PANDUAN PENULISAN LAPORAN STASE KEPERAWATAN PEDIATRIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

A. Batasan Usia Pasien:

1. Pediatrik : usia 0 tahun s/d 14 tahun
2. Untuk Lampiran, yaitu format pengkajian:
a. Format Pediatrik (untuk klien pediatrik usia 0 tahun s/d 14 tahun)

B. Tata Cara Penulisan Secara Umum.

1. Kertas: A4, 70 gr, tidak bolak-balik halaman.
2. Setting Halaman: kiri dan atas = 4 cm, kanan dan bawah = 3 cm (Page layout,
Margins, Custom Margins)
3. Space = 1,5 (Ctrl + 5), (Page layout, Spacing, After & Before = 0 pt).
4. Align text = Justify (rata kiri dan kanan, Ctrl + J), kecuali untuk halaman judul
(Center Text, Ctrl + E).
5. Naskah diketik dengan huruf “Times New Romans” size 12, termasuk penomoran
halaman!
6. Sumber literatur/referensi maksimal 5 tahun terhitung dari tahun pembuatan laporan.
Misal: pembuatan laporan pada tahun 2016, maka sumber literatur yang digunakan
adalah dari tahun 2015, 2014, 2013, 2012, 2011.
7. Cara menulis catatan kaki: …………. (nama belakang penulis, tahun literatur).
Contoh: (Mutaqin, 2011).
8. Penulis yang tulisannya diacu dalam uraian, hanya disebutkan nama belakangnya saja.
Contoh: (Mutaqin, 2011), menurut Mutaqin (2011). Jika penulis lebih dari satu orang,
maka tuliskan hanya nama belakang penulis pertama dan diikuti dengan “dkk” atau
‘et. al”. Contoh: Baradero, dkk (2009), Menurut Baradero, dkk (2009).
9. Judul ditulis dengan huruf kapital dan akhir judul tanpa titik. Align text = center
(Ctrl+E).
10. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku, kecuali kalimat yang memang
diambil berdasarkan ungkapan pasien (pada BAB III Studi Kasus).
11. Gunakan satu istilah yang sama. Misal: jika pada awal menggunakan kata “klien”,
untuk seterusnya gunakanlah kata “klien”, jangan ada kata lain, seperti: “pasien”.
12. Jika menggunakan singkatan, maka pertama kali singkatan itu digunakan harus
disertai dengan kepanjangannya. Misal: rumah sakit (RS), (CHF) Congestive Hearth
 Failure, selanjutnya boleh menggunakan istilah singkatannya saja tanpa harus
menuliskan kepanjangannya.
13. Istilah yang digunakan adalah istilah dalam bahasa Indonesia kecuali jika terpaksa
harus memakai istilah asing, maka istilah asing harus dicetak miring (Ctrl + I).
14. Bilangan decimal(desimal) menggunakan tanda baca koma (,) bukan titik (.)
15. Bilangan, lambang, atau rumus kimia yang memulai suatu kalimat harus dituliskan
dengan ejaan huruf. Contoh: Sepuluh.
16. Jika pada penulisan naskah ada perincian yang harus disusun ke bawah, gunakan
nomor urut dengan angka atau huruf sesuai derajat perincian dan batas kiri paragraf
pembahasan di bawahnya harus mengikuti Huruf awal dari judul topik/subtopiknya.
A. Aa………
1. B……….
a. Cc……….
1) Dd………
a) Ee……..
(1) Ff…….
(2) Dst.
17. Penggunaan garis penghubung (-) ditempatkan di depan perincian tidak dibenarkan.
18. Kata penghubung “sehingga, sedangkan, pada……” dan angka, tidak boleh digunakan
untuk mengawali kalimat.
19. Kata depan “di, ke” harus dipergunakan sesuai ketentuan: jika menerangkan kata
kerja maka penggunaannya harus digabung dengan kata kerja yang diterangkan,
contoh: diambil, dikatakan, diangkat, ditulis, dll. Jika menerangkan tempat, maka
penggunaannya harus dipisahkan dari kata kerja tempat yang diterangkan, contoh: di
jalan, di Indonesia, di Amerika, di Rumah Sakit, di UGD/Ruangan rawat
inap/poliklinik, dll.
20. Penggunaan tanda baca harus tepat.
21. Halaman:
a. Halaman cover dalam sampai dengan Daftar Tabel ditulis menggunakan huruf
Romawi kecil (i, ii, iii, iv, dst) dengan posisi di bawah-tengah.
b. Halaman pembahasan BAB I sampai Daftar Pustaka laporan ditulis menggunakan
angka latin (1, 2, 3, dst)
c. Posisi halaman awal setiap BAB adalah di bawah-tengah, selanjutnya di kanan-
atas.
d. Semua halaman menggunakan jenis tulisan huruf “Times New Romans” size 12.
LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEPERAWATAN PEDIATRIK
DENGAN …. (diagnosa medis)

