ASUHAN KEPERAWATAN

IDENTITAS PASIEN

A. IDENTITAS
Nama : Nn. D
Usia : 20 tahun
Status : Belum kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dayeuhluhur RT 01/ RW 01
MRS :

B. TANGGAL PENGKAJIAN : 20 April 2020

C. TANGGAL MASUK : 20 April 2020
D. DIAGNOSIS MEDIS
Gastroenteritis dan ulkus peptic.
I. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
A. Nama :
B. Umur : tahun
C. Alamat :
D. Hubungan dengan Pasien :

II. STATUS KESEHATAN

A. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. KELUHAN UTAMA
Klien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kiri atas, skala 6,
bertambah jika ditekan dan diisi makanan, nyeri terasa terus menerus,
nyeri seperti terbakar, nyeri dirasa sampai ulu hati
 2. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Klien mengalami mual dan muntah sejak 2 minggu yang lalu, muntah
dari pagi hingga siang ini sebanyak 4x, muntahan berisi cairan putih
dan sisa makanan. BAB mencret (+) kurang lebih 5x sedikit-sedikit
berwarna kuning. Kadang-kadang terdapat keluhan febris.
Klien mengeluh tidak nafsu makan, porsi makan habis ¼ saja, diit
bubur saring, tidak ada tambahan asupan makanan lainnya, klien
minum sehari hanya 5 gelas kecil (@ 120cc). Bibir klien kering, turgor
kulit menurun. Klien mendapatkan terapi infus RL 30 tetes / menit.
Klien beraktivitas dan melakukan perawatan diri di TT, dan dibantu
oleh keluarga, klien merasakan kelemahan dan badan terasa gemetar.

3. UPAYA YANG SUDAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI

B. STATUS KESEHATAN MASA LALU

1. PENYAKIT YANG PERNAH DIALAMI
2. PERNAH DIRAWAT
3. ALERGI
III. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Pola penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum dirawat:
Selama dirawat:
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum dirawat:
Antropometri : BB: kg, TB cm.
Biochemical : -
Clinical :
Dietary :
Selama dirawat:
Antropometri : BB kg, TB cm.
Biochemical : -
 Clinical :
Dietary :
3. Pola eliminasi
Sebelum dirawat:
Selama dirawat:
Pola aktivitas dan latihan
Pola Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan – minum
Mandi
Berpakaian
BAB/BAK
Mobilisasi
Dalam menjalani aktivitas seperti, miring kanan dan kiri, duduk,
berdiri dan berjalan klien dibantu oleh orang lain
Ket : 0 = mandiri
1 = dengan bantuan orang lain
2 = dengan bantuan alat
3 = dengan bantuan alat dan orang
4 = ketergantungan penuh
1. Pola kognitif perseptual
Sebelum dirawat:.
Selama dirawat:

2. Pola persepsi diri

Citra diri :
Identitas diri :.
Peran diri :,
Ideal diri :
Harga diri :.

3. Pola seksualitas dan reproduksi

Sebelum dirawat :
Selama dirawat :
 4. Pola mekanisme koping dan toleransi stress
Sebelum dirawat :
Selama dirawat :

5. Pola istirahat – tidur

Sebelum dirawat:.
Selama dirawat:.

6. Pola nilai dan keyakinan

Sebelum dirawat:
Selama dirawat:
7. Pola hubungan peran

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Data Klien
a. Kesadaran umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis, E 4 V 5 M 6
c. Tanda-tanda vital :

Waktu TD RR HR Suhu

2. Pemeriksaan fisik head to toe

a) Kepala :
b) Rambut :
c) Mata :
d) Hidung :
e) Mulut dan tenggorokan :
f) Telinga :
g) Leher :
 h) Dada
Jantung :
Paru :
- Inspeksi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
i) Payudara : keadaan umum :
j) Abdomen
Keadaan :
k) Genetalia :
l) Ekstremitas :
m) Integumen :

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan labroratorium tanggal 16 Maret 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
 2. Hasil peemeriksaan usg

terdapat luka pada daerah lambung bagian antrum pilorikum

VI. TERAPI
- RL 30 tpm
- Antibiotik,
- analgetik,
- antiemetic dan anti vomit,
- vitamin B12
-
 A. Analisa Data
DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS : Asupan diet kurang Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan tidak nutrisi kurang dari
nafsu makan, dan porsi kebutuhan tubuh
makanan hanya habis ¼
saja
 A:
TB : 152 cm
BB : sebelumnya 48
kg sekarang 45 kg

 B:
SGOT dan SGPT
meningkat
Hb :10.3, mg/dl
Leukosit 12.000 /ul

 C:
Terjadi penurunan BB
3 kg saat sakit

 D:
Pasien diit bubur
saring, dan tidak ada
tambahan asupan
makanan lainnya

DO :
- Bibir klien tampak kering,
- turgor kulit menurun.
- Klien mendapatkan terapi
 infus RL 30 tetes / menit.
- Pasien lemas
DS : Agen cidera biologis Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri
perut sebelah kiri atas
P : nyeri pada saat
ditekan dan diisi makanan
Q : nyeri seperti terbakar
R : nyeri dirasakan pada
bagian uluhati
S : skala nyeri 6
T : nyeri terasa terus
menerus
- Pasien mengatakan nyeri
dirasakan sampai ulu hati
DO :
- TD : 130/90 mmhg,
- N : 92 x/mnt,
- RR: 24 x/mnt,
- S: 38,8 C
- Terdapat luka pada
daerah lambung bagian
antrum pilorikum
-
DS : Kurang pengetahuan Kekurangan volume
- Pasien mengatakan tentang kebutuhan cairan
mengalami mual dan cairan
muntah sejak 2
minggu yang lalu,
muntah dari pagi
hingga siang ini
sebanyak 4x.
 - Pasien mengatakan
BAB mencret (+)
kurang lebih 5x
sedikit-sedikit
berwarna kuning
- klien mengatakan
minum sehari hanya 5
gelas kecil (@ 120cc)

