IDENTITAS SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SDN ULU BENTENG 2
2020/202Alamat
Jln/Kampung : Gusti Muhammad Seman
RT :
RW :
Desa/Kelurahan : Ulu Benteng
Kecamatan : Marabahan
Kabupaten/Kotamad : Barito Kuala
Provinsi : Kalimantan Selatan
Kode POS : 70513
1
NAMA KEPALA SEKOLAH : RINI HERLINA
NIP :
KLIK CELL, UNTUK INPU
eman
4
0
TA DIDIK BARU
1 2 3 4 5
1 manjanmm
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
A
Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Berkebutuhan Khusus
Jln/Kampung RT RW
6 7 8 9 10 11 12
Alamat tempat tinggal
13 14 15 16
Tempat Tinggal Pada Transportasi dari Rumah Nomor Telepon/ HP Nomor KPS (apabila menerima)
17 18 19 20
Data Ayah (Kandung)
Email (apabila ada)
Nama Ayah Tahun Pendidikan Tdk Sekolah/tdk
Pekerjaan
Lahir Terakhir Tamat SD
21 22 23 24 25 26
g) Data Ibu (Kandung)
Penghasilan per bln Tidak Nama Ibu Tahun Pendidikan Tdk Sekolah/tdk
Pekerjaan
Bekerja Lahir Terakhir Tamat SD
27 28 29 30 31 32 33
) Data Wali
Penghasilan per bln Tidak Nama Wali Tahun Pendidikan Tdk Sekolah/tdk
Pekerjaan
Bekerja Lahir Terakhir Tamat SD
34 35 36 37 38 39 40
Jarak rumah ke sek
Sekolah Siswa Dari Pindah Diterima Tinggi Berat
Baru Keluar an Tanggal Badan Badan
Tidak ga
Penghasilan per bln < 1 KM
Bekerja
41 42 43 44 45 46 47 48 49
Jarak rumah ke sekolah DATA PRESTASI
Jmlh Sdr
Kandung
> 1 KM Jam/Menit Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun
50 51 52 53 54 55 56
BEASISWA Data
Penyelenggara Jenis keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai No. INDUK Lanjutan
57 58 59 60 61 62
Data Murid Pindahan
63 64 65 66 67
68 69 70
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU/PINDAHAN
SDN ULU BENTENG 2
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
2
Alamat : Gusti Muhammad Seman RT 4 RW 0, Ulu Benteng Kec. Marabahan Kab. Barito Kuala Kode POS 70513
1 Nama Lengkap :
2 Nama Panggilan :
4 No. Induk Keluarga (NIK) : *( diisi NIK anak pada Kartu Keluarga (KK)
5 Tempat Lahir :
7 Agama :
8 Berkebutuhan Khusus :
( Netra, Rungu, Grahita, Daksa, Laras, Wicara, Hiperaktif, Cerdas Istimewa, Bakat Istimewa, Kesulitan belajar, Autis, Indigo )
10 Tempat Tinggal Pada : (orang tua / wali ) *( isi identitas wali jika tinggal pada wali )
12 Nomor Telepon/ HP : *No Hp/ Telp Orang Tua/Wali yang dapat dihubungi
13 Nomor KPS (apabila menerima) : *jika punya, lampirkan foto copy kartunya
16 Tahun Lahir :
17 Pendidikan Terakhir : SD, SMP, SMA, PAKET ABC, D123, S1, S2, S3 (1)Tdk Sekolah, (2)Tdk Lulus SD
20 Nama Ibu :
21 Tahun Lahir :
22 Pendidikan Terakhir : SD, SMP, SMA, PAKET ABC, D123, S1, S2, S3 (1)Tdk Sekolah, (2)Tdk Lulus SD
IIIIDENTITAS WALI (DIISI JIKA SISWA TINGGAL BERSAMA WALI/SUDAH YATIM PIATU)
25 Nama :
26 Tahun Lahir :
27 Pendidikan Terakhir : SD, SMP, SMA, PAKET ABC, D123, S1, S2, S3 (1)Tdk Sekolah, (2)Tdk Lulus SD
33 Tinggi Badan : cm
34 Berat Badan : kg Waktu Tempuh :
35 Jarak rumah ke sekolah : ( 1 ) Kurang dari 1 km, ( 2 ) Lebih dari 1 Km, jika pilih no 2 isi jarak : Km Jam Menit
Keterangan :
- Lampirkan Fotokopy Kartu Keluaga (KK), AKTA Kelahiran/ Keterangan lahir dari desa dan Pasphoto 3x4 cm (berwarna)
- Semua isian wajib diisi untuk kelengkapan data online. Data ini merupakan data dasar untuk digunakan pada pendataan-pendataan selanjutnya**
Mengetahui,
Kepala Sekolah Marabahan, 12 May 2020
RINI HERLINA
NIP. (Orang Tua / Wali)
0
A. Netra Islam Buruh
B. Rungu Kristen Petani
C. Grahita sedang Katholik Buruh Tani I
C1. Grahita ringan Hindu Nelayan II
D. Daksa sedang Budha Pedagang III
D1. Daksa ringan Konghucu PNS IV
E. Laras Guru Honorer V
F. Wicara SD/MI TNI/POLRI VI
H. Hiperaktif SMP Karyawan Swasta
I. Cerdas Istimewa SMA Wiraswasta
J. Bakat Istimewa PAKET A Wirausaha
K.Kesulitan belajar PAKET B Pensiunan
N. Narkoba PAKET C Tenaga Kesehatan
O. Indigo D1 Sopir/Kondektur
P. Down syndrom D2 Pamong
Q. Autis D3 Sudah Meninggal
S1 Lainnya
1 S2 Jalan Kaki
2 S3 Orang Tua Sepeda
3 S2 Wali antar jemput
4 S3
5
NO INDUK
DITERIMA NO INDUK
No NAMA SISWA
KELAS SISWA BARU
PINDAHAN
I
II
III
IV
V
VI
REKAP JUMLAH SISWA BARU & PINDAHAN