5 cm

5 cm

DISUSUN OLEH:
NAMA (langsung tuliskan nama dengan huruf kapital)
NIM. ……………

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI
BANJARMASIN
…. (tahun pembuatan laporan)

TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI DAN FISIOLOGI

GAMBAR ORGAN yang berhubungan dengan

gangguan kesehatan klien

Gambar 2.1. Judul

Sumber: (Nama Belakang Pengarang, Tahun)

Jika perlu, ada keterangan bagian-bagian gambar sesuai kebutuhuan, misalnya gambar organ
patologis

GAMBAR ORGAN yang menunjukkan gangguan

organ.

Gambar 2.2. Judul

Sumber: (Nama Belakang Pengarang, Tahun)

Teori anatomi dan fisiologi, meliputi: gambar organ normal dan gambar organ
yang mengalami gangguan yang berkaitan dengan studi kasus klien, narasi anatomi
dan fisiologi, konsep-konsep fisiologis misalnya: konsep penyembuhan tulang pada
studi kasus fraktur, konsep penyembuhan luka pada studi kasus post op atau kasus-
kasus kerusakan jaringan kulit, dll. Wajib mencantumkan sumber yang digunakan
pada setiap akhir teori (nama belakang, tahun).
B. DEFINISI
(minimal dari 3 sumber dan harus ada kesimpulan dari mahasiswa yang menulis
laporan). Dalam definisi juga meliputi klasifikasi penyakit bila perlu. (sumber: nama
belakang, tahun). Contoh:
Menurut Mutaqin (2011), pnemonia adalah .............. Pengertian pnemonia
menurut Bruner (2010) adalah ............
Berdasarkan beberapa definisi di atas, penulis menyimpulkan pnemonia adalah
…………. (kesimpulan dari penulis sendiri berdasarkan beberapa definisi yang
dikemukakan oleh beberapa ahli).
(jika ada) Dalam pembahasan definisi juga dapat dicantumkan klasifikasi
gangguan dan pengertiannya.

C. ETIOLOGI
Cantumkan juga faktor predisposisi (pendukung) dan faktor precipitasi (pencetus,
dapat dikontrol) jika ada, sesuaikan dengan masalah kesehatan.

D. EPIDEMIOLOGI
Cari sumber yang terbaru!!! Data kejadian penyakit di tingkat dunia, di
Indonesia, di tingkat Propinsi, di tingkat daerah, dan data kejadian di RS yang
bersangkutan. (cari di medical record). Bandingkan data sekarang dengan data tahun-
tahun sebelumnya. Bagaimana angka kejadiannya, apakah ada peningkatan, penurunan,
atau tetap? Prognosis penyakit, angka kematian akibat penyakit, tingkat usia yang rawan
terkena atau tingkat usia yang sering terkena, keadaan iklim yang mendukung timbulnya
penyakit, budaya yang mendukung, dll.Wajib mencantumkan sumber!

