Skenario 1

Seorang laki-laki 18 tahun datang ke puskesmas sejak 8 hari. Demam hilang timbul disertai
menggigil dan berkeringat. Pasien juga mengeluh nyeri perut kanan atas dan buang air besar
encer.

1. Aspek sentral

Setiap milliliter darah rata-rata mengandung 5 miliar eritrosit (sel darah merah atau
SDM) secara klinis sering dilaporkan dalam hitung sel darah merah sebagai 5 juta sel
permilimeter kubik (mm2).

Fungsi utama eritrosit atau sel darah merah adalah mengangkut oksigen dalam
darah.Tiga sifat anatomic eritrosit berperan dalam efisiensi pengangkutan
oksigen.Pertama, eritrosit adalah sel datar berbentuk cakram yang mencekung di bagian
tengah di kedua sisi, juga memiliki ketipisan yang memungkinkan oksigen untuk
berdifusi secara cepat antara bagian-bagian ekterior dan interior sel.Kedua,
mempermudah fungsi transport sel darah merah dengan kelenturan membrannya, karena
dapat berubah bentuk secara luar biasa ketika mengalir satu persatu melewati kapiler
untuk menyalurkan oksigen di jaringan tanpa mengalami rupture selama proses
berlangsung.Sifat anatomic ketiga dan yang terpenting yang memungkinkan sel darah
merah mengangkut oksigen adalah adanya hemoglobin di dalamnya.

Adapun usia eritrosit sangat singkat yaitu normalnya hanya bertahan hidup selama
120 hari kemudian akan lisis dengan sendirinya, berbeda dengan selsaraf dan otot yang
bertahan sepanjang hayat orang yang bersangkutan.Selama masa usia 4 bulan yang
 singkat tersebut, setiap eritrosit berkelana sekitar 700 mil saat mengelilingi pembuluh
darah.

2. Informasi lain
a. Anamnesis:
 Riwayat tinggal di daerah endemis malaria
 Riwayat pernah menderita malaria
b. Pemeriksaan fisik
 Suhu: 37,5⸰C
 Tanda anemia
 Ikterus
 Hepatosplenomegali

3. Hubungan data dengan langkah 1

a. Tinggal di daerah endemis malariae dan menderita malaria
Nyamuk Anopheles terutama hidup di daerah tropik dan subtropik, namun
bisa juga hidup di daerah beriklim sedang dan bahkan di daerah Antarika. Anopheles
jarang ditemukan pada ketinggian 2000 – 2500 m, sebagian Anopheles ditemukan di
dataran rendah. Semua vektor tersebut hidup sesuai dengan kondisi ekologi
setempat, antara lain ada nyamuk yang hidup di air payau pada tingkat salinitas
tertentu (An. sundaicus, An.subpictus), ada yang hidup di sawah (An. aconitus), air
bersih di pegunungan (An. maculatus), genangan air yang terkena sinar matahari
(An. punctulatus, An. farauti).
Kehidupan nyamuk sangat ditentukan oleh keadaan lingkungan yang ada,
seperti suhu, kelembaban, curah hujan, dan sebagainya.Efektifitas vektor untuk
menularkan malaria ditentukan hal-hal sebagai berikut:
1) Kepadatan vektor dekat pemukiman manusia.
2) Kesukaan menghisap darah manusia atauantropofilia.
3) Frekuensi menghisap darah (ini tergantung dari suhu).
4) Lamanyasporogoni(berkebangnya parasit dalam nyamuk sehingga menjadi
efektif).
5) Lamanya hidup nyamuk harus cukup untuk sporogoni dan kemudian
menginfeksi jumlah yang berbeda-beda menurutspesies.
 Nyamuk Anopheles menggigit penderita malaria dan menghisap juga parasit
malaria yang ada di dalam darah penderita. Parasit malaria berkembang biak di
dalam tubuh nyamuk Anopheles (menjadi nyamuk yang infektif). Nyamuk
Anopheles yang infektif menggigit orang yang sehat (belum menderita malaria).
Sesudah +12-30 hari (bervariasi tergantung spesies parasit) kemudian, bila daya
tahan tubuhnya tidak mampu meredam penyakit ini maka orang sehat tersebut
berubah menjadi sakit malaria danmulai timbul gejala malaria

