PEDOMAN PENGKAJIAN KLIEN PADA PERIODE POSTPARTUM/NIFAS

Nama Mahasiswa Ners = NIM =

Tempat praktek =

Tanggal praktek =

A. Biodata
Istri Suami
Nama klien : :
Umur klien :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnose medic :
Tgl.Masuk RS : Jam :
No .RM :
Tanggal pengkajian : Jam :

Keluhan utama saat ini :

Riwayat kehamilan dahulu :

Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini : G. P. AB.

HPHT : HPL :
Post Natal Care (bila persalinan SC hal ini tidak dilakukan )
Lamanya persalinan : - Kala 1
- Kala 2
- Kala 3
- Kala 4

Posisi fetus :

Tipe kelahiran :
Penggunaan anastesi dan analgesic :

Masalah selama persalinan :

Data bayi saat ini
(lihat format pengkajian bayi baru lahir/ APGAR SCORE gunakan table)

Keadaan psikologis ibu

(bagaimana perasaan ibu saat ini? Penyesuaian diri ibu terhadap kehadiran bayi?)

Riwayat penyakit keluarga

(apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit menurun atau menular? Dapat
dilengkapi dengan genogram)

Riwayat ginekologi

Riwayat obstetric
No Jenis Cara Tempat persalinan BB Komplikasi selama Keadaan Umur
. kelamin lahir dan penolong lahi proses persalinan saat ini
r
Pemeriksaan Fisik( head to toe ) Post partum

Penampilan umum :
BB :
TB :
TTV :
Komponen Review of system Pemeriksaan fisik
Kulit, rambut, kuku

Kepala dan leher

Telinga

Mulut, tenggorokan, hidung

Thoraksdanparu-paru

Payudara

Jantung
Abdomen

Genetalia

Anus dan rectum

Musculoskeletal

Riwayat Kesehatan

Komponen Hasil

Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan kesehatan

Pola nutrisi-metabolisme

Pola eliminasi

Pola aktivitas-latihan

Pola istirahat-tidur
 Pola persepsi-kognitif

Pola persepsi terhadap diri

Pola hubungan peran

Pola seksualitas-reproduksi

Pola stress-koping

Pola kepercayaan nilai-nilai

Profil keluarga

Pendukung keluarga :

Jumlah anak :

Tipe rumah dan komunitas :

Pekerjaan :

Tingkat pendidikan :

Tingkat social ekonomi :

Riwayat dan rencana keluarga berencana

Pemeriksaan Laboratorium Atau Hasil Pemeriksaan Diagnostic Lainnya

Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan dan nilai normal Interpretasi

pemeriksaan
Analisa data

Data Kemungkinan penyebab Masalah

 Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.
Rencana Pendidikan Kesehatan

No. Area RencanaTindakan

1. Kerja

2.
Istirahat

3.
Latihan

4.
Hygiene

5.
Coitus

6.
Kontrasepsi

7. Follow-up

8.
Lain-lain