DO :
- Turgor kulit menurun
- Pasien tampak lemas
- muntahan berisi cairan
putih dan sisa makanan
- BAB berwarna kuning
- TTV : TD : 130/90 mmhg,
N : 92 x/mnt,
RR: 24 x/mnt,
S: 38,8 C
 B. Prioritas Diagnosis Keperawatan
Tanggal 20 april 2020
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Nyeri akut
3. Kekurangan volume cairan

C. Intervensi

HARI DIAGNOSA NOC NIC

TANGGAL KEPERAWATAN
Senin 20 Ketidak seimbangan Setelah dilakukan tindakan NIC
april 2020 nutrisi kurang dari keperawatan selama x jam Manajemen Nutrisi
kebutuhan tubuh diharapkan Ketidak seimbangan 1. Tentukan status gizi
pasien dan kemampuan
nutrisi kurang dari kebutuhan
pasien untuk memenuhi
tubuh dapat diatasi kebutuhan gizi
2. Instruksikan pasien
Kriteria Hasil : Status Nutrisi
mengenai kebutuhan
Indikator IR ER nutrisi yaitu, membahas
Asupan gizi pedomn diet dan
Asupan makanan piramida makanan
Asupan cairan 3. Bantu pasien dalam
Energi menentukan pedoman
BB piramidamakanan yng
Hidrasi paling cocok daam
memenuhi kebtuhan
nutrisi (misalnya,
Keterangan : piramida makanan
1 : sangat menyimpang dari vegetarian, piramida
rentang normal pandan makanan, dan
2 : banyak menyimpang dari untuk usia lanjut lebih
rentang normal dari 70 tahun)
3 : cukup menyimpang dari 4. Tentukan jumlah kalori
rentang normal dan jenis nutrisi yang
4 : sedikit menyimpang dari dibutuhkan untuk
rentang normal memenuhi kebutuhan
5 : tidak menyimpang dari gizi
5. Berikan pilihan
rentang normal makanan sambil
menawarkan bimbingan
terhadap pilihan
makanan yang lebih
sehat jika diperlukan
 Atur diit yang
diperlukan yaitu
(menyediakan makanan
protein, menyarankan
menggunakan rempah-
rempah sebagai
alternatif untuk garam,
menyediakan pengganti
gula, menambah atau
mengurangi vitamin,
mineral, atau suplemen)
Senin 20 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan NIC
april 2020 keperawatan selama x jam Manajemen Nyeri
diharapkan nyeri akut
dapat 1. Lakukan pengakjian
nyeri secara
teratasi
komprehensif yang
Kriteria hasil : meliputi lokasi,
karakteristik,
Kontrol Nyeri
onset/durasi, frekuensi,
Indikator IR ER kualitas,
Mengenali kapan intensitas/beratnya nyeri
dan faktor pncentus
nyeri terjadi 2. Obsevasi adanya
Menggambarkan petunjuk nonverbal
faktor penyebab mengenai
Menggunakan ketidaknyamanan
terutama pada mereka
tindakan yang tidak dapat
pencegahan berkomunikasi secara
Menggunakan efektif
3. Gali pengetahuan dan
analgesik kepercayaan pasien
Melaporkan nyeri mengenai nyeri
yang terkontrol 4. Pastikan perawatan
analgesik bagi pasien
dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
5. Evaluasi pengalaman
nyeri dimasalalu yang
Keterangan : meliputi: riwayat nyeri
1. Tidak pernah menunjukan kronik individu atau
2. Jarang menunjukan keluarga
 3. Kadang-kadang menunjukan 6. Dorong pasien untuk
4. Sering menunjukan memonitor nyeri
5. Secara konsisten menunjukan 7. Pilih dan
implementasikan
tindakan yang beragam (
farmakologi-
nonfarmakologi)
Senin 20 Kekurangan Volume Setelah dilakukan tindakan NIC
april 2020 Cairan keperawatan selama x jam Manajemen Cairan
1. Memonitor tanda-tanda
diharapkan kekurangan volume
vital pasien
cairan dapat teratasi 2. Berikan cairan intravena
seperti yang ditentukan
Kriteria hasil :
3. Memonitor indikasi
Keseimbangan cairan : kelebihan cairan atau
retensi
Indikator IR ER
4. Timbang berat badan
Turgor Kulit setiap hari dan monitor
Kelembaban status pasien
membran mukosa 5. Jaga intake dan asupan
Keseimbangan yang akurat dan catat
output pasien
intake dan output 6. Monitor status hidrasi
dalam 24 jam (misalnya membrane
BB stabil mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan
tekanan darah
ortostatik)
Keterangan : 7. Monitor hasil
1: sangat terganggu laboratorium yang
2: banyak terganggu relevan dengen retensi
3: cukup terganggu cairan (misalnya
4: sedikit terganggu peningkatan BUN,
5: tidak terganggu penurunan hematokrit,
dan peningkatan kadar
osmolaritas urine
8. Monitor makanan atau
caira yang dikonsumsi
dan hitung asupan kalori
harian