fibrillation. Br Med 34. Iervasi G, Pingitore A, Scarlatini M, et all. Low T3 Syndrome,
J.1995;311:1361 A Strong Prognostic Predictor of Death in Patient With Heart
21. Haïssaguerre M et al. Spontaneous Initiation of Atrial Disease. Circulation.2003;107:708-713.