Anda di halaman 1dari 15

Mekanisme Stroke pada Pasien dengan

Penyakit Ginjal Kronis


Shivani Ghoshala Barry I. Freedmanb
aDepartment of Neurology, Wake Forest School of Medicine, Winston-Salem, NC, USA; bDepartemen Penyakit Dalam , Bagian
Nefrologi, Sekolah Kedokteran Wake Forest, Winston-Salem, NC, AS

Kata kunci Stroke · Autoregulasi otak · Aliran darah otak · Penyakit ginjal kronis ·
Arteriosclerosis 

Abstrak Latar Belakang: Mengingat meningkatnya prevalensi penyakit ginjal kronis di seluruh
dunia (CKD), sangat penting untuk mengurangi risiko komplikasi penyakit vaskular, termasuk
stroke, gagal jantung kongestif, infark miokard, dan penyakit pembuluh darah perifer. Pilihan
pengobatan untuk mengurangi risiko semua subtipe stroke pada pasien dengan CKD tetap
terbatas. Untuk pasien dengan end-stage kidney disease (ESKD), aplikasi baru pencitraan non-
invasif dapat membantu mempersonalisasikan jenis dialisis untuk pasien berisiko tinggi.
Ringkasan: Naskah ini meninjau risiko stroke yang meningkat pada pasien dengan nefropati,
termasuk subtipe iskemik dan hemoragik. Mekanisme yang terkait dengan peningkatan risiko
meliputi perubahan curah jantung, fungsi trombosit, perfusi serebral regional, aterosklerosis
sistemik yang terakselerasi, perubahan sawar darah otak, dan kelainan kopling neurovaskular.
Ada potensi besar untuk pemantauan non-invasif dari pembuluh darah otak menggunakan Dcpler
transkranial (TCD) untuk mengurangi risiko stroke, terutama pada pasien dengan ESKD.
Key Messages: Dibandingkan dengan populasi umum, pasien dengan CKD berada pada risiko
tinggi untuk semua subtipe stroke. Ini disebabkan oleh banyak mekanisme yang menghubungkan
nefropati dengan perubahan perfusi otak, penggabungan neurovaskular serebral, dan integritas
pembuluh darah. Pencitraan intrakranial saat ini bukan standar praktik perawatan pada pasien
dengan CKD atau ESKD. TCD dapat memberikan pengukuran perfusi otak secara real-time dan
non-invasif. Ini bisa berguna untuk menilai risiko stroke pada pasien yang memulai dialisis,
menentukan resep dialisis individual, dan berpotensi mengurangi tingkat penyakit
serebrovaskular dan stroke pada pasien risiko tinggi. 
Pendahuluan 

Penyakit ginjal kronis (CKD) adalah faktor risiko independen untuk stroke, termasuk
subtipe hemoragik dan iskemik. Pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir (ESKD) yang
menerima terapi penggantian ginjal memiliki risiko stroke empat kali lipat hingga sepuluh kali
lipat lebih tinggi dibandingkan dengan populasi umum dan risiko stroke meningkat dengan
faktor tujuh kali lipat selama tahap awal tahun pada dialisis. Pasien dengan CKD dan ESKD juga
memiliki hasil fungsional yang secara signifikan lebih buruk dan mortalitas yang lebih besar
setelah menderita stroke. Sangat penting untuk memahami mekanisme yang mendasari risiko
tinggi untuk kecelakaan serebrovaskular pada pasien dengan penyakit ginjal. 
Ada pengaruh unik dimana CKD dapat berdampak pada risiko stroke. Banyak faktor
yang terlibat, termasuk disfungsi endotelial, percepatan arteriosklerosis, dan gangguan
autoregulasi otak. Namun, langkah-langkah pencegahan stroke pada pasien dengan CKD tetap
serupa untuk mereka yang dalam populasi tanpa penyakit ginjal. Dengan demikian, ada
kebutuhan yang tidak terpenuhi untuk tindakan pencegahan stroke yang spesifik untuk individu
dengan CKD. Pencitraan intrakranial saat ini tidak standar perawatan pada pasien dengan CKD
atau ESKD. Pada pasien dengan ESKD, modalitas pencitraan noninvasif dapat
menginformasikan resep individual untuk dialisis atau pilihan modalitas dialisis (dibahas di
bawah). Pasien dengan risiko tinggi untuk stroke mungkin lebih mungkin mendapat manfaat dari
opsi dialisis yang mengurangi risiko hipotensi sistemik dan memperburuk hipoperfusi serebral. 
Artikel ini mengulas perubahan hemodinamik serebral pada pasien dengan penyakit
ginjal. Untuk pasien dengan ESKD, kami membahas peran modalitas pencitraan dinamis seperti
transcranial Doppler (TCD) untuk menilai hemodinamik klinis yang berubah dan
menginformasikan modalitas dialisis dan resep untuk meminimalkan risiko stroke. Bagian ini
disertai dengan ulasan singkat tentang subtipe stroke pada pasien dengan CKD dan ESKD.
Makalah ini dimaksudkan untuk memberi tahu ahli nefrologi tentang risiko stroke spesifik
penyakit dan strategi pencegahan untuk pasien mereka. 

