Kode BAS : WBAS-01501

Nomor SPAJ : 9200067685

Nama BAS : MARIA NOVALINA SIMAMORA
Tanggal : 04-05-2020
Nama Cabang Outlet : SKM BATAM
tgl/bln/thn
Lisensi AAJI : 14933701

Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Personal Accident

Mohon diisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak dan tulisan dalam kotak, dan diberi tanda (v) pada kolom jawaban yang sesuai.
Jika terjadi kesalahan penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan dibubuhkan tanda tangan Calon Pemegang Polis dan/atau Calon Tertanggung di sebelah penulisan yang sesuai dengan kartu data Identitas Diri (ID) yang masih berlaku
dilampirkan. KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN SPAJ DAPAT MENYEBABKAN TERHAMBATNYA PROSES PENGAJUAN SPAJ.
JANGAN MENANDATANGANI SPAJ INI DALAM KEADAAN KOSONG!
I. DATA CALON PEMEGANG POLIS (CPP)

1. Nama Lengkap JEFRI SIMANJUNTAK

(Sesuai kartu Identitas diri (ID) yang masih berlaku dilampirkan)
2. Jenis Kelamin LAKI - LAKI

3. Tempat Lahir RAWANG BARU Tanggal Lahir : 31-03-1990

tgl/bln/thn
4. Jenis Identitas Diri KTP

No Identitas 1209293103900001 Berlaku s/d : SEUMUR HIDUP

tgl/bln/thn
5. Agama KRISTEN Lainnya :

6. Kewarganegaraan INDONESIA

7. Status Perkawinan MENIKAH

8. Jenis Pekerjaan TNI/POLRI Lainnya :

a. Bidang Usaha LAINNYA Lainnya : TENTARA NASIONAL

b. Nama Perusahaan TNI

c. Jabatan ANNGOTA TNI

d. Rincian Tugas LAINNYA Lainnya : BAGIAN SIAGA

9. Alamat (wajib diisi dengan jelas dan lengkap, Alamat PO BOX tidak diperkenankan)
Status Tempat Tinggal RUMAH DINAS

10. Alamat sesuai ID Kompl/Blok ASRAMA POLISI MILITER NO 12

Kel/Kec KEL.BENGKONG LAUT/KEC.BENGKONG

Kota KOTA BATAM RT 003 RW 005

Provinsi KEPULAUAN RIAU Kode Pos 29458

11. Alamat Korespondensi Kompl/Blok ASRAMA POLISI MILITER NO 12

(diisi jika berbeda dengan alamat Kel/Kec KEL.BENGKONG LAUT/KEC.BENGKONG

identitas/KTP)

Kota KOTA BATAM RT 003 RW 005

Provinsi KEPULAUAN RIAU Kode Pos 29458

No Telepon (Wajib diisi)

Rumah

Kantor

Hp (1) 6281363721998 Hp (2)

Email Pribadi feronikagultom64@gmail.com

12. Nomor NPWP

II. DATA CALON TERTANGGUNG (CT) (Diisi bila berbeda dengan Calon Pemegang Polis)

13. Nama Lengkap JEFRI SIMANJUNTAK

(Sesuai kartu Identitas diri (ID) yang masih berlaku dan yang dilampirkan)
14. Jenis Kelamin LAKI - LAKI

