Anda di halaman 1dari 1

KLINIK UMUM

dr. ISHAK S. NURSALIM


Jl. Raya Padangjaya No. 158
MAJENANG

SURAT KETERANGAN
No. : ____________

Yang bertanda-tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :


Nama : ______________________________________
Umur : ______________ (Laki-laki/Perempuan)
Pekerjaan : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
______________________________________
Perlu istirahat selama _________________ hari dikarenakan sakit.
Mulai dari tanggal ________________ sampai dengan tanggal _____________________
Mohon yang berkepentingan, maklum adanya.
Terima kasih

Majenang, ___________________

dr. ISHAK S. NURSALIM


SIP 3306/53223/DU/449.1/0072/X/2011

KLINIK UMUM
dr. ISHAK S. NURSALIM
Jl. Raya Padangjaya No. 158
MAJENANG

SURAT KETERANGAN
No. : ____________

Yang bertanda-tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :


Nama : ______________________________________
Umur : ______________ (Laki-laki/Perempuan)
Pekerjaan : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
______________________________________
Perlu istirahat selama _________________ hari dikarenakan sakit.
Mulai dari tanggal ________________ sampai dengan tanggal _____________________
Mohon yang berkepentingan, maklum adanya.
Terima kasih

Majenang, ___________________

dr. ISHAK S. NURSALIM


SIP 3306/53223/DU/449.1/0072/X/2011

Anda mungkin juga menyukai