LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL CARE (INC)

Nama Mahasiswa : Nada Rizky Dwi Faridha

Nim : 1911102412028

Ruang Praktik : VK ISLAMIK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FARMASI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
INTRANATAL CARE (INC)

A. KONSEP MEDIS

1. Definisi

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai

secara spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko
rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia
kehamilan antara 37  42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada
dalam kondisi yang baik.
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya
terjadi pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa
disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi
dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan
berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu
jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk,
2015).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).

2. Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan

a. Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah,
tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga
menimbulkan his.
b. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot – otot rahim.
 c. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini
akan menimbulkan his.
d. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
e. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
f. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot –
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

3. Jenis - Jenis Persalinan

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
a. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat
janin di atas 2.500 gr.
b. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat
janin kurang dari 2.499 gr.
c. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu,
pada janin terdapat tanda postmaturitas
d. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai
berikut :
a. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui jalan lahir.
b. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.
c. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup
besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga
menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak
 mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung
dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi
persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

4. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan

a. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan
adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada
presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap setelah lightening.
Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah turun”. Hal-
hal spesifik berikut akan dialami ibu:
 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga
ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang.
 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh,
yang membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-
menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.
 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen
ischiadikum mayor dan menuju ke tungkai.
 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat
tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik
darah dari ekstremitas bawah.
b. Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama
masa hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang
serviks masih lunak dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami
sedikit penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi
kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya
sebagai contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara secara normal
mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi
normal serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat
peningkatan instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang
selama periode yang berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan
serviks mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan.
 c. Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang
memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan
palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri,
yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu kehamilan. Bagaimanapun,
persalinan palsu juga mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat.
d. Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila
terjadi sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini
(KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80%
wanita yang mendekati usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD
mulai mengalami persalinan spontan mereka pada waktu 24 jam.
e. Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam
24 hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda
persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam
sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu
tersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir
saat pemeriksaan tersebut dilakukan.
f. Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal
tersebut terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi
yang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan
tentang kemungkinan lonjakan energi ini untuk menahan diri
menggunakannya dan justru menghemat untuk persalinan.
g. Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna,
mual, dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan
walaupun belum ada penjelasan untuk kali ini. Beberapa wanita mengalami
satu atau beberapa gejala tersebut (Varney, 2007).

5. Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin

untuk menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan
posisi dasar yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik.
Gerakan tersebut, sebagai berikut:
a. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas
panggul.
b. Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu
keduanya diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme
lainya.
c. Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui
penurunan ini diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil
digantikan dengan diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi
sempurna, atau tidak berada dalam sikap militer atau tidak dalam
keadaan beberapa derajat ekstensi.
d. Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar
dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah
oksipot berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
e. Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk
mengeluarkan oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan
dengan ekstensi seperti, oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis,
orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari perineum.
f. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah
dari tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
g. Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial
sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal
ini menyebabkan kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 45 0 ke
posisi LOT atau ROT, bergantung arah restuisi.
h. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus.
Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu
anterior kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang menyentuh
 di bawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian menggembugkan
perineum dan lahir dengan posisi ateral. Setelah bahu lahir, bagian
badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan segera lahir (Varney,
2007).

6. Fase Persalinan
a. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan
pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka
karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin
sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih
banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam,
bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah
spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8
jam.
 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung
sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
 Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+
10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical
effacement) pada primigravida dan multipara :
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum
terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat
persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan
pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada
ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran
kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan
eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti garis lebar).
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan
multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase
laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.
Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,
frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai
lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus
(mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis,
akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara
selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis
dan mendatar.
 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan
ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum
pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan
durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah
kiri garis waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis
waspada).
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
 c. Kemajuan pada kondisi ibu.
 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau
IV dan berikan analgesik secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang
kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x /
menit) curigai adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi
sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

b. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat
bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering,
dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah
spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses
Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi
juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan
normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga
meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan
diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala II:

a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai
dasar panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan
badan dan anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).
 Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus
dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut
dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari
his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan
amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4)
badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala
berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter
suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,
putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis),
membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter
biparietalis.
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah
oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-
turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai
dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan
posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan
bahu depan dan bahu belakang.
g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan
dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan,
pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.
c. KALA III
 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus,
serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-
Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak
sentral dan marginal.
  Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus
adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan
berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi
sekitar / di atas pusat.

Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus
menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat
juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

d. KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam
setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi.

7. Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal
otot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini
terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua
(otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga
dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi
yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau
resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
 c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling
penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu
disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis
keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya
terkena akibat yang merugikan.

8. Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal

a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar
5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum
yang kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral atau lateral.
b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit.
Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga
mudah mengait dan melakukan adaptasi.
c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga
tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk
mengendalikan ekspulsi.
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan
hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar
paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam
kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan
bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan
sisa badan bayi.
f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap
lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring
pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.
g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
 Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna
  Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi
yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
 Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga
darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk
mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
 Kateterisasi kandung kemih
 Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian
 Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
 Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau
terdiri dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri melahirkan b.d pengeluaran janin
2. Ansietas b.d krisis situasional
3. Defist pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri melahirkan  Tingkat nyeri  Manajemen nyeri
b.d pengeluaran Setelah dilakukan 1.1 Identifikasi lokasi,
janin tindakan x jam, karakteristik, durasi,
diharapkan frekuensi, kualitas,
masalah nyeri intensitas nyeri dan
melahirkan dapat skala nyeri
teratasi dengan 1.2 Kontrol lingkungan
indiikator : yang memperberat
1. Keluhan nyeri rasa nyeri
( 1 2 3 4 5) 1.3 Berikan tindakan
2. Meringis nonfarmakologis untuk
(12345) mengurangi rasa nyeri
3. Sikap protektif 1.4 Ajarkan teknik
(12345) nonfarmakologis untuk
4. Gelisah mengurangi rasa nyeri
(12345) 1.5 Kolaborasi pemberian
5. Kesulitan tidur analgetik
(12345)
Ket :
1. Meningkat
2. Cukup
meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
2 Ansietas b.d  Tingkat  Reduksi Ansietas
krisis situasional ansietas 2.1 Identifikasi tingkat
Setelah dilakukan ansietas berubah
tindakan x jam, 2.2 Ciptakan suasana
diharapkan masalah teraupetik untuk
ansietas dapat menumbuhkan
terkontrol dengan kepercayaan
indikator : 2.3 Motivasi
1. Konsentrasi (4) mengidentifikasi
2. Pola Tidur (4) situasi yang memicu
3. Frekuensi kecemasan
Pernafasan (4) 2.4 Latih teknik relaksasi
4. Frekuensi Nadi 2.5 Kolaborasi pemberian
(4) obat antiansietas
5. Tekanan darah
(4)
Ket. Skala :
1. Meningkat
 2. Cukup
meningkat
3. Sedang
4. Cukup
menurun
5. Menurun

3. Defist  Tingkat  Edukasi kesehatan

pengetahuan b.d pengetahuan 3.1 Identifikasi kesiapan
kurang terpapar Setelah dilakukan dan kemampuan
informasi tindakan x jam, menerima informasi
diharapkan masalah 3.2 Sediakan materi dan
pengetahuan dapat media pendidikan
meningkatdengan kesehatan
indikator : 3.3 Berikan kesempatan
1. Perilaku sesuai untuk bertanya
anjuran (5) 3.4 Jelaskan faktor risiko
2. Verbalisasi yang dapat
meningkat dalam mempengaruhi
belajar (5) kesehatan
3. Kemampuan 3.5 Ajarkan perilaku hidup
menjelaskan bersih dan sehat
pengetahuan
tentang suatu
topik (5)
4. Kemampuan
menggambarkan
pengalaman
sebelumnya
sesuai dengan
topik (5)
5. Perilaku sesuai
dengan
pengetahuan (5)
Ket. Skala :
1. Menurun
2. Cukup
menurun
3. Sedang
4. Cukup
meningkat
5. Meningkat

2. KALA I (fase aktif)

a.  Pengkajian
 Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
 Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
 Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
 Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara).

b. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
 Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih.
 Keletihan  b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
 Risiko cidera maternal
 Risiko kerusakan gas janin