Paraf Calon Pemegang Polis

PT BNI LIFE INSURANCE TIDAK MENERIMA PEMBAYARAN SECARA TUNAI/CASH/CEK YANG DIBAYARKAN MELALUI TENAGA PEMASAR / KARYAWAN

SPAJ/UW-BAS/PA/US/02/2019/ver.01 Halaman 1 / 6
 Nomor SPAJ : 9200067685

15. Tempat Lahir RAWANG BARU Tanggal Lahir 31-03-1990

tgl/bln/thn

16. Jenis Identitas Diri KTP

No Identitas 1209293103900001 Berlaku s/d SEUMUR HIDUP

tgl/bln/thn

17. Agama KRISTEN

18. Kewarganegaraan INDONESIA

19. Status Perkawinan MENIKAH

20. Jenis Pekerjaan TNI/POLRI Lainnya :

a. Bidang Usaha LAINNYA Lainnya : TENTARA NASIONAL

b. Nama Perusahaan TNI

c. Jabatan ANNGOTA TNI

d. Rincian Tugas LAINNYA Lainnya : BAGIAN SIAGA

21. Hubungan Calon Pemegang Polis dengan Calon Tertanggung, jika Calon Pemegang Polis berbeda dengan Calon Tertanggung

DIRI SENDIRI

III. DATA PEMBAYARAN PREMI

Sehubungan dengan pelaksanaan atas ketentuan hukum yang berlaku yang mengatur Prinsip Mengenal Nasabah, maka PT BNI Life Insurance menerapkan kewajiban bagi seluruh calon nasabah untuk
menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini:

22. Tujuan Pengajuan Asuransi PERLINDUNGAN Lainnya : LAINNYA

23. Calon Pembayar Premi adalah CALON PEMEGANG POLIS

Sumber dana pembayaran premi & penghasilan kotor per tahun dari calon pembayar premi berasal dari: (pilihan dapat lebih dari satu)

24. Penghasilan Kotor Per Tahun < RP 100 JUTA

25. Penghasilan Lainnya < RP 100 JUTA

26. Sumber Dana Pembayaran Premi GAJI

27. Periode Pembayaran Premi SEKALIGUS

Cara pembayaran Premi Pertama melalui Pemindahbukuan/Transfer ke Virtual Account di Bank BNI 9889009200067685
Pembayaran bisa dilakukan melalui pemindahbukuan/transfer dari Bank mana saja atau melalui ATM bersama, dengan mengisikan nomor rekening tujuan Virtual Account tersebut diatas

Cara Pembayaran Premi Lanjutan melalui

Pemindahan/Transfer ke Virtual Account di No. VA 9889009200067685

Bank BNI

28. Apabila terdapat pengembalian premi/manfaat pertanggungan, mohon ditransfer ke rekening:* (WAJIB DIISI)
Nama Pemilik Rekening JEFRI SIMANJUNTAK

Nomor Rekening 0792963004

* Pengembalian premi pertama dan renewal akan ditransfer sesuai metode pembayaran

1. Pembayaran Premi wajib ditujukan ke rekening atas nama PT BNI Life Insurance
Nasabah diminta untuk tidak melakukan pembayaran premi ke Nomor Rekening Tenaga Pemasar/Karyawan PT BNI Life Insurance atau nomor rekening lain yang bukan atas nama PT BNI
Life Insurance.
PT BNI Life Insurance hanya bertanggung jawab/mengakui premi yang telah dibayar dan diterima di Rekening PT BNI Life Insurance.
PT BNI Life Insurance tidak bertanggung jawab atas pembayaran premi yang dilakukan secara atau/melalui tunai/cek/pribadi/pihak manapun termasuk namun tidak terbatas kepada
petugas Tenaga Pemasar/Karyawan PT BNI Life Insurance

2. Pembayaran melalui Nomor Rekening Virtual di Bank BNI

Pembayaran Premi Pertama/Lanjutan dapat ditujukan ke Nomor Rekening Virtual di Bank BNI yang bersifat unik dan tercantum secara khusus untuk masing-masing Surat Pengajuan Asuransi
Jiwa (SPAJ)
Pembayaran ke Nomor Rekening Virtual di Bank BNI bisa dilakukan melalui Kantor Cabang Bank BNI atau melalui Kantor Bank lain, atau melalui ATM Bank BNI atau Bank lain yang berada
dalam jaringan ATM bersama
Dengan menggunakan tujuan Nomor Rekening Virtual di Bank BNI, Bapak/Ibu Calon nasabah terbebas dari menuliskan rincian pembayaran lebih lanjut di kolom Berita dalam formulir bank,
karena secara otomatis pembayaran yang diterima Bank BNI akan SPAJ atau ditujukan ke Polis dari Bapak/Ibu Calon Nasabah PT BNI Life Insurance.