b. Demam
Akibat ruptur eritrosit→ merozoit dilepas ke sirkulasi Pelepasan merozoit pada
tempat dimana sirkulasi melambat mempermudah infasi sel darah yang berdekatan,
sehingga parasitemia falsifarum mungkin lebih besar dari pada parasitemia spesies
lain, dimana robekan skizon terjadi pada sirkulasi yang aktif. Sedangkan
plasmodium falsifarum menginvasi semua eritrosit tanpa memandang umur,
plasmodium vivax menyerang terutama retikulosit, dan plasmodium malariae
menginvasi sel darah merah matang, sifat-sifat ini yang cenderung membatasi
parasitemia dari dua bentuk terakhir diatas sampai kurang dari 20.000 sel darah
merah /mm3. Infeksi falsifarum pada anak non imun dapat mencapai kepadatan
hingga 500.000 parasit/mm39. Suatu parokisme demam biasanya mempunyai tiga
stadia yang berurutan, terdiri dari :
a) Stadium Dingin
Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan sangat dingin. Nadi penderita
cepat, tetapi lemah. Bibir dan jari – jari pucat kebiru – biruan (sianotik).
Kulitnya kering dan pucat, penderita mungkin muntah dan pada penderita anak
sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung selama 15 menit – 60 menit.
b) Stadium Demam
Setelah menggigil/merasa dingin, pada stadium ini penderita mengalami
serangan demam. Muka penderita menjadi merah, kulitnya kering dan dirasakan
sangat panas seperi terbakar, sakit kepala bertambah keras, dan sering disertai
dengan rasa mual atau muntah-muntah. Nadi penderita menjadi kuat kembali.
Biasanya penderita merasa sangat haus dan suhu badan bisa meningkat sampai
410C. Stadium ini berlangsung selama 2–4 jam.
c) Stadium berkeringat
 Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali, sampai membasahi tempat
tidur. Namun suhu badan pada fase ini turun dengan cepat, kadang–kadang
sampai di bawah normal. Biasanya penderita tertidur nyenyak dan pada saat
terjaga, ia merasa lemah, tetapi tanpa gejala lain. Stadium ini berlangsung
selama 2-4 jam. Sesudah serangan panas pertama terlewati, terjadi interval
bebas panas selama antara 48-72 jam, lalu diikuti dengan serangan panas
berikutnya seperti yang pertama; dan demikian selanjutnya. Gejala–gejala
malaria “klasik” seperti diuraikan di atasa tidak selalu ditemukan pada setiap
penderita, dan ini tergantung pada spesies parasit, umur, dan tingkat imunitas
penderita.
c. Anemia dan ikterus
Akibat hemolisis, sekuestrasi eritrosit di limpa dan organ lain, dan depresi sumsum
tulang. Hemolisis sering menyebabkan kenaikan dalam billirubin serum, dan pada
malaria falsifarum ia dapat cukup kuat untuk mengakibatkan hemoglobinuria
(blackwater fever). Perubahan autoantigen yang dihasilkan dalam sel darah merah
oleh parasit mungkin turut menyebabkan hemolisis, perubahan-perubahan ini dan
peningkatan fragilitas osmotic terjadi pada semua eritrosit, apakah terinfeksi apa
tidak. Hemolisis dapat juga diinduksi oleh kuinin atau primakuin pada orang-orang
dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase herediter.
d. Hepatosplenomegali
Banyaknya sporozoit bersirkulasi menuju sinusoid hati akibat kecocokan antara
reseptor di hepatosid dan ligan menyebabkan sinusoid-sinusoid hati melebar.
Dilatasi sinusoid inilah yang paling berperan dalam pembesaran jaringan hati atau
yang disebut hepatomegali. Akumulasi dari eritrosit yang terinfeksi dan proliferasi
makrofag dilimpa dapat menyebabkan splenomegali.

4. Hubungan sebab akibat

a. Riwayat tinggal didaerah endemis malaria
b. Riwayat pernah menderita malaria

5. Hipotesis
a. Malaria
Siklus hidup plasmodium
Untuk kelangsungan hidupnya, parasit malaria memerlukan dua macam siklus
kehidupan yaitu siklus dalam tubuh manusia dan siklus dalam tubuh nyamuk.
Siklus hidup malaria.
1) Siklus aseksual dalam tubuh manusia
Sikus dalam tubuh manusia juga disebut siklus aseksual, dan siklus ini terdiri
dari : Siklus di luar sel darah merah Siklus di luar sel darah merah berlangsung
dalam hati. Pada P. vivax dan P. ovale ada yang ditemukan dalam bentuk laten
di dalam sel hati yang disebut hipnosoit. Hipnosoit merupakan suatu fase dari
siklus hidup parasit yang nantinya dapat menyebabkan kambuh atau rekurensi
(long term relapse). P. vivax dapat kambuh berkali-kali bahkan sampai jangka
waktu 3–4 tahun. Sedangkan untuk P. ovale dapat kambuh sampai bertahun-
tahun apabila pengobatannya tidak dilakukan dengan baik. Setelah sel hati
pecah akan keluar merozoit yang masuk ke eritrosit (fase eritrositer).