E. MANIFESTASI KLINIS

F. PATOFISIOLOGI
1. Narasi (meliputi: narasi perjalanan penyakit, tanda gejala yang muncul sampai
kemungkinan komplikasi)
2. Skema(meliputi: skema perjalanan penyakit, tanda gejala yang muncul sampai
kemungkinan komplikasi berdasarkan narasi patofisiologi)
Note: Jika kasus yang diangkat merupakan proses fisiologis, maka topik Patofisiologi
diganti dengan Proses Fisiologis. Misalnya studi kasus yang diambil adalah tentang DBD,
 maka yang dibahas adalah tentang fisiologis fase demam berdarah.

Skema 2.1. Patofisiologi …………………….

Sumber: (nama belakang pengarang, tahun)

G. KOMPLIKASI

H. COLLABORATIVE CARE MANAGEMENT (Berdasarkan teori!)

1. Pemeriksaan Diagnostik
(meliputi jenis pemeriksaan, bagaimana hasil yang ditemukan jika ada gangguan).
2. Medikasi
(meliputi golongan obat, kandungan obat, dosis yang diberikan, cara pemberian,
indikasi, kontraindikasi, cara kerja obat, ketentuan pemberian, efek samping, faktor
pendukung kerja obat, faktor penghambat kerja obat, dll). Termasuk obat-obatan pre
dan post op jika perlu (sesuaikan dengan kasus diagosa medis).
3. Pembedahan
(meliputi penjelasan tentang indikasi operasi, persiapan pre op, proses intra
operasi dan perawatan post op). (sesuaikan dengan kasus diagosa medis).
4. Treatment
Misalnya perawatan luka, nebulizer, fisioterapi, treadmill, batuk efektif, gips,
bidai, balutan, dll. Berdasarkan teori.
5. Diet
Diet khusus yang dibutuhkan, pantangan, berapa gram diet yang dibutuhkan,
pembatasan intake cairan, dll.Apa diet pre op, diet post op.Berdasarkan teori.

6. Aktivitas
Aktifitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan, pembatasan aktifitas, tirah baring,
dll.Berdasarkan teori.
7. Pendidikan Kesehatan
Termasuk upaya-upaya promotif, prefentif, kuratif, rehabilitatif, bagaimana cara
perawatan luka, penjelasan tentang penyakit, diet, aktifitas, dll. Sesuaikan dengan
sumber literature.
I. KONSEP TUMBUH KEMBANG
Jika usia pediatrik < 1 tahun, maka konsep tumbang berfokus pada usia 0 – 12
bulan. Jika usia pediatrik 1 tahun  maka konsep tumbuh kembang disesuaikan dengan
tahap tumbuh kembangnya.
Sumber: (nama belakang pengarang, tahun)

J. MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN (Berdasarkan teori!)

1. Pengkajian
a) Riwayat keperawatan
b) Pemeriksaan fisik: data fokus
c) Analisa data
2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul (Minimal 3 diagnosa keperawatan
yang sering muncul, penjelasan berdasarkan buku saku diagnosa keperawatan)
a) Diagnosa 1: …………………………….
1) Definisi
2) Batasan karakteristik
3) Faktor yang berhubungan
b) Perencanaan
Diagnosa 1: ……………………………………
1) Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
2) Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC

I. Daftar Pustaka

DAFTAR PUSTAKA
 Pencantuman sumber dalam daftar pustaka adalah sumber-sumber yang digunakan
sebagai referensi literature dalam penyusunan laporan studi kasus.
 Jarak antara satu baris (lanjutan sumber) adalah 1 spasi (Ctrl + 1). Lanjutan menjorok ke
dalam dengan jarak 7 huruf atau 7 ketukan. (dapat diatur pada ruler).
 Jarak antara satu sumber dengan sumber lainnya adalah 2 spasi (Ctrl + 2).
 Urutkan sesuai abjad.
 Nama pengarang dituliskan tanpa gelar. Contoh:

Nama belakang, nama depan. (tahun). Judul Buku yang Digunakan beserta Judul
Tambahannya. Buku. Edisi. Jilid. Kota Penerbit : nama penerbit

Nama belakang, nama depan. (tahun). Judul yang Digunakan beserta Judul Tambahannya.
Buku. Edisi. Jilid. Kota Penerbit : nama penerbit