Paraf Calon Pemegang Polis

PT BNI LIFE INSURANCE TIDAK MENERIMA PEMBAYARAN SECARA TUNAI/CASH/CEK YANG DIBAYARKAN MELALUI TENAGA PEMASAR / KARYAWAN

SPAJ/UW-BAS/PA/US/02/2019/ver.01 Halaman 2 / 6
 Nomor SPAJ : 9200067685

IV. DATA PERTANGGUNGAN

IV.1. ASURANSI PERSONAL ACCIDENT

Mata Uang: Rupiah (IDR)

Asuransi Dasar

Asuransi Dasar Uang Pertanggungan Premi Dasar Masa Asuransi Masa Pembayaran Premi
BLIFE PERISAI PRIMA 50,000,000 250,000 1 1

Total Premi 250,000

V. DATA CALON PENERIMA MANFAAT

No Nama Lengkap sesuai ID L/P Tanggal Lahir Hubungan dengan Calon Tertanggung Persentase Manfaat
1 RONDANG PEREMPUAN 08/05/1991 ISTRI 100%
2 --- --- --- ---
3 --- --- --- --- ---
4 --- --- --- --- ---
5 --- --- --- --- ---

Persentase total harus 100 %

VI.DATA POLIS LAIN (Diisi jika ada)

No Nama Perusahaan Asuransi Polis Atas Nama Calon Tertanggung Uang Pertanggungan (Rp)
1

VII. KETERANGAN TAMBAHAN

No Pertanyaan Jawaban Catatan

32 Apakah SPAJ ini sebagai pengganti SPAJ lainnya? Jika ya, isi No. SPAJ TIDAK Tidak
33 Apakah Anda sedang mengajukan permintaan Asuransi di tempat lain? Jika Ya, Dimana TIDAK Tidak
Pengajuan Anda pernah ditolak, ditunda, dikenakan tambahan premi, dikenakan persyaratan TIDAK Tidak
khusus, atau dibatalkan perusahaan asuransi? atau anda mengajukan klaim? Jika Ya, Mohon
Jelaskan
34 Apakah pada saat pengajuan Asuransi ini Anda dalam keadaan sehat jasmani/ rohani? (tidak TIDAK Tidak
sedang dalam penyembuhan/tidak sedang minum obat rutin atas anjuran dokter/tidak dalam
keadaan cacat fisik)

Paraf Calon Pemegang Polis

PT BNI LIFE INSURANCE TIDAK MENERIMA PEMBAYARAN SECARA TUNAI/CASH/CEK YANG DIBAYARKAN MELALUI TENAGA PEMASAR / KARYAWAN

SPAJ/UW-BAS/PA/US/02/2019/ver.01 Halaman 3 / 6
 Nomor SPAJ : 9200067685

PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani SPAJ ini)

Saya/kami menyatakan bahwa:

1. Saya telah membaca, mengerti dan menjawab seluruh pertanyaan pada SPAJ ini beserta lampirannya dengan lengkap dan benar serta seluruh keterangan, pernyataan dan penjelasan telah saya
baca dan periksa kembali kebenarannya sebelum menandatangani SPAJ ini. Seluruh keterangan, pernyataan dan penjelasan dalam SPAJ menjadi dasar asuransi dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari polis yang dimintakan. Dalam hal terdapat atau ditemukannya ketidaksesuaian dan/atau ketidakbenaran atas keterangan, pernyataan dan penjelasan serta dokumen-dokumen terkait
lainnya atau terdapat hal-hal yang saya tidak beritahukan, maka saya akan tunduk pada ketentuan Polis dan saya akan menanggung segala risikonya.
2. Seluruh salinan dokumen yang diberikan sehubungan dengan penutupan asuransi ini dan semua salinan atas dokumen tersebut adalah sesuai asli dan masih berlaku.
3. Saya tidak akan memberikan keterangan, pernyataan dan penjelasan kepada tenaga pemasar atau orang lain yang mempunyai hubungan dengan
PT BNI Life Insurance yang bertujuan mengubah keterangan, pernyataan dan penjelasan dalam SPAJ ini.