Fase dalam sel darah merah

Fase hidup dalam sel darah merah/eritrositer terbagi dalam :
1) Fase sisogoni yang menimbulkan demam
2) Fase gametogoni yang menyebabkan seseorang menjadi sumber penularan
penyakit bagi nyamuk vektor malaria. Kambuh pada Plasmodium falciparum
disebut rekrudensi (short term relapse), karena siklus didalam sel darah merah
masih berlangsung sebagai akibat pengobatan yang tidak teratur. Merozoit
sebagian besar masuk ke eritrosit dan sebagian kecil siap untuk diisap oleh
nyamuk vektor malaria. Setelah masuk tubuh nyamuk vektor malaria,
mengalami siklus sporogoni karena menghasilkan sporozoit yaitu bentuk parasit
yang sudah siap untuk ditularkan kepada manusia.
1) Siklus seksual dalam tubuh nyamuk
Fase seksual ini biasa juga disebut fase sporogoni karena menghasilkan
sporozoit, yaitu bentuk parasit yang sudah siap untuk ditularkan oleh nyamuk
kepada manusia. Fase-fase yang berlangsung dalam siklus hidup nyamuk dalam
badan manusia dan dalam tubuh nyamuk adalah sebagai berikut:
a) Fase I: Fase Sporozoit
Pada saat nyamuk menggigit manusia, bersamaan dengan air liur nyamuk,
masuk sporozoit yaitu bentuk infektif. Plasmodium ke dalam darah manusia.
Jumlah sporozoit dalam kelenjar liur nyamuk ratusan sampai ribuan.
Sporozoit berada dalam darah hanya 30 menit kemudian masuk ke dalam
hati dan menjalani fase eksoerirositer.
b) Fase II: Fase Eksoeritrositer
Sporozoit menjalani fase sisogoni yang mrnghasilkan merozoit
eksoeritrositer. Sebagian dari merozoit masuk ke dalam sel darah merah dan
sebagian lagi tetap dalam sel hati dan disebut hipnosoit untuk Plasmodium
vivax dan Plasmodium ovale.
c) Fase III: Terjadinya Hipnosoit
WHO pada tahun 1981 meragukan adanya siklus eritrositer sekunder dalam
jaringan hati, dikatakan bahawa relapse pada Plasmodium vivax dan
Plasmodium ovale disebabkan oleh bentuk jaringan yang dapat bertahan
lama dalam sel hati.
d) Fase IV: Fase Eritrositer Fase Eritrositer ini terbagi menjadi tiga yaitu
tropozoit darah, sizon dan merozoit yang meliputi:
 Tropozoit darah
Merozoit yang berasal dari sel hati yang telah pecah dan masuk ke dalam
sel darah merah, tropozoit ini lambat laun membesar dan gerakannya
banyak. Jika besarnya sudah mencapai separuh sel darah merah
gerakannya akan berkurang. Selanjutnya intinya membelah menjadi dua,
empat dan seterusnya. Setelah terjadi pembentukan itu tropozoit berubah
menjadi sizon.
 Sizon Sizon bertambah besar, demikian juga intinya hingga sebagian
mengisi sel darah merah dan disebut sizon dewasa. Bagian-bagian dari
inti bertambah jelas dan dikelilingi oleh plasma. Akhirnya sel darah
merah pecah dan bagian-bagian dari sizon tadi berada dalam plasma
darah. Tiap bagian ini disebut merozoit.
  Merozoit Merozoit akan menyerang lagi sel darah merah lain dan
mengulangi fase sisogoni. Setelah beberapa generasi, maka sebagian dari
merozoit tidak masuk ke dalam fase sisogoni tetapi mengalami fase
gametogoni yaitu fase untuk pembentukan sel kelamin jantan dan betina.
e) Fase V: Fase Gametogoni
Hasil dari fase gametogoni adalah mikrogametozit dan makrogametozit.
Gametozit pada infeksi Plasmodium vivax timbul pada hari ke 2-3 sesudah
terjadinya parasitemia. Pada Plasmodium falciparum setelah delapan hari dan
pada Plasmodium malariae beberapa bulan kemudian. Pada relapse,
gametozit timbul lebih cepat bila tidak disertai demam. Apabila darah
manusia dihisap oleh nyamuk, semua bentuk parasit malaria seperti
tropozoit, sizon dan gametozit akan masuk ke dalam lambung nyamuk.
Tropozoit dan sizon akan hancur sedangkan gametosit akan meneruskan
siklus sporogoni.
f) Fase Siklus Sporogoni
Mikrogametosit dan makrogametosit berubah menjadi mikrogamet dan
makrogamet sebelum terjadi siklus sporogoni. Makrogamet terbentuk setelah
makrogametosit melepaskan sebutir kromatin. Mikrogamet akan memasuki
badan makrogamet untuk menjadi satu dalam proses yang disebut
pembuahan. Makrogamet yang telah dibuahi ini disebut zigot.
 Zigot Dalam beberapa jam zigot bertambah bentuk menjadi lonjong
dan bergerak yang disebut ookinet.
 Ookinet Ookinet berenang kian kemari dan akhirnya menuju dinding
lambung nyamuk dan masuk diantara sel-sel epitel.
 Ookista Dalam ookista terlihat titik yang banyak sekali jumlahnya yang
merupakan hasil dari pembelahan. Apabila sudah tua ookista pecah dan
keluarlah sporozoit yang masuk ke dalam cairan rongga tubuh nyamuk
sambil berenang kian kemari. Akhirnya sporozoit ini masuk ke dalam
kelenjar liur nyamuk siap untuk ditularkan ke dalam tubuh manusia.
 Siklus dalam tubuh nyamuk