Contoh:
Potter dan Perry, Patricia A. dan Anne G. (2009). Fundamentals of Nursing Fundamental
Keperawatan. Buku 1. Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika

Potter dan Perry, Patricia A. dan Anne G. (2009). Fundamentals of Nursing Fundamental
Keperawatan. Buku 1. Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika

 Jika ada buku pustaka yang anonim, cukup diberi garis sepanjang 7 ketuk sebagai ganti
penulisan nama pengarang. Contoh:

. (tahun). Judul Buku yang Digunakan beserta Judul Tambahannya. Buku. Edisi. Jilid.
Kota Penerbit : nama penerbit

 Jika referensi berupa artikel yang dimuat di media massa (seperti: majalah kesehatan,
tabloid), maka judul artikel ditulis tegak diapit tanda petik tanpa garis bawah. Contoh:

Nama belakang, nama depan. (tahun). ”Judul Artikel yang Digunakan beserta Judul
Tambahannya”. Nama majalah atau tabloit atau koran dicetak miring. Edisi, tanggal,
bulan, tahun

Iskan, Dahlan (2009). “Resiko Perawat Terinfeksi HIV-AIDS”, Jawa Post.10 Maret 2009

 Jika referensi adalah situs internet, maka cara penulisannya adalah:

Nama belakang, nama depan. (tahun). ”Judul artikel/jurnal yang digunakan”. address/alamat
 situs, akses tanggal ..........., pukul ............

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN
LEMBAR KONSULTASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester / Kelas :
Judul Laporan : Tuliskan sesuai dengan judul yang tertera pada cover Anda,
mulai dari kata “Laporan s/d kata Banjarmasin”

Pembimbing : (tuliskan nama lengkap dan gelar pembimbing

Paraf Paraf
Hari / Tgl. Arahan dan Saran Perbaikan Pembimbing Mahasiswa

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN
“HEPATITIS”

A. Anatomi Fisiologi
B. Landasan Teoritikal Hepatitis
 1. Pengertian Hepatitis
2. Etiologi Hepatitis
3. Epidemiologi
4. Manifestasi klinis Hepatitis
5. Web of Causation (WOC): Narasi & Skematis
6. Pemeriksaan Diagnostik
7. Medikasi
8. Management medis
9. Management keperawatan/Asuhan Keperawatan menurut Teori:
a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Patient Outcome/Penentuan Kriteria Hasil
d. Intervensi Keperawatan

Keterangan :
Daftar pustaka minimal 3 Referensi (tahun terbit 10 tahun terakhir).

FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :
2. Tempat tgl lahir/usia :
3. Jenis kelamin :
 4. A g a m a :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tgl masuk : ...................................... (jam ............)
8. Tgl pengkajian :
9. Diagnosa medik :
B. Identitas Orang tua
1. Nama Ayah :
2. Nama Ibu :
C. Identitas Saudara Kandung
No N A M A USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………..
Riwayat Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di…………………….
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan
untuk
…………………………………………………………………………………
b. Riwayat terkena radiasi : ……………………………………….
c. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………………..
d. Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………..
e. Golongan darah ibu ………….. Golongan darah ayah …………..
 2. Natal
a. Tempat melahirkan : ………………………………………….
b. Jenis persalinan : …………………………………………….
c. Penolong persalinan : …………………………………………
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan:...........................................................................................................
3. Post natal
a. Kondisi bayi : …………………………….
a. APGAR ………………………………….
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami:
………………………………………….
(Untuk semua Usia)
a. Klien pernah mengalami penyakit : ……………………….pada umur :
………………….. diberikan obat oleh…………………………………….....
b. Riwayat kecelakaan : …………………………………………………………
c. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : ………..………………….
d. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya :........................................
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

Ket :