4. Transaksi keuangan yang dilakukan di PT BNI Life Insurance tidak berasal dari/untuk tujuan tindak pidana pencucian uang (money laundering) sebagaimana dimaksud yang diatur dalam ketentuan
hukum yang berlaku di Indonesia dari waktu ke waktu tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang. Apabila ada indikasi pelanggaran atas undang-undang tersebut di
atas, maka PT BNI Life Insurance akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan kewajiban pelaporan atas transaksi
keuangan yang mencurigakan.
5. Pertanggungan Asuransi akan mulai berlaku penuh apabila hal-hal berikut ini dipenuhi:
a. Polis telah diterbitkan oleh PT BNI Life Insurance dan berlaku pada tanggal yang dinyatakan di dalam Polis
b. Premi pertama telah dibayar lunas dan diterima oleh PT BNI Life Insurance.
6. Saya membebaskan PT BNI Life Insurance dari segala tanggung jawab atas setiap kerugian dan/atau tuntutan apapun yang mungkin timbul dikemudian hari, baik dari saya maupun keluarga saya
atau pihak manapun apabila saya melakukan pembayaran premi dengan cara lain termasuk dan tidak terbatas kepada:
a. Pembayaran secara tunai/cash
b. Pembayaran yang diserahkan/dititipkan kepada pihak manapun termasuk petugas tenaga pemasar/karyawan PT BNI Life Insurance
c. Pembayaran yang ditujukan ke rekening bukan atas nama PT BNI Life Insurance
7. Saya menyetujui atas penggunaan data saya di dalam SPAJ ini terkait pelaporan terhadap pihak regulator atau berwenang termasuk peraturan perpajakan dari juridiksi manapun untuk melindungi
terhadap penipuan atau aktifitas ilegal lainnya untuk tujuan manajemen risiko.

PERSETUJUAN LAYANAN CALON NASABAH

No Persetujuan Calon Nasabah Setuju / Tidak

1 Dengan ini Saya/Kami (Pemegang Polis/Tertanggung/Penerima Manfaat/Pembayar Premi) setuju untuk dihubungi lagi melalui email, short message system, Tidak
dan/atau voicemail.
2 Saya/Kami setuju atas penggunaan data nasabah untuk mendapatkan layanan dan/atau penawaran produk baru oleh PT BNI Financial Group. Tidak
3 Saya/Kami setuju untuk dihubungi produk baru PT BNI Life Insurance. Tidak
4 Saya/Kami setuju untuk dikunjungi kembali oleh Sales Representatif PT BNI Life Insurance. Tidak
5 Saya/Kami bersedia dikirimkan polis secara elektronik (e-Policy). Tidak

SURAT KUASA (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani SPAJ ini)

Dengan ini, saya dan/atau Calon Tertanggung memberikan dan menerima kuasa yang tidak dapat ditarik kembali atau dibatalkan kepada seorang dokter, klinik laboratorium, rumah sakit, perusahaan
asuransi, instansi lain atau perorangan yang mempunyai catatan/keterangan tentang diri saya dan/atau Calon Tertanggung berhubungan dengan riwayat Kesehatan, penyakit atau perawatan saya dan/atau
Calon Tertanggung untuk diberikan kepada Penanggung . Surat kuasa ini tidak berakhir dengan sebab apapun, termasuk meninggalnya saya dan/atau Calon Tertanggung, maupun sebab-sebab yang
disebutkan dalam Pasal 1813,1814 dan pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan Surat Kuasa ini berlaku sama kuat dengan aslinya.

PEMBAYARAN PREMI WAJIB MELALUI PEMINDAHBUKUAN KE VIRTUAL ACCOUNT PT BNI LIFE INSURANCE
SESUAI YANG ADA PADA SURAT PENGAJUAN ASURANSI JIWA INI

Ditandatangani di Kota BATAM Tanggal 04-05-2020

tgl/bln/thn

Calon Pemegang Polis Paraf Calon Calon Tertanggung Orang Tua/Wali, bila Calon Calon pembayar premi
Pemegang Polis Tertanggung < 17 tahun (jika berbeda dengan CPP/CT)

( ________________________) ( ______________________) ( ______________________ ) ( ________________________)

Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas

Saya Bancassurance Specialist (BAS) menyatakan bahwa:

1. Semua keterangan, pernyataan dan penjelasan yang terdapat dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa ini adalah keterangan yang diberikan oleh Calon Pemegang Polis dan atau Calon Tertanggung
yang ditandatangani dihadapan saya, dan saya tidak menyembunyikan informasi apapun kepada Calon Pemegang Polis dan atau Calon Tertanggung serta PT BNI Life Insurance
2. Saya tidak memberikan keterangan yang bertentangan dengan ketentuan umum dan kerugian yang timbul apabila Surat Pengajuan Asuransi Jiwa ini merupakanpengganti Polis lain. Saya telah
melakukan verifikasi atas seluruh salinan dari dokumen yang diberikan oleh Calon Pemegang Polis kepada saya dan menyatakanbahwa salinan tersebut adalah sesuai dengan aslinya dan masih
berlaku.
3. Saya menyatakan bahwa berdasarkan hasil pengamatan saya, Calon Pemegang Polis atau pembayar premi sanggup untuk mempertahankan pembayaran premi sesuai dengan jenis produk yang
dipilihnya.
4. Apabila dikemudian hari timbul sengketa yang berkaitan dengan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa ini, maka saya bersedia untuk dimintai keterangan dan pertanggung jawaban atas kebenaran dari
keterangan, pernyataan dan penjelasan yang terdapat dalam Surat Pengajuan Asuransi Jiwa ini.

Ditandatangani di Kota BATAM Tanggal 04-05-2020

Kota tgl/bln/thn

Tenaga Pemasar Disclaimer Clause :

Tanda tangan & nama lengkap 1. Produk asuransi ini diterbitkan oleh PT BNI Life Insurance, bukan merupakan produk PT Bank
Negara Indonesia (Persero) Tbk.
2. PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk tidak menjamin, tidak bertanggung jawab serta tidak
(_______________) menanggung risiko yang timbul atas Polis asuransi yang diterbitkan oleh PT BNI Life Insurance
3. Segala tanggung jawab hukum sehubungan dengan penerbitan dan atau penyelenggaraan asuransi
ini sepenuhnya merupakan tanggung jawab PT BNI Life Insurance.

SPAJ/UW-BAS/PA/US/02/2019/ver.01 Halaman 4 / 6
 Nomor SPAJ : 9200067685

SURAT KUASA PENDEBETAN ATAU OTORISASI KREDIT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama pemilik rekening/kartu kredit*

Nomor rekening/kartu kredit

Nama Bank/Bank penerbit kartu kredit*

Tanggal kadaluarsa kartu kredit tgl/bln/thn

Jenis kartu kredit

Hubungan pemilik rekening dengan Calon Pemegang Polis

Dengan ini memberi kuasa kepada PT BNI Life Insurance untuk mendebet rekening atau otorisasi kartu kredit saya sehubungan dengan pembayaran premi termasuk premi tambahan (jika ada) yang
berlaku terhadap Polis di bawah ini:

No. SPAJ

Nama Produk

Pemegang Polis JEFRI SIMANJUNTAK

Total Premi Rp250,000 SEKALIGUS

(Terbilang)

Dalam hal bila/jika terjadi gagal debet atas rekening atau kartu kredit saya, maka segala akibat yang timbul berkenaan dengan debet tersebut menjadi tanggung jawab saya. Surat Kuasa ini berlaku
terhitung sejak ditandatangani oleh Pemberi Kuasa dan akan berakhir dengan sendirinya apabila terjadi pencabutan atas kuasa ini, yang diberitahukan secara tertulis kepada PT BNI Life insurance.
Demikian Surat Kuasa ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanggal 04-05-2020 tgl/bln/thn

Tanda Tangan Pemberi Kuasa

Materai 6000

JEFRI SIMANJUNTAK Nama Jelas

BUKTI PENGAJUAN ASURANSI JIWA

(Bukan Merupakan Kuitansi Pembayaran)

Nomor SPAK : 9200067685

Nama Calon Pemegang Polis JEFRI SIMANJUNTAK Periode Pembayaran Premi :

Nama Calon Tertanggung JEFRI SIMANJUNTAK SEKALIGUS

Asuransi Dasar BLIFE PERISAI PRIMA

Asuransi Tambahan 1.
2.
3.