ACA 
Gambar. 1. pandangan transtemporal TCD dari Circle of Willis, gambar menunjukkan arteri
serebral anterior (ACA), arteri serebral tengah (MCA), dan pembuluh posterior cerebral artery
(PCA). (B) pandangan transtemporal TCD dari MCA, dengan bentuk gelombang normal. 

Epidemiologi 

Independen dari faktor risiko penyakit kardiovaskular konvensional (CVD), pengurangan


estimasi laju filtrasi glomerular (eGFR), dan derajat albuminuria yang lebih besar meningkatkan
risiko stroke. Studi prospektif Risiko Aterosklerosis dalam Komunitas melaporkan bahwa CKD,
yang didefinisikan sebagai eGFR <60 mL / min / 1,73 m 2, meningkatkan risiko stroke hampir
dua kali lipat (rasio hazard [SDM] 1,81, 95% CI 1,26-2,02) ), termasuk setelah penyesuaian
untuk faktor risiko CVD konvensional [8]. Hasilnya mirip dengan yang ada di rejimen
Pencegahan multicenter untuk Efektif Menghindari Percobaan Strok Kedua dan meta-analisis
termasuk 284.672 individu [9, 10]. Laporan-laporan ini mendeteksi peningkatan risiko kejadian
stroke di antara peserta dengan eGFR <60 mL / min / 1,73 m2 (risiko relatif [RR] 1,43; 95% CI
1,31-1,57) [9, 10]. Efek mungkin lebih dimodulasi berdasarkan pada keturunan pasien. Analisis
subkelompok dalam laporan ini menemukan risiko yang sangat tinggi di antara pasien dengan
eGFR <40 mL / mnt / 1,73 m2 (RR 1,77, 95% CI 1,32-2,38) atau keturunan Asia (RR 1,96, 95%
CI 1,73-2,23) ).
Orang Asia dan Afrika Barat dengan penyakit ginjal tampaknya berisiko sangat tinggi
untuk mengalami stroke [11-13]. Studi berbasis populasi besar mendukung peningkatan risiko
stroke pada pasien keturunan Asia dengan CKD Tahap 3 (atau lebih tinggi). Masih belum jelas
apakah warisan (genetik), lingkungan, atau kombinasi dari faktor-faktor ini berkontribusi
terhadap risiko [12]. Pada pasien dengan keturunan Afrika baru-baru ini, varian risiko ginjal
pada gen L1 apolipoprotein (APOL1) dapat meningkatkan risiko penyakit ginjal dan stroke [11].
Dalam 25.310 partisipan berbasis studi untuk Perbedaan Geografis dan Ras di Stroke
(REGARDS), rasio albumin terhadap kreatinin urin yang lebih tinggi memberikan peningkatan
risiko stroke, terutama di kalangan orang Afrika-Amerika [13].
Sebuah analisis subkelompok pada peserta REGARDS tanpa diabetes mellitus
melaporkan bahwa pengangkutan APOL1 genotipe risiko ginjal (2 salinan dari varian G1 dan /
atau G2) secara independen dikaitkan dengan stroke iskemik pembuluh kecil [14]. Namun, sulit
untuk menentukan apakah risiko lebih tinggi untuk penyakit pembuluh kecil otak di REGARDS
terkait dengan mengacaukan antara APOL1penyakit ginjal -associated dan ence Pres- tekanan
darah yang lebih tinggi (misalnya, kedua lebih parah dengan yang di multicenter Pencegahan
rejimen untuk Efektif Menghindari Percobaan Strok Kedua dan meta-analisis termasuk 284.672
individu [9, 10] .
Laporan-laporan ini mendeteksi peningkatan risiko kejadian stroke di antara peserta
dengan eGFR <60 mL / mnt / 1,73 m 2 (relatif risiko [RR] 1,43; 95% CI 1,31-1,57) [9, 10] Efek
dapat lebih dimodulasi berdasarkan pada keturunan pasien. Analisis subkelompok dalam laporan
ini menemukan risiko yang sangat tinggi di antara pasien dengan eGFR <40 mL / mnt / 1,73 m 2
(RR 1,77, 95% CI 1,32-2,38) atau keturunan Asia (RR 1,96, 95% CI 1,73-2,23). Orang 
Asia dan Afrika Barat dengan penyakit ginjal tampaknya berisiko sangat tinggi untuk stroke [11-
13] .Penelitian berbasis populasi besar mendukung peningkatan yang nyata risiko oke pada
pasien keturunan Asia dengan CKD Tahap 3 (atau lebih tinggi).
Masih belum jelas apakah warisan (genetik), lingkungan, atau kombinasi dari faktor-faktor ini
berkontribusi terhadap risiko [12]. Pada pasien dengan keturunan Afrika baru-baru ini, varian
risiko ginjal pada gen L1 apolipoprotein (APOL1) dapat meningkatkan risiko penyakit ginjal dan
stroke [11]. Dalam 25.310 partisipan berbasis studi untuk Perbedaan Geografis dan Ras di
Stroke (REGARDS), rasio albumin terhadap kreatinin urin yang lebih tinggi memberikan
peningkatan risiko stroke, terutama di kalangan orang Afrika-Amerika [13]. Analisis
subkelompok pada peserta REGARDS tanpa diabetes mellitus melaporkan bahwa pengangkutan
APOL1 genotipe risiko ginjal(2 salinan varian G1 dan / atau G2) secara independen dikaitkan
dengan stroke iskemik kapal kecil [14]. Namun, sulit untuk menentukan apakah risiko lebih
tinggi untuk penyakit pembuluh kecil otak di REGARDS terkait dengan mengacaukan antara
APOL1penyakit ginjal -associated dan ence Pres- tekanan darah yang lebih tinggi . Tidak ada
hubungan yang terdeteksi antara APOL1 genotipedan CVD insidental termasuk stroke, dalam
meta-analisis dengan 16.218 Afrika-Amerika tanpa CVD lazim [17]. 
Tabel 1. subtipe Strokedan serebral patologi pada pasien dengan penyakit ginjal. 

