Kata kunci Stroke · Autoregulasi otak · Aliran darah otak · Penyakit ginjal kronis ·
Arteriosclerosis
Abstrak Latar Belakang: Mengingat meningkatnya prevalensi penyakit ginjal kronis di seluruh
dunia (CKD), sangat penting untuk mengurangi risiko komplikasi penyakit vaskular, termasuk
stroke, gagal jantung kongestif, infark miokard, dan penyakit pembuluh darah perifer. Pilihan
pengobatan untuk mengurangi risiko semua subtipe stroke pada pasien dengan CKD tetap
terbatas. Untuk pasien dengan end-stage kidney disease (ESKD), aplikasi baru pencitraan non-
invasif dapat membantu mempersonalisasikan jenis dialisis untuk pasien berisiko tinggi.
Ringkasan: Naskah ini meninjau risiko stroke yang meningkat pada pasien dengan nefropati,
termasuk subtipe iskemik dan hemoragik. Mekanisme yang terkait dengan peningkatan risiko
meliputi perubahan curah jantung, fungsi trombosit, perfusi serebral regional, aterosklerosis
sistemik yang terakselerasi, perubahan sawar darah otak, dan kelainan kopling neurovaskular.
Ada potensi besar untuk pemantauan non-invasif dari pembuluh darah otak menggunakan Dcpler
transkranial (TCD) untuk mengurangi risiko stroke, terutama pada pasien dengan ESKD.
Key Messages: Dibandingkan dengan populasi umum, pasien dengan CKD berada pada risiko
tinggi untuk semua subtipe stroke. Ini disebabkan oleh banyak mekanisme yang menghubungkan
nefropati dengan perubahan perfusi otak, penggabungan neurovaskular serebral, dan integritas
pembuluh darah. Pencitraan intrakranial saat ini bukan standar praktik perawatan pada pasien
dengan CKD atau ESKD. TCD dapat memberikan pengukuran perfusi otak secara real-time dan
non-invasif. Ini bisa berguna untuk menilai risiko stroke pada pasien yang memulai dialisis,
menentukan resep dialisis individual, dan berpotensi mengurangi tingkat penyakit
serebrovaskular dan stroke pada pasien risiko tinggi.
Pendahuluan
Penyakit ginjal kronis (CKD) adalah faktor risiko independen untuk stroke, termasuk
subtipe hemoragik dan iskemik. Pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir (ESKD) yang
menerima terapi penggantian ginjal memiliki risiko stroke empat kali lipat hingga sepuluh kali
lipat lebih tinggi dibandingkan dengan populasi umum dan risiko stroke meningkat dengan
faktor tujuh kali lipat selama tahap awal tahun pada dialisis. Pasien dengan CKD dan ESKD juga
memiliki hasil fungsional yang secara signifikan lebih buruk dan mortalitas yang lebih besar
setelah menderita stroke. Sangat penting untuk memahami mekanisme yang mendasari risiko
tinggi untuk kecelakaan serebrovaskular pada pasien dengan penyakit ginjal.
Ada pengaruh unik dimana CKD dapat berdampak pada risiko stroke. Banyak faktor
yang terlibat, termasuk disfungsi endotelial, percepatan arteriosklerosis, dan gangguan
autoregulasi otak. Namun, langkah-langkah pencegahan stroke pada pasien dengan CKD tetap
serupa untuk mereka yang dalam populasi tanpa penyakit ginjal. Dengan demikian, ada
kebutuhan yang tidak terpenuhi untuk tindakan pencegahan stroke yang spesifik untuk individu
dengan CKD. Pencitraan intrakranial saat ini tidak standar perawatan pada pasien dengan CKD
atau ESKD. Pada pasien dengan ESKD, modalitas pencitraan noninvasif dapat
menginformasikan resep individual untuk dialisis atau pilihan modalitas dialisis (dibahas di
bawah). Pasien dengan risiko tinggi untuk stroke mungkin lebih mungkin mendapat manfaat dari
opsi dialisis yang mengurangi risiko hipotensi sistemik dan memperburuk hipoperfusi serebral.