b. Anemia hemolitik karena penyebab lain

Definisi
Suatu kelainan akibat adanya antibodi terhadap sel0sel eritrosit sehingga umur
eritrosit memendek. Hal tersebut disebabkan oleh aktivasi sistem komplomen yang
menyebabkan hemolisis intravaskular. Aktivasi mekanisme seluler yang
menyebabkan hemolisis ekstravaskuler, atau kombinasi lainnya.
Etiologi
Penyebab adanya antibodi terhadap sel-sel eritrosit yang menyebabkan hemolisis
belum diketahui dengan jelas.
Gejala klinis
Demam, ikterik, urin berwarna gelap, splenomegali (50-60 % kasus), hepatomegali
(30% kasus), limfadenopati (25% kasus).

c. Hepatitis
Definisi
Hepatitis virus akut adalah infeksi sistemik yang dominan menyerang hati. Hampir
semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh salah satu dari lima jenis virus
yaitu: virus hepatitis A (HAV), virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV),
virus hepatitis D (HDV) dan virus hepatitis E (HEV). Jenis virus lain yang
ditularkan pascatransfusi seperti virus hepatitis G dan virus TT telah dapat
diidentifikasi akan tetapi tidak menyebabkan hepatitis.
Gejala klinis:
 Hepatitis A
1. Masa Tunas. Lamanya viremia pada hepatitis A 2-4 Minggu.
2. Fase pra-ikterik/prodromal. Keluhan umumnya tidak spesifik, dapat
berlangsung 2-7 hari, gambaran sangat bervariasi secara individual seperti
ikterik, urin berwarna gelap, lelah/lemas, hilang nafsu makan, nyeri & rasa
tidak enak di perut, tinja berwarna pucat, mual dan muntah, demam kadang-
kadang menggigil, sakit kepala, nyeri pada sendi, pegal-pegal pada otot,
diare dan rasa tidak enak di tenggorokan.
3. Fase Ikterik. Fase ini pada awalnya disadari oleh penderita, biasanya setelah
demam turun penderita menyadari bahwa urinnya berwarna kuning pekat
seperti air teh ataupun tanpa disadari, orang lain yang melihat sclera mata
dan kulitnya berwarna kekuning-kuningan.
4. Fase penyembuhan. Fase penyembuhan dimulai dengan menghilangkan sisa
gejala tersebut diatas, ikterus mulai menghilang, penderita merasa segar
kembali walau mungkin masih terasa cepat capai.
 Hepatitis B
Gejala hepatitis B amat bervariasi dari tanpa gejala sampai gejala yang berat
seperti muntah darah dan koma. Pada hepatitis akut gejala amat ringan dan
apabila ada gejala, maka gejala itu seperti gejala influenza. Gejala itu berupa
demam ringan, mual, lemas, hilang nafsu makan, mata jadi kuning, kencing
berwarna gelap, diare dan nyeri otot. Pada sebagian kecil gejala dapat menjadi
berat dan terjadi fulminan hepatitis yang mengakibatkan kematian.
 Hepatitis C
Sama seperti virus hepatitis yang lain, HCV dapat menyebabkan suatu penyakit
hepatitis akut yang kemungkinannya, sulit dibedakan dengan hepatitis virus akut
lain. Akan tetapi gejala-gejalanya hanya dilaporkan terjadi pada 15% kasus
sehingga, diagnosisnya harus tergantung pada positifnya hasil pemeriksaan anti-
HCV atau pemeriksaan HCV RNA yang biasanya terdeteksi lebih awal sebelum
munculnya antibody anti-HCV (serokonversi). Masa inkubasi hepatitis C
umumnya sekitar 6-8 minggu (berkisar antara 226 minggu) pada beberapa
pasien yang menunjukkan gejala malaise dan jaundice dialami oleh sekitar 20-
40% pasien. Peningkatan kadar enzim hati (SGPT > 5-15 kali rentang normal)
terjadi pada hampir semua pasien. Selama masa inkubasi ini, HCV RNA pasien
 bisa positif dan meningkat hingga munculnya jaundice. Selain itu juga bisa
muncul gejala-gejala fatique, tidak napsu makan, mual dan nyeri abdomen
kuadran kanan atas. Dari semua individu dengan hepatitis C akut, 7580% akan
berkembangmenjadi infeksi kronis. kepala, nyeri pada sendi, pegal-pegal pada
otot, diare dan rasa tidak enak di tenggorokan.