Tabel 2. Mekanisme di mana penyakit ginjal dapat meningkatkan risiko stroke. 

Subtipe Stroke pada Pasien dengan Gangguan Ginjal 


Subtipe stroke termasuk varian iskemik dan hemoragik; masing-masing dengan
patogenesis yang berbeda. CKD secara unik memengaruhi risiko stroke hemoragik, serta subtipe
stroke iskemik karsoembolik, pembuluh darah besar [1-3, 6, 9] (Tabel 1). 

Stroke Hemoragik 
CKD meningkatkan risiko perdarahan intraserebral (ICH) dan microbleeds otak,
didefinisikan sebagai pendarahan otak kronis kecil yang dapat bertindak sebagai nidus untuk
kejadian hemoragik di masa depan [18-23]. Di antara pasien dengan ICH, eGFR <45 mL /
menit / 1,73m2 dikaitkan dengan peningkatan tiga kali lipat dalam volume hematoma dan empat
kali lipat risiko kematian lebih tinggi, dibandingkan dengan pasien tanpa gangguan ginjal [18].
Kohort retrospektif termasuk lebih dari 500.000 peserta mengidentifikasi hubungan bertahap
antara eGFR dan ICH, di mana risiko perdarahan menurun sebesar 9% (95% CI 8-11%) untuk
setiap10 mL / menit / 1,73 m2 peningkatanpada eGFR , termasuk setelah penyesuaian untuk
komorbiditas medik, albuminuria, terapi antiplatelet, dan penggunaan antikoagulan [23]. Di
antara pasien dengan ICH atau stroke iskemik baru-baru ini, eGFR <60 mL / min / 1,73 m 2
secara independen terkait dengan keberadaan dan jumlah microbleeds otak, terutama pada pasien
dengan keturunan Afrika baru-baru ini [20-22]. Pada pasien dengan dialisis, ICH dikaitkan
dengan risiko kematian tertinggi dari semua sub-jenis stroke [20]. Disfungsi trombosit uremik
dan penggunaan heparin dan antikoagulan lainnya selama prosedur dialisis dapat lebih
meningkatkan risiko perdarahan intrakranial [21]. 
Stroke Iskemik 
Cardioembolic Dibandingkan dengan populasi umum, atrial fibrilasi (AF) lebih dari dua
kali lipat pada pasien dengan CKD dan memberikan risiko lebih besar untuk tromboemboli [24-
31]. Kohort Insufisiensi Ginjal Kronik melaporkan prevalensi AF pada pasien dengan PGK 2-3
kali lebih tinggi daripada populasi umum [26]. Sebuah laporan dari 132.372 pasien dengan AF
nonvalvular di registri nasional Denmark menemukan bahwa pasien dengan predialisis CKD
atau ESKD dapat meningkatkan risiko stroke dan peningkatan risiko perdarahan intrakranial
relatif terhadap mereka yang normal fungsi ginjal [25].

