FORMAT III-3

LEMBAR PENILAIAN RTLH

A. FORMAT PENILAIAN

B. FOTO/ DOKUMENTASI KESIMPULAN/ HASIL PENILAIAN KONDISI

RUMAH*)
Rumah Layak Huni
Rumah Tidak layak Huni
Rumah Rusak Total
Belum Ada Rumah

…………,……………………..20……
Tenaga Fasilitator Lapangan Calon Penerima Bantuan

(TYAS TAUFIK) (……………………………..…..)

*) Isi dengan tanda (√)