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri melahirkan  Tingkat nyeri  Manajemen nyeri
b.d pengeluaran Setelah dilakukan 3.6 Identifikasi lokasi,
janin tindakan x jam, karakteristik, durasi,
diharapkan frekuensi, kualitas,
masalah nyeri intensitas nyeri dan
melahirkan dapat skala nyeri
teratasi dengan 3.7 Kontrol lingkungan
indiikator : yang memperberat
6. Keluhan nyeri rasa nyeri
( 1 2 3 4 5) 3.8 Berikan tindakan
7. Meringis nonfarmakologis
 (12345) untuk mengurangi
8. Sikap protektif rasa nyeri
(12345) 3.9 Ajarkan teknik
9. Gelisah nonfarmakologis
(12345) untuk mengurangi
10. Kesulitan tidur rasa nyeri
(12345) 3.10 Kolaborasi
Ket : pemberian analgetik
6. Meningkat
7. Cukup
meningkat
8. Sedang
9. Cukup menurun
10. Menurun
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas
eliminasi urin b.d asuhan keperawatan simpisis pubis
perubahan selama….,diharapkan 2. Monitor  masukan
masukan dan eliminasi urine pasien dan haluaran
kompresi normal dengan kriteria 3. Anjurkan upaya
mekanik kandung hasil: berkemih sedikitnya
kemih.  Cairan seimbang 1-2 jam
 Berkemih teratur 4. Posisikan klien tegak
dan cucurkan air
hangat di atas
perineum
5. Ukur suhu dan nadi,
kaji adanya
peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit
dan membrane
mukosa
3 1.

4.  1.

6 1.
3. KALA II
a. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat

 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
 Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7. Seksualitas
 Servik dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan perdarahan pervagina
 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d pengeluaran janin
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri melahirkan  Tingkat nyeri  Manajemen nyeri
b.d pengeluaran Setelah dilakukan 3.11 Identifikasi
janin tindakan x jam, lokasi, karakteristik,
 diharapkan masalah durasi, frekuensi,
nyeri melahirkan kualitas, intensitas
dapat teratasi nyeri dan skala nyeri
dengan indiikator : 3.12 Kontrol
11. Keluhan nyeri lingkungan yang
( 1 2 3 4 5) memperberat rasa
12. Meringis nyeri
(12345) 3.13 Berikan tindakan
13. Sikap protektif nonfarmakologis
(12345) untuk mengurangi
14. Gelisah rasa nyeri
(12345) 3.14 Ajarkan teknik
15. Kesulitan tidur nonfarmakologis
(12345) untuk mengurangi
Ket : rasa nyeri
11. Meningkat 3.15 Kolaborasi
12. Cukup pemberian analgetik
meningkat
13. Sedang
14. Cukup menurun
15. Menurun
2. Penurunan curah  Curah jantung  perawatanjantung
jantung b.d Setelah dilakukan 2.1 identivikasi
perubahan tindakan x jam, tanda/gejala
afterload diharapkan masalah primer penurunan
penurunan curah curah jantung
dapat teratasi 2.2 monitor tekanan
dengan indiikator : darah
16. tekanandarah 2.3 moitor intake dan
( 1 2 3 4 5) output cairan
17. pengisian 2.4 monitor saturasi
kapiler oksigen
(12345) 2.5 posisikan pasien
Ket : semi-foler atau
16. Memburuk fowler
17. Cukup 2.6 kolaborasi
memburuk pemeria
18. Sedang antiaritmia
19. Cukup membaik
20. membaik
4. KALA III
a. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
 Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal    dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi melambat
3. Makan dan cairan
 Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d pengeluaran janin
2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan dengan faktor risiko trauma/
perdarahan
3. Risiko cidera pada ibu denganfaktor risiko difungsi uterus
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Nyeri melahirkan  Tingkat nyeri  Manajemen nyeri
b.d pengeluaran Setelah dilakukan 1.1 Identifikasi lokasi,
janin tindakan x jam, karakteristik, durasi,
diharapkan frekuensi, kualitas,
masalah nyeri intensitas nyeri dan
melahirkan dapat skala nyeri
teratasi dengan 1.2 Kontrol lingkungan
indiikator : yang memperberat
18. Keluhan nyeri rasa nyeri
( 1 2 3 4 5) 1.3 Berikan tindakan
19. Meringis nonfarmakologis
(12345) untuk mengurangi
20. Sikap protektif rasa nyeri
 (12345) 1.4 Ajarkan teknik
21. Gelisah nonfarmakologis
(12345) untuk mengurangi
22. Kesulitan tidur rasa nyeri
(12345) 1.5 Kolaborasi
Ket : pemberian analgetik
21. Meningkat
22. Cukup
meningkat
23. Sedang
24. Cukup menurun
25. Menurun
2 Risiko  Keseimbangan  Manajemen cairan
ketidakseimbanga cairan 2.7 Monitor status
n volume cairan Setelah dilakukan hidrasi
dengan faktor tindakan x jam, 2.8 Catat intake-output
risiko trauma/ diharapkan dan hitung balans
perdarahan masalah risiko cairan 24 jam
ketidakseimbangan 2.9 Monitor hasil
volume cairan pemeriksaan
dapat teratasi laboratorium
dengan indikator : 2.10 Berikan cairan
1. Asupan cairan intravena jika perlu
(12345) 2.11 Kolaborasikan
2. Keluaran urin pemberian diuretic,
(1 2 3 4 5 ) jika perlu
3. Kelembapan
membran
mukosa
(12345)
4. Dehidrasi
(12345)
5. Edem
(12345)
Ket :
1. Meningkat
2. Cukup
meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
3. Risiko cidera  Tingkat cidera  Manajemen cairan
pada ibu dengan Setelah dilakukan 3.1 identifikasi area
faktor risiko tindakan x jam, lingkungan yang
berpotensimenyeba
difungsi uterus diharapkan
bkan cedera
masalah risiko 3.2 pertahankanposisi
cidera pada ibu tempat tidur di posisi
dapat teratasi terendah saat
dengan indiikator : digunakan
23. Kejadian 3.3 pastikan roda
 cedera tempat tidur dalam
( 1 2 3 4 5) kondisi terkunci
24. Ketegangan 3.4 gunakan pengaman
tempat tidur sesuai
otot
dengan kebijakan
(12345) 3.5 tingkatkan frekuensi
25. perdarahan observasi
(12345) danpengawasan
Ket : pasien
26. Meningkat
27. Cukup
meningkat
28. Sedang
29. Cukup menurun
30. Menurun