Tabel 3. Modalitasuntuk menggambarkanCBF 

CKD meningkatkan risiko stroke pembuluh besar melalui efeknya pada stenosis arteri
karotis, ukuran plak, dan ketebalan media intima-karotis [1-3, 32-36]. Dalam serangkaian studi
ultrasonografi karotid dan pencitraan CT prospektif pasien setelah stroke, mereka dengan CKD
memiliki stenosis arteri karotid internal yang lebih tinggi dan ukuran plak, termasuk setelah
penyesuaian untuk faktor risiko CVD konvensional [33-35] . CKD secara independen terkait
dengan aterosklerosis kardiovaskular pada pasien dengan hipertensi [35]. Banyak pasien dalam
penelitian ini adalah keturunan Asia, membatasi generalisasi hasil; Namun, efek CKD pada
pembuluh darah besar dan hemodinamik intrakranial pada populasi pasien lain adalah area
penelitian aktif. 
Efek dari penurunan eGFR dan peningkatan albuminemia pada stroke iskemik pembuluh
kecil telah dipelajari secara intensif. Penyakit pembuluh darah kecil menyebabkan 25% stroke
iskemik [37, 38]. Pengurangan eGFR dan albuminuria berhubungan dengan prevalensi penyakit
pembuluh darah kecil yang lebih tinggi [39-42]. Studi Stroke Manhattan Utara menunjukkan
eGFR 15-60 mL / mnt / 1,73 m2 dikaitkan dengan volume yang lebih tinggi dari hiperintensitas
materi putih setelah disesuaikan dengan faktor risiko CVD konvensional [41]. Studi Pemindaian
Rot- terdam, yang berfokus pada pasien 60 tahun dan lebih tua, menemukan prevalensi lesi
materi putih yang serupa lebih tinggi setelah penyesuaian multivariat (OR 1,11, 95% CI 0,81-
1,51), serta volume materi putih yang kurang dalam [40]. Baru-baru ini, analisis subkelompok
dari Uji Intervensi Tekanan Darah Sistolik mengidentifikasi peningkatan lesi white matter pada
pasien dengan eGFR yang berkurang (<60 mL / mnt / 1,73 m 2) dan rasio albu min-kreatinin urin
yang tinggi. [65]. 

Morbiditas dan Kematian Stroke pada Pasien dengan CKD 


Penyakit ginjal dikaitkan dengan defisit neurologis yang lebih besar setelah stroke
iskemik, hasil fungsional yang buruk, dan mortalitas yang lebih besar [43-49]. Dalam studi
retrospektif dari 3.778 pasien dengan stroke iskemik pertama, pasien dengan proteinuria
memiliki risiko sekitar 1,3-1,7 kali lebih tinggi untuk hasil fungsional yang buruk, dan risiko
3,0- 4,5 kali lebih tinggi dari kematian di rumah sakit menurut keparahan proteinuria.
Menariknya, eGFR tidak jelas terkait dengan hasil klinis pasien dalam penelitian ini [43].
Dalam sebuah penelitian kohort besar pada penerima Medicare dengan stroke iskemik,
disfungsi ginjal secara independen terkait dengan peningkatan risiko kematian di rumah sakit,
dengan mortalitas tertinggi di antara pasien stroke iskemik dengan eGFR <15 mL / mnt / 1,73 m 2
(HR 2.09; 95% CI 1.66-2.63) [45]. Pasien yang menjalani dialisis memiliki peningkatan risiko
rehospitalisasi 1 tahun pasca stroke (HR 2.04; 95% CI 1.9-2.18) dan mortalitas 1 tahun pasca
stroke (HR 2.65; 95% CI 2.49-2.81) [46, 47].
Dalam sebuah studi prospektif longitudinal independen di antara pasien stroke muda
(usia 18-50), eGFR <60 mL / mnt / 1,73 m 2 secara independen terkait dengan peningkatan risiko
kematian (HR 4,6; 95% CI 2,6-8,2) dan peningkatan risiko stroke kejadian (HR 4.1, 95% CI 1.9-
9.0) [48]. Namun, tidak ada perubahan dalam risiko kejadian vaskular lainnya rata-rata 11 tahun
setelah stroke pada pasien muda [48].
Studi retrospektif kecil telah menemukan proteinuria secara independen terkait dengan
aktivitas fungsional debit yang lebih buruk dan kemungkinan lebih rendah untuk dipulangkan ke
rumah langsung di antara pasien stroke iskemik akut tanpa CKD. Dalam studi 94 pasien non-
CKD dengan ICH baru-baru ini, kemungkinan dipulangkan ke rumah lebih rendah pada pasien
dengan proteinuria awal saja, tetapi hubungan ini tidak mencapai signifikansi statistik [49].
 
Perubahan Hemodinamik serebrovaskular pada CKD 
Penyakit ginjal memiliki dampak unik pada risiko stroke dengan merusak autoregulasi
otak, remodeling pembuluh darah otak, dan mengurangi aliran darah otak (CBF) [50-54, 57, 59,
60]. Meskipun penelitian saat ini mengandalkan perfusi magnetic resonance imaging (MRI),
TCD USG adalah aplikasi yang muncul dari pencitraan samping tempat tidur non-invasif yang
menjanjikan untuk skrining pasien dengan CKD yang berisiko untuk stroke dan dijelaskan
kemudian dalam ulasan ini (Tabel 2). 