Artikel ini mengulas perubahan hemodinamik serebral pada pasien dengan penyakit
ginjal. Untuk pasien dengan ESKD, kami membahas peran modalitas pencitraan dinamis seperti
transcranial Doppler (TCD) untuk menilai hemodinamik klinis yang berubah dan
menginformasikan modalitas dialisis dan resep untuk meminimalkan risiko stroke. Bagian ini
disertai dengan ulasan singkat tentang subtipe stroke pada pasien dengan CKD dan ESKD.
Makalah ini dimaksudkan untuk memberi tahu ahli nefrologi tentang risiko stroke spesifik
penyakit dan strategi pencegahan untuk pasien mereka.
ACA
Gambar. 1. pandangan transtemporal TCD dari Circle of Willis, gambar menunjukkan arteri
serebral anterior (ACA), arteri serebral tengah (MCA), dan pembuluh posterior cerebral artery
(PCA). (B) pandangan transtemporal TCD dari MCA, dengan bentuk gelombang normal.
Epidemiologi
Stroke Hemoragik
CKD meningkatkan risiko perdarahan intraserebral (ICH) dan microbleeds otak,
didefinisikan sebagai pendarahan otak kronis kecil yang dapat bertindak sebagai nidus untuk
kejadian hemoragik di masa depan [18-23]. Di antara pasien dengan ICH, eGFR <45 mL /
menit / 1,73m2 dikaitkan dengan peningkatan tiga kali lipat dalam volume hematoma dan empat
kali lipat risiko kematian lebih tinggi, dibandingkan dengan pasien tanpa gangguan ginjal [18].
Kohort retrospektif termasuk lebih dari 500.000 peserta mengidentifikasi hubungan bertahap
antara eGFR dan ICH, di mana risiko perdarahan menurun sebesar 9% (95% CI 8-11%) untuk
setiap10 mL / menit / 1,73 m2 peningkatanpada eGFR , termasuk setelah penyesuaian untuk
komorbiditas medik, albuminuria, terapi antiplatelet, dan penggunaan antikoagulan [23]. Di
antara pasien dengan ICH atau stroke iskemik baru-baru ini, eGFR <60 mL / min / 1,73 m 2
secara independen terkait dengan keberadaan dan jumlah microbleeds otak, terutama pada pasien
dengan keturunan Afrika baru-baru ini [20-22]. Pada pasien dengan dialisis, ICH dikaitkan
dengan risiko kematian tertinggi dari semua sub-jenis stroke [20]. Disfungsi trombosit uremik
dan penggunaan heparin dan antikoagulan lainnya selama prosedur dialisis dapat lebih
meningkatkan risiko perdarahan intrakranial [21].
Stroke Iskemik
Cardioembolic Dibandingkan dengan populasi umum, atrial fibrilasi (AF) lebih dari dua
kali lipat pada pasien dengan CKD dan memberikan risiko lebih besar untuk tromboemboli [24-
31]. Kohort Insufisiensi Ginjal Kronik melaporkan prevalensi AF pada pasien dengan PGK 2-3
kali lebih tinggi daripada populasi umum [26]. Sebuah laporan dari 132.372 pasien dengan AF
nonvalvular di registri nasional Denmark menemukan bahwa pasien dengan predialisis CKD
atau ESKD dapat meningkatkan risiko stroke dan peningkatan risiko perdarahan intrakranial
relatif terhadap mereka yang normal fungsi ginjal [25].
CKD meningkatkan risiko stroke pembuluh besar melalui efeknya pada stenosis arteri
karotis, ukuran plak, dan ketebalan media intima-karotis [1-3, 32-36]. Dalam serangkaian studi
ultrasonografi karotid dan pencitraan CT prospektif pasien setelah stroke, mereka dengan CKD
memiliki stenosis arteri karotid internal yang lebih tinggi dan ukuran plak, termasuk setelah
penyesuaian untuk faktor risiko CVD konvensional [33-35] . CKD secara independen terkait
dengan aterosklerosis kardiovaskular pada pasien dengan hipertensi [35]. Banyak pasien dalam
penelitian ini adalah keturunan Asia, membatasi generalisasi hasil; Namun, efek CKD pada
pembuluh darah besar dan hemodinamik intrakranial pada populasi pasien lain adalah area
penelitian aktif.
Efek dari penurunan eGFR dan peningkatan albuminemia pada stroke iskemik pembuluh
kecil telah dipelajari secara intensif. Penyakit pembuluh darah kecil menyebabkan 25% stroke
iskemik [37, 38]. Pengurangan eGFR dan albuminuria berhubungan dengan prevalensi penyakit
pembuluh darah kecil yang lebih tinggi [39-42]. Studi Stroke Manhattan Utara menunjukkan
eGFR 15-60 mL / mnt / 1,73 m2 dikaitkan dengan volume yang lebih tinggi dari hiperintensitas
materi putih setelah disesuaikan dengan faktor risiko CVD konvensional [41]. Studi Pemindaian
Rot- terdam, yang berfokus pada pasien 60 tahun dan lebih tua, menemukan prevalensi lesi
materi putih yang serupa lebih tinggi setelah penyesuaian multivariat (OR 1,11, 95% CI 0,81-
1,51), serta volume materi putih yang kurang dalam [40]. Baru-baru ini, analisis subkelompok
dari Uji Intervensi Tekanan Darah Sistolik mengidentifikasi peningkatan lesi white matter pada
pasien dengan eGFR yang berkurang (<60 mL / mnt / 1,73 m 2) dan rasio albu min-kreatinin urin
yang tinggi. [65].
Peran Ultrasonografi TCD dalam Penyakit Ginjal
Ultrasonografi TCD adalah alat samping tempat tidur yang berguna yang digunakan
untuk pemantauan berulang-ulang he- modinamik serebrovaskular sebagai penanda CBF,
resistensi terhadap aliran, dan autoregulasi pembuluh darah (Gbr. 1). Variabel TCD umum
termasuk kecepatan sistolik puncak pembuluh serebral, kecepatan aliran rata-rata (MFV), dan
indeks pulsatilitas Gosling (PI). PI mengukur variabilitas kecepatan darah dalam pembuluh dan
menggambarkan resistensi serebrovaskular distal. Bentuk gelombang TCD itu sendiri
menunjukkan karakteristik pola resistensi yang rendah dari hemodinamik serebral, dengan
tekanan sistolik yang tajam dan peluruhan lambat. Autoregulasi serebrovaskular diukur dengan
peningkatan MFV dan penurunan PI dengan peningkatan karbon dioksida arteri sebagai
vasodilatasi pembuluh. Dalam gangguan autoregulasi otak, MFV dan PI tidak merespon
perubahan karbon dioksida [90, 98].
Analisis bentuk gelombang TCD, dikombinasikan dengan tren dalam MFV dan PI,
berfungsi sebagai penanda samping tempat tidur noninvasif yang berguna untuk perubahan CBF.
TCD adalah alat yang muncul dalam kedokteran dialisis, meskipun penelitian sebagian besar
berfokus pada pemantauan penurunan MFV selama hemodialisis [85-89, 91, 94, 95].
Sebuah studi observasional fluktuasi MFV pada pasien yang menerima hemodialisis
pemeliharaan kronis menemukan pengurangan yang signifikan pada arteri serebral dan basilar
tengah melalui prosedur. Jumlah cairan yang dikeluarkan dan perubahan hematokrit secara
signifikan berhubungan dengan perubahan MFV [86]. Studi terpisah dikoordinasikan dengan
MCA MFV yang sama turun selama hemodialisis, yang berkorelasi terbalik dengan volume
ultrafiltrasi [87,95]. Kontras, asmallstudyfoundnosignificant perubahan intradialytic di MFV
bahkan dengan perubahan signifikan dalam tekanan arteri rerata [88]. Regulasi otomatis otak
dinamis dan reaktivitas karbon dioksida tetap normal pada pasien dengan gagal ginjal kronis dan
tidak secara signifikan diubah oleh hemodialisis, meskipun pengamatan ini dibatasi oleh
populasi penelitian kecil [89].