Jumlah setoran pertama 250,000

Pembayaran premi pertama ditujukan ke Rekening 9889009200067685

Pemindahbukuan/Transfer dilakukan pada tanggal 04-05-2020 tgl/bln/thn

Ditandatangani di BATAM Tanggal 04-05-2020

tgl/bln/thn

(Wajib diisi) Mengetahui

Nama BAS MARIA NOVALINA SIMAMORA

Kode BAS WBAS-01501

(Tanda tangan & nama jelas)
BAS (Tanda tangan & nama jelas)
No HP BAS Calon Pemegang Polis

*Ini adalah tanda terima pengajuan Asuransi, bukan merupakan kuitansi pembayaran. Calon Pemegang Polis dapat menghubungi
PT BNI Life Insurance di Customer Care telp 1-500-045, e-mail care@bni-life.co.id, SMS center 0811-17626 untuk mengetahui proses SPAJ

SPAJ/UW-BAS/PA/US/02/2019/ver.01 Halaman 5 / 6
 Nomor SPAJ : 9200067685

FORMULIR WARGA NEGARA ASING

Calon Pemegang Polis/Tertanggung wajib mengisi form Formulir Warga Negara Asing ini secara lengkap

1. Apakah Anda memiliki alamat korespondensi di Amerika Serikat ? TIDAK

Jika "Ya", mohon mengisi kolom dibawah apabila dijawab "Tidak" dapat langsung ke nomor 13

2. Alamat -

No - PO BOX -

3. Kota -

4. Negara

5. Negara tempat lahir

6. Negara tempat tinggal terkini

7. Negara alamat surat menyurat

PO BOX -

8. No. Telepon di negara lain

Rumah -

Kantor -

HP -

9. Email -

10. Jenis Identitas diri

11. No. Identitas -

12. Berlaku sampai dengan tgl/bln/thn

No Pertanyaan Jawaban Catatan

13 Apakah anda memiliki effective power of attorney atau menjadi signatory authority untuk TIDAK Tidak
pihak dengan alamat Amerika Serikat? atau di negara asing lainnya?
14 Apakah anda melakukan transaksi atas rekening yang dikelola di Amerika Serikat atau di TIDAK
negara asing lainnya?
15 Apakah anda memiliki in-care-of atau hold mail adress yang merupakan the sole address? TIDAK
Jika terdapat jawaban "Ya" pada pertanyaan No. 13, 14, 15, mohon mengisi pertanyaan di
bawah (16, 17, 18)
16 Apakah anda memiliki ijin tinggal di Amerika Serikat (US green card) atau di negara asing TIDAK
lainnya?
17 Apakah anda merupakan penduduk tetap berstatus asing di Amerika Serikat atau di negara TIDAK
asing lainnya?
18 Apakah anda membayar pajak ke Amerika Serikat atau di negara asing lainnya? TIDAK
19 Jika terdapat jawaban "Ya" pada salah satu dari ketiga pertanyaan (16,17,18) di atas, - Tidak
mohon memberikan informasi No. U.S. TIN atau No U.S. Social Security Anda
atau nomor wajib pajak negara asing lainnya - Tidak

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG POLIS

Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pengajuan Asuransi Jiwa atau formulir lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu.Bersama ini saya/kami memberi
kuasa kepada PT BNI Life Insurance untuk mengungkapkan informasi pribadi saya/kami/perusahaan (Instansi) dalam hal menanggapi perintah pengadilan atau proses hukum atau permintaan dari pihak
regulator atau berwenang dari jurisdiksi manapun atau untuk melindungi terhadap penipuan atau aktifitas ilegal lainnya atau untuk tujuan manajemen risiko atau memungkinkan PT BNI Life Insurance
melakukan upaya hukum yang tersedia atau membatasi kerusakan yang mungkin terjadi terhadap PT BNI Life Insurance dan/atau mematuhi hukum dan proses hukum termasuk tetapi tidak terbatas pada
peraturan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA). Saya/kami juga bersedia untuk memberikan informasi/dokumen yang diperlukan guna memenuhi informasi terkait Formulir Warga Negara Asing
baik kepada otoritas pajak Amerika Serikat atau otoritas pajak negara asing lainnya melalui Otoritas Jasa Keuangan dan otoritas pajak di Indonesia dan dengan segera mengkinikan PT BNI Life Insurance
jika ada perubahan atau informasi tersebut.
Ditandatangani di Kota BATAM Tanggal 04-05-2020
Kota tgl/bln/thn