Penyakit Ginjal dan Autoregulasi Serebri 


Ginjal dan otak berbagi mikrovaskulatur dan vasoregulasi yang serupa, yang
menyebabkan kerentanan bersama terhadap disfungsi mikrovaskuler [54]. Kedua organ diperfusi
oleh sirkuit vaskular “resistansi rendah”, yang memungkinkan aliran darah volume tinggi secara
terus-menerus selama sistol dan diaspal. Sementara pembuluh kecil di organ lain dilindungi oleh
vasokonstriksi hulu, arteri kecil di otak dan ginjal terus-menerus terkena fluktuasi tekanan, dan
aliran karena resistensi vaskular yang rendah dan vododilasi hulu [50, 54, 55, 65].
Untuk mempertahankan aliran darah yang relatif konstan ke otak dengan tekanan darah
sistemik variabel, pembuluh darah otak menampilkan autoregulasi otak untuk meminimalkan
hipoperfusi selama keadaan tekanan darah rendah dan hiperperfusi selama keadaan tekanan
darah tinggi. Autoregulasi otak adalah mekanisme kontrol intrinsik kompleks yang
mempertahankan CBF konstan dengan mengubah resistensi pembuluh darah otak sebagai
respons terhadap perubahan tekanan darah, tekanan perfusi otak, atau kebutuhan metabolisme.
Autoregulasi otak yang utuh tergantung pada fungsi endotel yang dipertahankan dan sawar
darah-otak yang utuh [56, 58]. 
Individu dengan penurunan eGFR memiliki autoregulasi otak yang kurang efektif.
Sebuah studi prospektif pasien post stroke iskemik akut menemukan bahwa autoregulasi yang
lebih buruk berkorelasi dengan eGFR yang lebih rendah dan dikaitkan dengan peningkatan
risiko transformasi hemoragik stroke iskemik (OR 6,43; 95% CI 1,4-32,1) [57]. Transformasi
hemoragik dapat terjadi akibat terobosan hiper-perfusi dan cedera mikrovaskuler dalam
pengaturan autoregulasi yang terjadi. Dalam penelitian ini, kombinasi eGFR berkurang dan
gangguan autoregulasi mengurangi kemungkinan hasil fungsional yang baik setelah stroke (OR
4,39; 95% CI 3,15-25,6). 
Selain CKD, cedera ginjal akut (AKI) dapat meningkatkan autoregulasi otak [61-64].
Dalam model cedera iskemia-reperfusi ginjal, AKI menyebabkan peningkatan permeabilitas
mikrovaskular otak dan kerusakan sawar darah-otak [61, 62, 64]. CKD dan AKI umumnya hadir
pada pasien dengan sindrom ensefalopati reversibel posterior. Sindrom ensefalopati reversibel
posterior adalah hasil dari berkurangnya autoregulasi otak dan disfungsi endotel yang mengarah
pada hiperperfusi dengan protein dan cairan ekstravasasi dalam parenkim otak [58, 66]. 

Efek Penyakit Ginjal pada CBF dan Oksigenasi 


Gangguan fungsi ginjal dapat menyebabkan perubahan CBF dan saturasi oksigen otak
(rSO2) [65, 67-70]. CBF berfungsi sebagai ukuran integritas serebrovaskular, berdasarkan
perfusi kuantitatif otak. Pasien dengan autoregulasi serebral beresiko untuk hiposfusi pada
tingkat rendah tekanan darah sistemik dan hiperperfusi pada tingkat tinggi [56, 58]. Studi yang
ada pada CBF pada pasien dengan penyakit ginjal menghasilkan hasil yang beragam dan
pertanyaan tetap ada.
Dalam sebuah studi prospektif yang mengkarakterisasi CBF regional berdasarkan perfusi
MRI pada anak-anak dan dewasa muda dengan CKD, pasien dengan CKD memiliki CBF global
yang lebih tinggi dan gangguan autoregulasi otak dengan hubungan langsung yang abnormal
antara tekanan darah sistemik dan CBF materi putih [60]. Penurunan hematokrit berdampak
pada peningkatan CBF global pada pasien dengan CKD.
Studi Trial Intervensi Tekanan Darah Sistolik melaporkan bahwa penurunan eGFR
secara independen terkait dengan median CBF yang lebih tinggi [65]. Sebaliknya, eGFR yang
lebih rendah secara independen terkait dengan CBF yang lebih rendah dalam studi Rotterdam; di
sini, setiap pengurangan deviasi standar dalam eGFR dikaitkan dengan 0,42 mL / menit / 100
mL CBF lebih rendah (95% CI 0,01-0,83) [50]. Tingginya insiden gagal jantung kongestif pada
CKD selanjutnya dapat mengganggu volume stroke dan CBF serta perfusi otak [51, 52]. 
Selain efek pada CBF, CKD mempengaruhi rSO2 [67– 69] .
Mayoritas literatur ini berfokus pada pasien dengan ESKD. Dalam sebuah penelitian
prospektif, saturasi oksigenasi otak secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan prakatalisis
CKD dibandingkan pada dialisis [67]. Analisis regresi berganda menunjukkan saturasi oksigen
otak yang lebih rendah secara independen terkait dengan penurunan eGFR. Pasien diabetes pada
hemodialisis secara signifikan lebih rendah rSO2 dibandingkan dengan mereka yang tidak
diabetes (46,8 + 1,7 vs 52,1 + 1,8%, p <0,05), dan rSO2 pasien dipengaruhi oleh pH darah,
durasi hemodialisis, dan serum serum. konsentrasi [68]. 