d. Leukemia
Penyebab leukemia sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti namun faktor
lingkungan terutama paparan paternal/ maternal diduga meningkatkan resiko
terjadinya leukemia. Paparan radiasi dosis tinggi dan infeksi virus juga diduga
berperan dalam terjadinya leukemia. Kelainan yang menjadi ciri khas sel leukemia
diantaranya adalah kelainan secara clonal, kelainan proliferasi, kelainan sitogenetik
dan morfologi. Gejala klinis yang ditandai yaitu demam berkepanjangan, perdarahan
dan pucat .Anak juga mengeluh nyeri sendi dan tulang. Pemeriksaan fisik
menunjukkan adanya pucat, demam, tanda perdarahan dan organomegali.
Pemeriksaan laboratorium yang khas yaitu adanya sel blas pada sediaan darah tepi.

6. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan mikroskopi
Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria
sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil
negatif dapat menyungkirkan kemungkinan malaria.
b. Rapid diagnositic test
Untuk penggunaan ACT harus dipastikan bahwa infeksi malaria memang terbukti
dengan test ini. Adapun interpretasi dari tes ini yaitu:
 Negatif: satu garis muncul pada bagian paling ujung yang berlabel C
(control)
 Positif Pf (Plasmodium Falciparum): dua garis muncul bagian paling ujung
berlabes c dan ujung lain dengn label Pf.
 Positif Pv (Plasmodiun Vivax): dua garis muncul bagian paling ujung
berlabes c dan ujung lain dengn label Pv.
 Tes tidak valid: tidak timbul garis sama sekali.
c. Darah rutin
7. Rencana penanganan
Pengobatan malaria tanpa komplikasi:
Artemisin based combination therapy (WHO)
 Artemeter + Lumefantein (FDC)
 Artesunate + Nefloquin
 Artesunate + Amodiaquine
 Artesunate + Sulfadoksin Pirimentamine
 Dihidroartemisin + Piperakuin
 Daftar Pustaka

1. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. 8 th ed. Jakarta: EGC; 2014;
Halaman 418 dan 419
2. Heri W. Hepatitis. Denpasar. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. 2017.
3. Fitriany J; Sabiq A. Malaria. Aceh. Universitas Malikusaleh. 2018. Jurnal Averrous
Vol.4 No.2.
4. Setiati S; dkk. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. Internal Publishing. 2014
5. Calistania C, Mulansari NA. Anemia Hemolitik. 4 ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2014.
Blok Kedokteran Tropis

LAPORAN TUTORIAL MODUL I DEMAM

SKENARIO 1

KELOMPOK 2

DISUSUN OLEH

Hasriah 105421100717 Nurul Husna Ismail 105421101217

Fitri Aiunun Malahayati 105421100817 Nurul Annisa Hasan 105421101317
Riska Alvionita 105421100917 Nur Aisyah 105421101417
Nur Anjelia Aras 105421101017 Rizki Safitri 105421101517
Fitrah Amalia 105421101117 Ainun Amalia Ahdi 105421101617

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2019