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : ………………kg
2. Tinggi badan :……………. cm.
3. Waktu tumbuh gigi …………………. gigi tanggal ………….........
…………..… Jumlah gigi ...................... buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
 Usia anak saat
1. Berguling : …………… bulan
2. Duduk : …………… bulan
3. Merangkak : …………… bulan
4. Berdiri : …………… tahun
5. Berjalan : …………… tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun
7. Bicara pertama kali : …………… tahun dengan menyebutkan :
……………
8. Berpakaian tanpa bantuan : ……………
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
..........................................................................................................................................
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ……………………………………………………………
2. Jumlah pemberian : ……………………………………………………………
3. Cara pemberian : ……………………………………………………………
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VII. Riwayat Psikososial

 Anak tinggal bersama :................................................ di : .......................................
 Lingkungan berada di : ................................................
 Rumah dekat dengan : .............................., tempat bermain .....................................
 kamar klien : ................................................
 Rumah ada tangga : ................................................
 Hubungan antar anggota keluarga : ................................................
 Pengasuh anak : ................................................
VIII. Riwayat Spiritual
 Support sistem dalam keluarga : ................................................
 Kegiatan keagamaan : ................................................
IX. Reaksi Hospitalisasi
 A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : ................................................
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ................................................
- Perasaan orang tua saat ini : ................................................
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : ................................................
- Yang akan tinggal dengan anak : ................................................
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah
raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi
 4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : ....................................................................................................................
2. Kesadaran :
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : ..................................... x / menit
c. Suhu : ..................................... o C
d. Pernapasan : ..................................... x/ menit
4. Berat Badan :
5. Tinggi Badan :
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : ..............................................................................
a. Warna rambut : ..............................................................................
b. Penyebaran : ..............................................................................
c. Mudah rontok : ..............................................................................
d. Kebersihan rambut : ..............................................................................
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : ..............................................................................
Nyeri tekan : ada / tidak ada : ..............................................................................
Tekstur rambut : kasar/halus : ..............................................................................
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak :
b. Bentuk wajah :
c. Gerakan abnormal : ........................................................................................................
d. Ekspresi wajah :
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : ........................................................................................................
Data lain : ........................................................................................................
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ..................................................
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : ..................................................................................................
f. Gerakan bola mata : ..................................................................................................
g. Penutupan kelopak mata : ..................................................................................................
h. Keadaan bulu mata : ..................................................................................................
i. Keadaan visus : ..................................................................................................
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
 - Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : ..................................................................................................
Data lain : ..................................................................................................
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung :
b. Bentuk hidung :
c. Keadaan septum :
d. Secret / cairan :
Data lain : ..................................................................................................
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga :
b. Ukuran / bentuk telinga : ..................................................................................................
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : ..................................................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :
b. Weber :
c. Swabach :
Pemeriksaan vestibuler : ..................................................................................................
Data lain : ..................................................................................................

11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : ..................................................................................................
- Karang gigi / karies : ..................................................................................................
- Pemakaian gigi palsu : ..................................................................................................
b. Gusi
Merah / radang / tidak : ..................................................................................................
c. Lidah
Kotor / tidak : ..................................................................................................
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : ............................................................................................
- Basah / kering / pecah : ............................................................................................
- Mulut berbau / tidak : ............................................................................................
- Kemampuan bicara : ............................................................................................
Data lain : ............................................................................................
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa :
b. Nyeri tekan :
c. Nyeri menelan :
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
 b. Kaku kuduk / tidak : ..................................................................................................
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain : ..................................................................................................
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada :
b. Irama pernafasan:
c. Pengembangan di waktu bernapas : ............................................................................
d. Tipe pernapasan :
Data lain : ............................................................................
Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri :
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : ............................................................................
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : ............................................................................
Perkusi
Pembesaran jantung : ............................................................................

Auskultasi
a. BJ I :
b. BJ II :
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit :
b. Ada luka / tidak :
Palpasi
a. Hepar :
b. Lien :
c. Nyeri tekan :
Auskultasi
Peristaltik : ............................................................................
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain : ............................................................................
17. Genitalia dan Anus : ............................................................................
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : ............................................................................
- Pergerakan abnormal : ............................................................................
- Kekuatan otot kanan / kiri : ............................................................................
- Tonus otot kanan / kiri : ............................................................................
 - Koordinasi gerak : ............................................................................
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : ............................................................................
- Triceps kanan / kiri : ............................................................................
c. Sensori
- Nyeri : ............................................................................
- Rangsang suhu : ............................................................................
- Rasa raba : ............................................................................