5. KALA IV

a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada
respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama
persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk
kelahiran saesaria
3. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
 Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d pengeluaran janin
2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan dengan faktor risiko trauma/
perdarahan
3. Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invasif

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri melahirkan  Tingkat nyeri  Manajemen nyeri
b.d pengeluaran Setelah dilakukan 3.16 Identifikasi lokasi,
janin tindakan x jam, karakteristik, durasi,
diharapkan masalah frekuensi, kualitas,
nyeri melahirkan intensitas nyeri dan
dapat teratasi skala nyeri
dengan indiikator : 3.17 Kontrol lingkungan
26. Keluhan nyeri yang memperberat
( 1 2 3 4 5) rasa nyeri
27. Meringis 3.18 Berikan tindakan
(12345) nonfarmakologis untuk
28. Sikap protektif mengurangi rasa nyeri
(12345) 3.19 Ajarkan teknik
29. Gelisah nonfarmakologis untuk
(12345) mengurangi rasa nyeri
30. Kesulitan tidur 3.20 Kolaborasi
(12345) pemberian analgetik
Ket :
31. Meningkat
32. Cukup meningkat
33. Sedang
34. Cukup menurun
35. Menurun
2. Risiko  Keseimbangan  Manajemen cairan
ketidakseimbanga cairan 1. Monitor status
n volume cairan Setelah dilakukan hidrasi
dengan faktor tindakan x jam, 2. Catat intake-
risiko trauma/ diharapkan masalah output dan hitung
 perdarahan risiko balans cairan 24
ketidakseimbangan jam
volume cairan dapat 3. Monitor hasil
teratasi dengan pemeriksaan
indikator : laboratorium
6. Asupan cairan 4. Berikan cairan
(12345) intravena jika
7. Keluaran urin perlu
(1 2 3 4 5 ) 5. Kolaborasikan
8. Kelembapan pemberian
membran diuretic, jika perlu
mukosa
(12345)
9. Dehidrasi
(12345)
10. Edem
(12345)
Ket :
6. Meningkat
7. Cukup meningkat
8. Sedang
9. Cukup menurun
10. Menurun
3. Risiko infeksi  Tingkat infeksi  Pencegahan infeksi
dengan faktor Setelah dilakukan 3.1 Monitor tanda dan
risiko efek tindakan 3x24 jam, gejala infeksi
prosedur invasif diharapkan masalah 3.2 Pertahankan teknik
risiko infeksi dapat aseptik pada pasien
teratasi dengan berisiko
indikator : 3.3 Batasi jumlah
1. Demam pengunjung
(12345) 3.4 Menganjurkan
2. Kemerahan meningkatkan asupan
(12345) nutrisi
3. Nyeri 3.5 Kolaborasi pemebrian
(12345) imunisasi, jika perlu
4. Vesikel
(12345)
5. Cairan berbau
busuk
(12345)
Ket :
1. Menigkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun