SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan menghibahkan sejumlah uang tunai 150.00 ribu untuk digunakan dalam
kegiatan Latsar CPNS. Adapun uang yang digunakan untuk membeli beberapa alat
dan bahan berikut ini :

No Nama Barang Jumlah Barang Harga

.
1. Tumbler 600 ml 6 buah
2. Kotak makan 12 set 2 buah
3. Sabun cuci tangan 1 buah
4. Tisu 1 kotak
5.
6.
7.
Total

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya.

, 12 September 2019

Yang Menyatakan Saksi

Peserta Latsar Kepala Ruang

, Amd. Kep.
NIP. NIP.