Calon Pemegang Polis/Tertanggung

( )
________________________
Tanda tangan & nama jelas

SPAJ/UW-BAS/PA/US/02/2019/ver.01 Halaman 6 / 6
 Nomor SPAJ : 9200067685

PERNYATAAN BERKAITAN PEMBELIAN PRODUK ASURANSI

Nama Produk BLIFE PERISAI PRIMA

Jenis Produk PERSONAL ACCIDENT

Nama Asuradur PT BNI Life Insurance

(Perusahaan Asuransi)

Nomor SPAJ / Nomor Polis 9200067685

(Surat Permintaan Asuransi Jiwa)

Dengan ini saya, JEFRI SIMANJUNTAK

Nama

No. Identitas 1209293103900001

(KTP/SIM/Passport)

Alamat ASRAMA POLISI MILITER NO 12 KEL.BENGKONG LAUT/ KEC.BENGKONG KOTA BATAM

1. Menyatakan bahwa :

Saya Menyetujui pemberian Informasi, Data, dan Dokumen tentang saya termasuk:
a. Data Calon Pemegang Polis/ Tertanggung dan Ahli Waris;
b. Nomor dan Nama Pemilik Rekening Bank berkaitan dengan pembayaran premi; sama dengan yang telah saya sampaikan pada Surat Permintaan Asuransi Jiwa (SPAJ) dan Surat Kuasa
Pendebetan atau otorisasi Kredit (jika ada), oleh BNI kepada Perusahaan Asuransi yang telah bekerjasama dengan BNI sehubungan dengan penawaran produk asuransi yang dikeluarkan oleh
perusahaan asuransi di atas dan karenanya saya mengerti dan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap risiko yang mungkin timbul serta membebaskan BNI atas segala tuntutan dan resiko
sehubungan dengan pemberian informasi, data, dan dokumen tersebut.

2. Saya sudah memperoleh penjelasan secara langsung dan memahami mengenai produk tersebut di atas, beserta biaya-biaya yang dikenakan secara lengkap dari Petugas Pemasar yang
disebut dengan Bancassurance Specialist(BAS) PT BNI Life Insurance bernama:

Specialist (BAS) PT BNI Life Insurance MARIA NOVALINA dan NPP : WBAS-01501
bernama : SIMAMORA

3. yang bertugas di kantor cabang BNI. Khusus untuk pembelian produk unit link, polis dikenakan biaya awal sebagai berikut :

a. BLife Plan MultiPro (BLPM) b. BLife Maksima

Biaya Awal : Biaya Awal = 5% x Gross Premi

Tahun I = 90% x Premi Dasar
Tahun II = 50% x Premi Dasar
Tahun III = 30% x Premi Dasar
Tahun IV = 20% x Premi Dasar
Tahun V = 15% x Premi Dasar

c. BLife M Protection Plus(BMPR) Biaya awal

Premi Sekaligus = 0% x Premi Sekaligus

Premi Topup = 5% x Topup Per Transaksi

4. Saya mengerti dan memahami bahwa Produk Asuransi ini bukan merupakan produk BNI dan tidak termasuk dalam program penjaminan Pemerintah Republik Indonesia. BNI tidak bertanggung jawab
atas Polis Asuransi yang diterbitkan oleh Asuradur (Perusahaan Asuransi) tersebut di atas.
5. Saya mengerti bahwa segala tuntuan yang berhubungan dengan manfaat asuransi, penarikan nilai tunai, pinjaman polis, dari produk asuransi ini menjadi tanggung jawab pihak Asuradur (Perusahaan Asuransi)
tersebut di atas dan membebaskan BNI dari segala tuntutan tersebut.
Saya menyatakan sebenarnya dan bahwa saya dalam kondisi sehat, tidak menderita ganguan kesehatan serius dan atau tidak dalam perawatan kesehatan.