Remodeling serebrovaskular pada CKD 


Creatinine clearance merupakan penentu kuat dan independennya kekakuan dan dilatasi
arteri pada pasien dengan CKD [71-75]. Literatur ini secara khusus berfokus pada perubahan
dalam arteri karotis interna dan ketebalan intima medial karotid (cIMT). Briet et al. [72] secara
prospektif mengevaluasi pasien dengan CKD ringan hingga sedang untuk menilai hubungan
antara kekakuan arteri dan remodeling ketika CKD berkembang. Setelah 3,5 tahun diikuti,
kekakuan aorta tidak berubah; Namun, kekakuan karotid meningkat secara signifikan
(kemiringan yang disesuaikan, +0,28 + 0,05 m / s per tahun, p <0,0001).
Perkiraan GFR secara independen terkait dengan peningkatan diameter arteri, tekanan
dinding melingkar, dan kekakuan arteri karotis. Dalam analisis Cox multivariat, stres dinding
lingkar karotis adalah penentu independen dari perkembangan menjadi ESKD (HR 2,48 [1,63-
3,78]. Dilatasi arteri terjadi karena ketidakmampuan serat elastis pembuluh darah untuk
mempertahankan tekanan fisiologis fisiologis [73] Dalam pengaturan organ dengan resistensi
rendah, seperti otak, hal ini dapat menyebabkan peningkatan aliran darah dan ketegangan pada
pembuluh darah otak hilir [72, 75]. 
CIMT telah dipelajari sebagai prediktor noninvasif masa depan. Risiko CVD pada pasien
dengan CKD [73, 74] Dalam sebuah penelitian kohort longitudinal yang prospektif, Desbien et
al. [73] menemukan bahwa penurunan kreatinin berkurang secara signifikan terkait dengan
peningkatan cIMT yang lebih cepat. Dalam analisis multivariat, penurunan kreatinin menurun
( HR 1,04, 95% CI 1,02-1,23) dan peningkatan cIMT yang lebih cepat (HR 1,15, 95% CI 1,11-
1,93) dikaitkan dengan kejadian vaskular fatal dan nonfatal.Penelitian prospektif lain oleh
Kastarinen et al. [74] menemukan bahwa bahkan pengurangan kecil dalam eGFR secara
independen terkait dengan peningkatan cIMT, khususnya di antara pria paruh baya dan wanita
pasca-menopause. Studi-studi ini menunjukkan bahwa aterosklerosis subklinis dipengaruhi oleh
fungsi ginjal, dan penambahan cIMT dapat meningkatkan stratifikasi risiko noninvasif pada
pasien dengan CKD tahap awal. 

Pertimbangan Khusus untuk Risiko Stroke pada ESKD 


Pasien dengan ESKD pada dialisis memiliki risiko stroke yang lebih tinggi, dengan
tingkat bervariasi dari 10 hingga 33 per 1.000 pasien-tahun [4, 76-84]. Laki-laki Afrika-Amerika
dengan ESKD berada pada risiko tertentu dibandingkan dengan populasi umum, dengan RR
yang disesuaikan dengan usia stroke 9,7 (95% CI 8,2-11,2), dibandingkan dengan laki-laki
Amerika Eropa (RR 6.1, CI 5.1-7.1) [76 ] Sebuah studi 7-tahun retrospektif dari Power et al.
[77] melaporkan bahwa stroke pertama terjadi pada tingkat 14,9 / 1000 pasien-tahun pada
mereka dengan ESKD (95% CI 12,2-17,9). Meskipun ada dominasi stroke iskemik (versus
subtipe hemoragik), pasien etnis Asia Selatan lebih rentan terhadap stroke hemoragik. 
Inisiasi dialisis per se dikaitkan dengan risiko tinggi stroke, jauh di atas peningkatan
risiko umum yang terlihat pada pasien dengan ESKD [4,78, 79, 82]. Dalam studi retrospektif
single-center 22 tahun, 39% iskemik dan 35% stroke hemoragik terjadi selama atau segera
setelah sesi hemodialisis [80]. 
Sebuah studi berbasis populasi pada pasien dialisis tua AS melaporkan bahwa terlepas
dari modalitas dialisis, tingkat stroke mulai meningkat sekitar 3 bulan sebelum memulai terapi
penggantian ginjal dan memuncak selama 30 hari pertama setelah inisiasi dialisis [4]. Dalam
sebuah penelitian Taiwan, Wang et al. [79] mengamati bahwa pasien dengan hemodialisis dan
dialisis peritoneal memiliki HR yang sama tinggi untuk stroke iskemik (2,88 untuk hemodialisis,
3,21 untuk dialisis peritoneal) dan stroke hemoragik (6,83 untuk hemodialisis, 6,15 untuk dialisis
peritoneal), sebuah temuan yang diproduksi oleh peneliti lain [82, 83]. 
Polinder-Bos dkk. [70] mempelajari efek akut dari hemodialisis konvensional pada CBF
dan menemukan bahwa sesi hemodialisis memiliki penurunan yang signifikan, meskipun
sebagian besar tanpa gejala, pada CBF global. Efek jangka panjang dari episode berulang
pengurangan CBF pada kinerja kognitif tetap harus ditentukan. 
Pencitraan intrakranial pada Penyakit Ginjal
Pencitraan intrakranial saat ini bukan standar praktik perawatan sebelum inisiasi dialisis.
Pasien tidak secara rutin diskrining untuk stenosis karotid atau stenosis intrakranial dan kapasitas
autoregulasi serebral mereka tidak dinilai. Mempertimbangkan patologi intrakranial yang sudah
ada sebelumnya pada pasien-pasien ini dapat lebih baik menginformasikan pemilihan modalitas
analisis, menentukan resep, menentukan tujuan, dan tujuan tekanan darah intradialitik untuk
meminimalkan risiko stroke. Untuk pasien CKD nondialisis, pencitraan dapat membantu menilai
risiko dan perkembangan stroke secara keseluruhan. 
Pilihan pencitraan kranial praktis untuk pasien dengan penyakit ginjal meliputi
ultrasonografi dupleks karotid, computed tomography angiography (CTA), angiography
resonance imaging angiography (MRA), dan ultrasonografi TCD. Dari opsi-opsi ini,
ultrasonografi karotis dupleks menarik sebagai modalitas samping tempat tidur yang efektif,
dinamis, noninvasif untuk mengukur plak dan stenosis karotis, meskipun dibatasi oleh
ketidakmampuannya untuk menilai sirkulasi intrakranial [84].
CTA dan MRA adalah modalitas yang berguna untuk menilai morfologi pembuluh
intrakranial, meskipun mereka adalah studi statis dan tidak dapat menyampaikan dinamika aliran
atau kapasitas autoregulasi serebral. CTA lebih lanjut dibatasi oleh ketergantungannya pada
kontras IV. MRA dapat dilengkapi dengan atau tanpa kontras. Perfusi MRI dan perfusi
computed tomography kepala kurang praktis pada populasi CKD, sebagian karena perlunya
administrasi kontras. TCD, teknik pencitraan yang mapan, dapat menjadi alat yang praktis dan
informatif untuk menilai hemodinamik intrakranial dalam CKD (Tabel 3).

 
Peran Ultrasonografi TCD dalam Penyakit Ginjal 
Ultrasonografi TCD adalah alat samping tempat tidur yang berguna yang digunakan
untuk pemantauan berulang-ulang he- modinamik serebrovaskular sebagai penanda CBF,
resistensi terhadap aliran, dan autoregulasi pembuluh darah (Gbr. 1). Variabel TCD umum
termasuk kecepatan sistolik puncak pembuluh serebral, kecepatan aliran rata-rata (MFV), dan
indeks pulsatilitas Gosling (PI). PI mengukur variabilitas kecepatan darah dalam pembuluh dan
menggambarkan resistensi serebrovaskular distal. Bentuk gelombang TCD itu sendiri
menunjukkan karakteristik pola resistensi yang rendah dari hemodinamik serebral, dengan
tekanan sistolik yang tajam dan peluruhan lambat. Autoregulasi serebrovaskular diukur dengan
peningkatan MFV dan penurunan PI dengan peningkatan karbon dioksida arteri sebagai
vasodilatasi pembuluh. Dalam gangguan autoregulasi otak, MFV dan PI tidak merespon
perubahan karbon dioksida [90, 98]. 
Analisis bentuk gelombang TCD, dikombinasikan dengan tren dalam MFV dan PI,
berfungsi sebagai penanda samping tempat tidur noninvasif yang berguna untuk perubahan CBF.
TCD adalah alat yang muncul dalam kedokteran dialisis, meskipun penelitian sebagian besar
berfokus pada pemantauan penurunan MFV selama hemodialisis [85-89, 91, 94, 95].
Sebuah studi observasional fluktuasi MFV pada pasien yang menerima hemodialisis
pemeliharaan kronis menemukan pengurangan yang signifikan pada arteri serebral dan basilar
tengah melalui prosedur. Jumlah cairan yang dikeluarkan dan perubahan hematokrit secara
signifikan berhubungan dengan perubahan MFV [86]. Studi terpisah dikoordinasikan dengan
MCA MFV yang sama turun selama hemodialisis, yang berkorelasi terbalik dengan volume
ultrafiltrasi [87,95]. Kontras, asmallstudyfoundnosignificant perubahan intradialytic di MFV
bahkan dengan perubahan signifikan dalam tekanan arteri rerata [88]. Regulasi otomatis otak
dinamis dan reaktivitas karbon dioksida tetap normal pada pasien dengan gagal ginjal kronis dan
tidak secara signifikan diubah oleh hemodialisis, meskipun pengamatan ini dibatasi oleh
populasi penelitian kecil [89]. 
Perubahan MFV dan metrik TCD lainnya memiliki dampak klinis yang signifikan.
Dalam penelitian prospektif pengamatan terbaru terhadap 97 pasien yang menerima hemodialisis
kronis, pasien menunjukkan penurunan intradialitik yang signifikan pada MFV. 
TCD dapat membantu mengidentifikasi pasien yang tergantung dialisis dengan risiko
hipoperfusi atau iskemia serebral dan mempersonalisasikan resep dialisis. Untuk pasien dengan
ESKD yang memulai dialisis, deteksi steno intrakranial dan autoregulasi otak yang berubah
dapat membantu dalam memilih modalitas dialisis yang tepat, tekanan darah intradialitik tujuan,
dan lamanya sesi perawatan [96].
Sebuah penelitian observasional menemukan penurunan MFV intradialytic yang
signifikan pada subset pasien hemodialisis kronis, tetapi terutama ditandai dengan penurunan
pada pasien dengan stenosis kobalid bersamaan pada USG penelitian [87]. Kronisitas
ketergantungan analisis juga dapat menjadi faktor yang signifikan dalam hemodinamik serebral
intra-dialitik. Sebuah studi prospektif membandingkan perubahan MFV intradialytic pada pasien
sakit kritis dengan AKI dibandingkan dengan pasien dengan ESKD. MFV yang signifikan
menurun di antara mereka dengan AKI, tetapi tidak ESKD [85].
Hasil TCD real-time merupakan tambahan yang menarik untuk bidang ini. Mereka
mungkin memberikan manfaat yang signifikan, tetapi ada juga batasan penting. TCD memiliki
potensi untuk pemantauan non-invasif terus-menerus dari perfusi otak selama dialisis, serta
pengukuran longitudinal serial untuk menilai beban penyakit materi putih dan memandu
perubahan dalam resep dialisis individual dari waktu ke waktu.
Ahli nefrologi dapat memodifikasi pemilihan modalitas penggantian ginjal pada pasien
dengan risiko tinggi stroke atau penurunan kognitif. Sebuah studi prospektif menemukan bahwa
fungsi kognitif menurun lebih cepat dengan hemodialisis dibandingkan dengan dialisis
peritoneal, meskipun skor kognitif awal yang sama dan penyesuaian untuk pendidikan dan
demografi [97].
Dialisis peritoneum, terutama perawatan telentang malam hari, dibutuhkan pasien
dengan keahlian dan lingkungan rumah yang mendukung. Perubahan tambahan pada pengobatan
yang dapat dilakukan oleh ahli nefrologi untuk mempertahankan perfusi otak dan mengurangi
hyportension sistemik termasuk penggunaan midodrine hidroklorida (agonis reseptor α1), lebih
sering hemodialisis di pusat (4 perawatan per minggu), hemodialisis rumah (5 perawatan per
minggu), memperpanjang durasi pengobatan selama hemodialisis, atau melembagakan batas
ultrafilatasi berbasis berat [99].
TCD real-time dapat diaplikasikan dengan modalitas dan resep pengganti ginjal yang
berbeda untuk mengoptimalkan terapi. Namun, pengukuran TCD mungkin terbatas pada
pengalaman operator serta anatomi pasien [100-102]. Diperkirakan 8–9% pasien tidak memiliki
jendela akustik transtemporal atau oksipital yang sesuai untuk insonasi pembuluh darah karena
ketebalan tengkorak [102]. Terlepas dari keterbatasan ini, penggunaan TCD telah berkembang
dengan peningkatan teknologi dan peningkatan akses ke program pelatihan TCD formal [91,
103].

Kebutuhan yang Belum Terpenuhi dan Arah Masa Depan


Prevalensi CKD dan ESKD meningkat, seperti halnya risiko stroke. Skrining non-invasif
yang efektif dan alat pencegahan primer sangat dibutuhkan untuk meminimalkan morbiditas dan
mortalitas terkait stroke dalam populasi ini. Saat ini, tidak ada langkah-langkah pencegahan
stroke primer yang spesifik untuk pasien dengan CKD, juga tidak ada langkah-langkah untuk
skrining pasien yang berisiko tinggi. Studi yang menggunakan modulator sistem renin-
angiotensin pada pasien dengan CKD tidak mengidentifikasi pengurangan risiko stroke jangka
pendek [104, 106]. Manfaat potensial dari mengurangi albuminuria untuk menurunkan risiko
stroke pada pasien dengan CKD juga tidak jelas [3].
Penelitian mengenai efek remodeling arteri dan autoregulasi yang berubah pada pasien
dengan pengurangan sedang dalam eGFR sedang berlangsung. Pada pasien dengan autoregulasi
ce-rebral atau stenosis intrakranial akibat aterosklerosis yang meningkat, target tekanan darah
yang lebih rendah dapat secara paradoks memperburuk risiko hipoperfusi dan stroke iskemik
[104, 105]. TCD terbukti bermanfaat dalam menetapkan sasaran tekanan darah spesifik pasien
dan mengidentifikasi pasien dengan risiko stroke yang tinggi. Dengan demikian, TCD dapat
segera mengubah pendekatan kami untuk memilih modalitas dialisis dan memberikan dialisis
pada pasien dengan CVD dan penyakit serebrovaskular yang mendasarinya, terutama selama
periode awal inisiasi dialisis dan ketika mengubah terapi. TCD memberikan potensi kemajuan
yang menarik dalam pencegahan stroke pada pasien dengan penyakit ginjal lanjut.