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri : ............................................................................
- Tonus otot kanan / kiri : ............................................................................
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : ............................................................................
- APR kanan / kiri : ............................................................................
- Babinsky kanan / kiri : ............................................................................
c. Sensori
- Nyeri : ............................................................................
- Rangsang suhu : ............................................................................
- Rasa raba : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ............................................................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ............................................................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : ............................................................................
- Gerakan kelopak mata : ............................................................................
- Pergerakan bola mata : ............................................................................
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : ............................................................................
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : ............................................................................
- Refleks dagu : ............................................................................
- Refleks cornea : ............................................................................
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : ............................................................................
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : ............................................................................
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : ............................................................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : ............................................................................
- Refleks muntah : ............................................................................
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : ...........................................................................
- Suara : ............................................................................
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : ......................................................................
- Mengangkat bahu : ............................................................................
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : ............................................................................
 Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk :
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski : ............................................................................
d. Refleks Lasegu : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

SISTEMATIKA PENULISAN/ LAPORAN ANALISA SINTESA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal :

1. Diagnosa medis
2. Diagnosa Keperawatan
3. Tindakan keperawatan dan rasional
4. Prosedur tindakan keperawatan
5. Tujuan tindakan.
6. Analisa sistesa tindakan keperawatan b/d diagnosa keperawatan
7. Efek yang imbul dari tindakan keperawatan dan pencegahannya.
8. Patokan Normal dan makna intepretasi.
9. Daftar Pustaka.
 CONTOH PENULISAN ANALISA SINTESA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal : 5 Mei 2020

1. Diagnosa Medis : Cedera kepala berat

2. Diagnosa Keperawatan : Resiko gangguan pertukaran gas b.d
penumpukan sekret
3. Tindakan keperawatan dan rasional : Mengambil sampel darah arteri
4. Prosedur tindakan keperawatan :
a. Kaji kondisi umum klien, fungsi pernafasan, diagnosa medis dan
program medis
Rasional :
b. Persiapkan alat: spuit 2,5 cc, heparin gabus, etiket identitas, kapas
alkohol, pengalas, sarung tangan
Rasional :
c. Jelaskan tujuan prosedur
Rasional :
d. Dst.
5. Tujuan tindakan
Mengetahui gangguan pertukaran gas O2 dan CO2 dalam alveoli yang
dapat mengganggu perfusi jaringan
6. Analisa sistesa tindakan keperawatan b/d diagnosa keperawatan
Penurunan tingkat kesadaran

Reflek batuk menurun

Akumulasi secret di jalan nafas dan alveoli

Pertukaran O2 dan CO2 di membran kapiler alveolar terganggu

Dapat diketahui/ dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan AGD

7. Efek yang timbul dari tindakan keperawatan dan cara pencegahannya.
a. Yang terambil darah vena, pastikan jarum menusuk pada tempat
denyutan arteri radialis dan tidak perlu diaspirasi setelah jarum
masuk, darah arteri akan masuk secara otomatis ke dalam spuit
karena adanya tekanan
b. Timbul rasa nyeri berlebihan pada daerah tusukan, gunakan jarum
baru ukuran kecil
c. Terjadi perdarahan pada lokasi penusukan gunakan jarum kecil,
setelah selesai penusukan tekan area penusukan dengan kapas 2
menit
d. dst
8. Patokan Normal dan makna intepretasi.
9. Daftar Pustaka
 Kompetensi untuk Analisa Sintesa yang bisa di berikan pada anak
Untuk Tugas Keperawatan Anak 1

1. Pemberian oksigen pada anak

2. Nebulisasi

3. Suction pada anak

4. Pemasangan infus pada bayi dan anak

5. Transfusi darah

6. Pencegahan infeksi lingkungan pada BBL

7. Phototherapy

8. Exchange transfusi

9. Pemberian obat pada anak

10. Terapi bermain

11. Tapid sponge (teknik kompres)