Tanda Tangan Bancassurance Specialist Tanda Tangan Nasabah

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Nomor SPAJ : 9200067685

Tanggal SPAJ : 04-05-2020 Wilayah : PADANG

DAFTAR CHECKLIST KELENGKAPAN SPAJ BANCASSURANCE BNI LIFE

INFORMASI NASABAH / PRODUK DIISI OLEH PIHAK BNI LIFE
Nama Calon Pemegang Polis Nama Calon Tertanggung Kode BAS
JEFRI SIMANJUNTAK JEFRI SIMANJUNTAK WBAS-01501

Nama Produk : Nama BAS

BLIFE PERISAI PRIMA MARIA NOVALINA SIMAMORA

DOKUMEN WAJIB UNTUK PENGAJUAN PERORANGAN

Jika dokumen ada tandai dengan я
SPAJ yang diisi lengkap

Foto Copy Identitas diri / Akte Lahir

1.Pemegang Polis, 2.Tertanggung, 3.Pemilik Rekening (jika berbeda dengan calon pemegang polis)
Contoh; KTP / SIM / Passport / KIMS / KITAS, "Ukuran kertas A4"
*Untuk tertanggung sebelum 17 tahun serta 0-3 bulan / belum mempunyai akte lahir dapat menggunakan Surat Keterangan Lahir (SKL) dari rumah sakit

Bukti Setor Premi Pertama yang telah divalidasi Bank atau Bukti Transfer (tidak diperbolehkan setor tunai)

Ilustrasi Produk yang telah ditanda tangani oleh calon pemegang polis dan BAS

Form Referral

Form Pertanyaan Berkaitan Pembelian Produk Asuransi

Form Kuisioner Profil Risiko Nasabah (khusus Unit Link)

Jika Dokumen tidak lengkap, mohon untuk dikonsultasikan ke OS**

**Dokumen dikembalikan ke BAS maksimal 3 hari kerja

DOKUMEN TAMBAHAN (JIKA DIPERLUKAN)

Hasil pemeriksaan MCU (berlaku maksimal 6 bulan)

SKKA / Buku Tumbuh Kembang Anak

Rekening Koran / SPT21 / Neraca Laba Rugi (jika Pemegang Polis adalah Perusahaan)

Form / Surat Pernyataan / Kuisioner Pendukung lainnya

PRE - SCREENING UNTUK OS (OPERATIONAL SUPPORT)

Tandai dengan я
Cek Kelengkapan semua dokumen (telah terisi lengkap dan jelas)
Identitas calon tertanggung dan pemegang polis
Masa berlaku Identitas

Ilustrasi yang telah ditanda tangani oleh calon pemegang polis / tertanggung dan BAS

Dokumen telah diisi dengan lengkap dan jelas disertai tanda tangan sesuai dengan identitas dan ilustrasi

Isi SPAJ sama dengan dokumen yang lain

contoh : Cara Pembayaran Premi, nomor rekening, komposisi premi, jenis dana investasi, ilustrasi, dan Data Penerima Manfaat

Form Kuisioner Tambahan pekerjaan dan hobby yang mengandung resiko seperti ; Angkatan Bersenjata, balap mobil, dll

Form Kuisioner Kesehatan jika dijawab "Ya", seperti; form diabetes, sesak nafas, dll

Surat Pernyataan nasabah terkait Program Kontes

contoh : Kontes Gold and Gimmick, Kones Referral Success Reward, Kontes Trip

CATATAN UNTUK SALES SUPPORT CATATAN UNTUK SALES UW

DIPROSES
Pre-Screening Register Data Entry UW QA
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal NAB Tanggal

TTD Nama TTD Nama TTD Nama TTD Nama Tanggal Akseptasi TTD Nama

OS NBA / HO NBA / HO UW / HO QA / HO