Perubahan MFV dan metrik TCD lainnya memiliki dampak klinis yang signifikan.
Dalam penelitian prospektif pengamatan terbaru terhadap 97 pasien yang menerima hemodialisis
kronis, pasien menunjukkan penurunan intradialitik yang signifikan pada MFV.
TCD dapat membantu mengidentifikasi pasien yang tergantung dialisis dengan risiko
hipoperfusi atau iskemia serebral dan mempersonalisasikan resep dialisis. Untuk pasien dengan
ESKD yang memulai dialisis, deteksi steno intrakranial dan autoregulasi otak yang berubah
dapat membantu dalam memilih modalitas dialisis yang tepat, tekanan darah intradialitik tujuan,
dan lamanya sesi perawatan [96].
Sebuah penelitian observasional menemukan penurunan MFV intradialytic yang
signifikan pada subset pasien hemodialisis kronis, tetapi terutama ditandai dengan penurunan
pada pasien dengan stenosis kobalid bersamaan pada USG penelitian [87]. Kronisitas
ketergantungan analisis juga dapat menjadi faktor yang signifikan dalam hemodinamik serebral
intra-dialitik. Sebuah studi prospektif membandingkan perubahan MFV intradialytic pada pasien
sakit kritis dengan AKI dibandingkan dengan pasien dengan ESKD. MFV yang signifikan
menurun di antara mereka dengan AKI, tetapi tidak ESKD [85].
Hasil TCD real-time merupakan tambahan yang menarik untuk bidang ini. Mereka
mungkin memberikan manfaat yang signifikan, tetapi ada juga batasan penting. TCD memiliki
potensi untuk pemantauan non-invasif terus-menerus dari perfusi otak selama dialisis, serta
pengukuran longitudinal serial untuk menilai beban penyakit materi putih dan memandu
perubahan dalam resep dialisis individual dari waktu ke waktu.
Ahli nefrologi dapat memodifikasi pemilihan modalitas penggantian ginjal pada pasien
dengan risiko tinggi stroke atau penurunan kognitif. Sebuah studi prospektif menemukan bahwa
fungsi kognitif menurun lebih cepat dengan hemodialisis dibandingkan dengan dialisis
peritoneal, meskipun skor kognitif awal yang sama dan penyesuaian untuk pendidikan dan
demografi [97].
Dialisis peritoneum, terutama perawatan telentang malam hari, dibutuhkan pasien
dengan keahlian dan lingkungan rumah yang mendukung. Perubahan tambahan pada pengobatan
yang dapat dilakukan oleh ahli nefrologi untuk mempertahankan perfusi otak dan mengurangi
hyportension sistemik termasuk penggunaan midodrine hidroklorida (agonis reseptor α1), lebih
sering hemodialisis di pusat (4 perawatan per minggu), hemodialisis rumah (5 perawatan per
minggu), memperpanjang durasi pengobatan selama hemodialisis, atau melembagakan batas
ultrafilatasi berbasis berat [99].
TCD real-time dapat diaplikasikan dengan modalitas dan resep pengganti ginjal yang
berbeda untuk mengoptimalkan terapi. Namun, pengukuran TCD mungkin terbatas pada
pengalaman operator serta anatomi pasien [100-102]. Diperkirakan 8–9% pasien tidak memiliki
jendela akustik transtemporal atau oksipital yang sesuai untuk insonasi pembuluh darah karena
ketebalan tengkorak [102]. Terlepas dari keterbatasan ini, penggunaan TCD telah berkembang
dengan peningkatan teknologi dan peningkatan akses ke program pelatihan TCD formal [91,
103].